Кава-кавальные и порто-кавальные анастомозы на брюшной стенке.

Кава-кавальные анастомозы обеспечивают окольное кровообращение при нарушении проходимости верхней или нижней полой вены. Существуют три главных анастомоза:

• на передней стенке брюшной полости между верхними и нижними надчревными венами, между поверхностной надчревной веной и грудонадчревными венами. Из верхних надчревных вен кровь поступает сначала во внутренние грудные вены, затем в плечеголовную и верхнюю полые вены. Нижние надчревные вены являются притоками наружной подвздошной вены, из которой кровь попадает в общую подвздошную и далее в нижнюю полую вены. При повышении давления в нижней полой вене сеть вен передней брюшной стенки расширяется и образует коллатеральные пути, отводящие кровь от нижних конечностей в верхнюю полую вену;

• у задней стенки брюшной полости анастомозируют начало поясничных вен (притоки нижней полой вены) и восходящие поясничные вены (притоки непарной и полунепарной вен (из системы верхней полой вены)). Кроме того, из позвоночного веночного сплетения кровь оттекает в поясничные вены (система нижней полой вены), задние межреберные вены (притоки парной и полунепарной вен) и позвоночные вены (притоки подключичной вены).

Портокавальные анастомозы при портальной гипертензии обеспечивают сброс крови из притоков воротной вены печени в венозные сосуды бассейна нижней и верхней полой вены. Имеются четыре главных анастомоза:

• кровь из воротной вены печени ретроградно по пищеводным ветвям левой желудочной вены попадает в пищеводные вены, которые являются притоками непарной вены. При затруднении кровотока в воротной вене печени вены подслизистого слоя желудка и нижнего отдела пищевода расширяются настолько, что образуются венозные узлы, которые нередко служат источником сильного кровотечения (возможно, с летальным исходом);

• в стенке заднепроходного канала верхняя прямокишечная вена (приток нижней брыжеечной вены из системы воротной вены печени) анастомозирует с истоками средних и нижних прямокишечных вен, которые являются притоками внутренней подвздошной и внутренней половой вен соответственно (из системы нижней полой вены). Одно из клинических проявлений портальной гипертензии - это геморроидальное кровотечение;

• в области пупка за счет околопупочных вен (лежат вокруг круглой связки печени) формируется анастомоз между воротной веной печени и притоками полых вен, которые идут в составе влагалища прямой мышцы живота (верхние и нижние надчревные вены), а также расположены под кожей (см. кава- кавальный анастомоз в области передней стенки брюшной полости). Варикозное расширение подкожных вен («голова медузы») - характерный симптом при затруднении портального кровообращения;

• в области задней стенки живота притоки почечных, нижних диафрагмальных и поясничных вен (из системы нижней полой вены) соединяются с истоками селезеночной, правой, левой ободочных и панкреатических вен (из системы воротной вены печени).

2. Слабые места брюшной стенки: определение клиническое значение, локализация. Топографическая анатомия пахового канала: стенки, отверстия, семенной канатик. Паховый треугольник и паховый промежуток. За счёт каких образований укрепляется стенка пахового канала.

СЛАБЫЕ МЕСТА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

«Слабое место» — это такой участок стенки живота, где отсутствует или ослаблена мышечная часть стенки:

- паховые ямки

- белая линия

- пупок

- Спигелиева и дугласова линии

- Паховый промежуток

V. Паховый промежуток

Располагается в паховом треугольнике в нижнемедиальной части паховой области.

Паховая область

Границы: верхняя — межостистая линия

нижняя и латеральная — проекция паховой связки

медиальная — проекция латерального края прямой мышцы живота

Паховый треугольник

Границы: верхняя — горизонтальная линия, проведенная от границы между наружной и средней третью паховой связки до пересечения с латеральным краем прямой мышцы живота

нижнелатеральная —паховая связка

медиальная — латеральный край прямой мышцы живота

Паховый промежуток — это пространство между париетальной брюшиной и поперечной фасцией, заполненное клетчаткой. Его называют также позадипаховым пространством [spatium retroinguinale].

Границы: верхняя — нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц

нижняя — паховая связка

медиальная — наружный край прямой мышцы живота

Расстояние между верхней и нижней стенками пахового промежутка называется его высотой. Чем она больше, тем больше площадь «слабого участка» и больше вероятность возникновения паховой грыжи, потому что паховый промежуток соответствует задней стенке пахового канала, в которой расположено глубокое паховое кольцо.

Паховый канал

Стенки: верхняя — нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота

нижняя — паховая связка и подвздошно-лобковый тракт

передняя — апоневроз наружной косой мышцы живота

задняя — поперечная фасция

В медиальной части задняя стенка укреплена паховым серпом [falx inguinalis] (связка Генле [Henle]), это соединившиеся апоневрозы внутренней косой и поперечной мышц живота. У латерального края прямой мышцы живота серп дугообразно загибается книзу и прикрепляется у лобкового бугорка, соединяясь с подвздошно-лобковым трактом.

На участке между медиальной и латеральной паховыми ямками поперечная фасция (задняя стенка канала) укреплена межъямочной связкой [lig. interfoveolare [Hesselbach]].

Треугольник Гессельбаха [Hesselbach] – часть задней стенки пахового канала кнутри от a. et v. epigastriсае inferiores.

Границы: нижняя — паховая связка (подвздошно-лобковый тракт);

латеральная — нижние надчревные сосуды;

медиальная — наружный край прямой мышцы живота.

Через этот треугольник выходят прямые паховые грыжи.

Поверхностное паховое кольцо [anulus inguinalis superficialis]

 Образовано медиальной и латеральной ножками апоневроза наружной косой мышцы живота (медиальная прикрепляется около симфиза, латеральная к лобковому бугорку)

 Наружный отдел кольца подкрепляется дугообразно идущими межножковыми волокнами [fibrae intercrurales].

При наружном исследовании через кожу в норме поверхностное кольцо пропускает конец мизинца (у женщин размеры поверхностного кольца вдвое меньше).

Глубокое паховое кольцо [anulus inguinalis profundus]

 Это воронкообразное углубление в поперечной фасции

 Соответствует латеральной паховой ямке

 С медиальной стороны к нему прилежит начальный отдел нижней надчревной артерии [a. epigastrica inferior]

У глубокого пахового кольца сходятся элементы семенного канатика:

• входящие в паховый канал — яичковые (яичниковые) сосуды [vasa testicularia (ovarica)]

• выходящие — выносящий проток [ductus deferens], яичковая (яичниковая) вена [v. testicularis (ovarica)]

Содержимое пахового канала:

• подвздошно-паховый нерв [n. ilioinguinalis]

• половая ветвь бедренно-полового нерва [ramus genitalis n. genitofemoralis]

• у мужчин — семенной канатик [funiculus spermaticus]

• у женщин — круглая связка матки [lig. teres uteri]

Паховые грыжи

Косые

• грыжевой мешок входит в паховый канал через глубокое паховое кольцо (латеральная паховая ямка) – выходит через поверхностное паховое кольцо

• располагается внутри семенного канатика

• может спускаться у мужчин в мошонку, у женщин — в клетчатку больших половых губ

• растягивает глубокое паховое кольцо задней стенки канала и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку пахового канала), особенно в области поверхностного пахового кольца

Прямые

• грыжевой мешок выпячивается в области медиальной паховой ямки – выходит через поверхностное кольцо

• располагается вне семенного канатика

• не спускается в мошонку

• растягивает заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию)