4.Пункция коленного сустава: показания, точки и техника пункции. Пневмоартрография. Препателлярные бурситы, варианты лечения.

Показания:

• излияние крови в суставную полость колена в результате травмы;

• присутствие гнойного очага, спровоцированного воспалением;

• наличие воспалительных заболеваний, при которых требуется выполнять ввод антибактериального препарата в полость сустава (бурсит);

• необходимость ввода обезболивающих медикаментозных средств (во время вправления вывиха);

• лечение деформирующейся формы артроза с помощью медикаментов;

• фиброзные сращения, характеризующиеся необходимостью вводить кислород, чтобы восстановить подвижность.

• необходимость выявления жидкости в полостях суставов;

• подтверждение диагноза о травме мениска;

• выявление причины развития воспалительного процесса и отёчности;

• необходимость обнаружения в суставе «рисовых тел».

Точки:

Пунктировать коленный сустав можно в 4 точках: в области верхнемедиального, нижнемедиального, верхнелатерального и нижнелатерального углов надколенника.

Техника

• Наиболее часто используется верхнелатеральный доступ (рис. 3.63): точка вкола располагается при этом на 1,5-2,0 см кнаружи и книзу от основания надколенника (здесь проецируется верхнелатеральный заворот коленного сустава, в котором отсутствует хрящевая ткань, а капсула сустава не прикрыта мышцами, т.е. прокол производится только через кожу, подкожную жировую клетчатку и капсулу сустава).

• Иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи и ведут за надколенник в горизонтальной плоскости. Обычно глубина вкола иглы - не более 1,5-2,5 см. Это наиболее простой, безопасный и эффективный способ пункции коленного сустава.

• При невозможности пунктировать сустав в верхнелатеральной точке пункцию можно осуществлять в нижнелатеральной (на 1,5-2,0 см кнаружи и книзу от верхушки надколенника), иглу при этом ведут за надколенник (глубина вкола иглы 1,5-2,5 см).

• При пункции в нижнемедиальной (на 1,5- 2,0 см кнаружи и книзу от верхушки надколенника) и верхнемедиальной точках (на 1,5-2,0 см кнаружи и кверху от основания надколенника) иглу ведут за надколенник к его центру (глубина вкола иглы 1,5-2,5 см).

Пневмоартрография

Пневмоартрография - контрастирование полости сустава низкоатомными контрастными препаратами (воздух, кислород). Метод применяют для визуализации менисков коленных суставов при подозрении на их травматическое повреждение. Метод вытесняется МРТ.

Препателлярные бурситы, варианты лечения

Препателлярный (преднадколенниковый) бурсит – воспаление слизистой сумки, расположенной собственно перед надколенником.

Лечебная тактика должна учитывать 3 основных принципа:

1. Проводиться с учетом фазы воспаления.

2. Приоритет должен отдаваться хирургическому вмешательству на очаге воспаления (чаще пункция с аспирацией гноя и активное дренирование).

3. Должна быть комплексной и учитывать все звенья патогенеза.

Основным методом лечения на стадии синовита является его пункция с аспирацией гноя, промывание полости сустава антисептиками и введение антибиотиков.

При развитии гнойного процесса, формировании абсцесса или флегмоны назначается хирургическое лечение (бурсэктомию) — гнойник вскрывается под местной или общей анестезией. При отсутствии эффекта прибегают к иссечению поражённой бурсы.

5.Лечение переломов длинных трубчатых костей методами закрытой репозиции и скелетного вытяжения. Техника и этапы скелетного вытяжения, необходимое оборудование и инструменты. Места проведения спиц при переломах бедра, голени, плеча.

Отличительной особенностью закрытой репозиции является сохранение целостности кожных покровов (то есть эта процедура не подразумевает хирургического доступа к месту перелома, а выполняется внешними средствами). Открытая репозиция применяется в случаях, когда нет возможности достигнуть удовлетворительного стояния отломков при использовании других методов лечения. Заключается в широком обнажении места перелома с последующим сопоставлением отломков и, как правило, завершается фиксацией их различного типа металлоконструкциями.

Репозиция проводится по следующим причинам:

• Чтобы кость зажила правильно и быстро;

• Для уменьшения боли и предотвращения дальнейшей деформации;

• Чтобы нормально восстановить кости и конечности.

Возможные осложнения закрытой репозиции костей:

• Повреждение нервов;

• Частицы ткани из костного мозга или сгустки крови из вены могут попасть в легкие;

• Необходимость операции, если кость не заживает;

• Реакция на анестезию.

Одномоментное сопоставление отломков производят при свежих переломах костей верхней и нижней конечностей, исключая переломы бедра, постепенную репозицию — при переломах бедренной кости и застарелых переломах.

При осуществлении ручной репозиции ассистент надежно фиксирует согнутую в суставе конечность, чем обеспечивает противовытяжение. Хирург двумя руками захватывает периферический отдел конечности, придает ему нужное положение и путем вытяжения, ротации и пальцевого давления производит сопоставление отломков. После сопоставления отломков при продолжающемся вытяжении накладывают циркулярную гипсовую повязку или гипсовую лонгету.

Более успешно репозиция отломков может быть достигнута на ортопедическом столе или с помощью специальных аппаратов. Конечность закрепляют и придают ей необходимое положение, после чего производят вытяжение и рентгенологический контроль. По окончании репозиции при продолжающемся вытяжении накладывают гипсовую повязку.