Пункция брюшной полости
Пункция при асците
Пункцию брюшной полости при асците производят, если в сидячем положении больного уровень свободно перемещающейся жидкости достигает пупка или находится выше. Пункцию выполняют с помощью троакара в положении больного сидя. Обязательны соблюдение строгой асептики и местная анестезия места прокола. Точку для пункции выбирают по средней линии, посередине расстояния между пупком и лобком или посередине линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости (точка Монро).НИЖЕ ПУПКА. Кнутри от этой точки прокол брюшной стенки производить не следует во избежание повреждения нижних надчревных сосудов. Пункцию следует делать натощак после опорожнения мочевого пузыря. Для облегчения пункции кожу после анестезии надрезают скальпелем, вводят троакар, извлекают стержень и выпускают жидкость, постепенно, с перерывами в 1—2 минуты, чтобы не вызвать резкого изменения гемо-динамики. Для того чтобы предотвратить истечение жидкости, после извлечения троакара кожу перед пункцией несколько сдвигают. После пункции можно наложить шов на кожу.
Если истечение жидкости прекращается, что происходит вследствие прикрытия отверстия троакара сальником или петлей кишки, то через троакар вводят резиновый катетер или пуговичный зонд. Закончив выпускание жидкости, троакар извлекают, рану зашивают одним швом и накладывают клеевую повязку.
а) Показания для пункции при асците:
Для диагностической оценки асцитической жидкости
Снижение внутрибрюшного давления (парацентез)
Введение лекарственных средств (например, химиотерапевтических препаратов при канцероматозе брюшины)
б) Точка парацентеза. Доступ осуществляется на границе средней и латеральной трети расстояния между левой передней верхней подвздошной остью и пупком, желательно под ультразвуковым контролем, особенно после предыдущей операции.
в) Техника пункции брюшной полости при асците. В стерильных условиях и под местным обезболиванием выполняется пробная пункция канюлей № 1; при получении чистой асцитической жидкости введите дренажную канюлю с большим просветом или проведите катетер. Дренаж через инфузионную систему происходит пассивно, вследствие высокого внутрибрюшного давления; аспирация не требуется.
Предупреждение: опасайтесь обморока в результате внезапного снижения внутрибрюшного давления; асцит должен выпускаться медленно, не более 1,5 л за 24 часа.
Направьте аспирированную жидкость на бактериологический, цитологический и биохимический анализы для определения ее плотности, уровня глюкозы, белка и холестерина, L-лактатдегидрогеназы, числа лейкоцитов, эритроцитов, уровня гемоглобина и, возможно, продуктов деградации фибрина, если планируется установка перитонеовенозного шунта.
г) Осложнения. Кровотечение, повреждение кишечника, перитонит.
Лапароскопия
Лапароскопия - эндоскопическое обследование органов брюшной полости и малого таза.
Применяется в тех случаях, когда с помощью современных клинико-лабораторных, рентгенологических и других методов не удается установить причину и характер заболевания органов брюшной полости.
Высокая информативность, относительная техническая простота и малая травматичность лапароскопии обусловили ее широкое распространение в клинической практике, особенно у детей и лиц пожилого и старческого возраста.
Широко применяются не только диагностическая лапароскопия , но и лечебные лапароскопические методики: дренирование брюшной полости, холецисто-, гастро-, еюно- и колоностомия, рассечение спаек, некоторые гинекологические операции и др.
Показаниями для диагностической лапароскопии являются:
заболевания печени и желчных путей;
опухоли брюшной полости;
подозрение на острое хирургическое заболевание или повреждения органов брюшной полости, особенно при отсутствии сознания у пострадавшего;
асцит неясного генеза.
Показания для лечебной лапароскопии могут возникнуть:
при механической желтухе;
остром холецистите и панкреатите;
состояниях, при которых показано наложение свищей на различные отделы желудочно-кишечного тракта: (непроходимость пищевода);
челюстно-лицевая травма;
тяжелое поражение головного мозга;
опухолевая непроходимость привратника;
ожоги пищевода и желудка.
Противопоказаниями к лапароскопии являются:
нарушения свертываемости крови;
декомпенсированная легочная и сердечная недостаточность;
коматозное состояние;
нагноительные процессы на передней брюшной стенке;
обширный спаечный процесс брюшной полости;
наружные и внутренние грыжи;
метеоризм;
выраженное ожирение.
Для лапароскопии используют специальный инструментарий:
иглу для наложения пневмоперитонеума;
троакар с гильзой для прокола брюшной стенки;
лапароскоп;
пункционные иглы;
биопсийные щипцы;
электроды;
электроножи и другие инструменты, которые можно проводить либо через манипуляционный канал лапароскопа, либо через прокол брюшной стенки.
Лапароскопы основаны на применении жесткой оптики, оптические трубки их имеют различные направления обзора — прямое, боковое, под различными углами. Разрабатываются фибролапароскопы с управляемым дистальным концом.
Диагностическая лапароскопия у взрослых может быть проведена под местной анестезией; все лапароскопические операции, а также все лапароскопические манипуляции у детей осуществляют, как правило, под общей анестезией. С целью профилактики возможных кровотечений, особенно при поражении печени, за 2—3 дня до обследования назначают викасол, хлорид кальция. Желудочно-кишечный тракт и переднюю брюшную стенку готовят как для полостной операции.
Первым этапом лапароскопии является наложение пневмоперитонеума. Брюшную полость пунктируют специальной иглой (типа иглы Лериша) в нижней левой точке Калька (Точки калька — 4 классические точки для введения троакара и лапароскопа в брюшную полость, расположенные на 3 см выше и ниже пупка, и на 0,5 см слева и справа от средней линии живота)
В брюшную полость вводят 3000—4000 см3 воздуха, закиси азота или окиси углерода. В зависимости от задачи исследования для введения лапароскопа выбирают одну из точек согласно схеме Калька, чаще всего выше и левее пупка. Скальпелем делают разрез кожи длиной 1 см, рассекают подкожную клетчатку и апоневроз прямой мышцы живота. Затем троакаром с гильзой прокалывают переднюю брюшную стенку, извлекают троакар, а через его гильзу вводят лапароскоп.
Осмотр брюшной полости проводят последовательно справа налево, осматривая правый латеральный канал, печень, подпеченочное и надпеченочное пространство, поддиафрагмальное пространство, левый латеральный канал, малый таз.
При необходимости можно изменить положение больного для более детального осмотра. По цвету, характеру поверхности, форме органа, наложениям, виду выпота можно установить характер поражения: цирроз печени, метастатический, острый воспалительный процесс (рис. 15а,б), некротический процесс и т.д. Для подтверждения диагноза проводят биопсию (чаще пункционную).
Широкое применение находят различные лечебные процедуры, выполняемые при лапароскопии: дренирование брюшной полости, микрохолецистостомия) и др. После окончания лапароскопии и извлечения лапароскопа из брюшной полости удаляют газ, кожную рану зашивают 1—2 швами.
Осложнения встречаются редко. Наиболее опасны инструментальная перфорация органов желудочно-кишечного тракта, повреждение сосудов брюшной стенки с возникновением внутрибрюшною кровотечения, ущемление грыж передней брюшной стенки. Как правило, при развитии таких осложнений показана экстренная операция.