Лоскутная ампутация.
Отличается тем, что при рассечении мягких тканей формируют один или два лоскута.
При однолоскутной ампутации лоскут должен иметь длину, равную диаметру конечности;
При двухлоскутной длина двух лоскутов должна быть равной диаметру конечности.
При расчете длины лоскута необходимо делать поправку на сократимость кожи за счет ее эластичности.
Преимущество: Важным моментом является то, чтобы послеоперационный рубец не располагался на рабочей поверхности.
Недостатки: неэкономичность, т.к. для формирования лоскута требуется значительный запас здоровых мягких тканей; уязвимость лоскута к действию таких факторов, как инфекция, ухудшение трофики.
2. В зависимости от способа укрытия костной культи. Этапы ампутации и особенности каждого этапа.
Лоскутные ампутации в зависимости от того, какие ткани включаются в состав лоскута, закрывающего опил кости, подразделяются на:
Фасциопластические – лоскут включает кожу, подкожную клетчатку и фасцию;
Миопластические – лоскут дополнительно включает мышцы;
Тендопластические – опил кости укрывается сухожилием;
Костнопластические – опил кости укрывается костной пластинкой.
Этапы ампутации
Рассмотрим общие правила рассечения кожи, мышц, костей, обработки сосудов и нервов при ампутациях.
Рассечение кожи . Различают круговые, овальные, и лоскутные (однолоскутные и двулоскутные) разрезы. Предпочтигельнее делать одно или двулоскутные разрезы. Необходимо запомнить 2 правила: 1) суммарная длина лоскутов должна быть равной диаметру конечности с учетом сократимости кожи, составляющей 3-4 см для бедра, 2-3 см для плеча и 1-2 см для голени; 2) послеоперационный рубец желательно располагать на нерабочей стороне конечности: для бедра - сзади; для голени - сзади, для плеча - не имеет значения, для предплечья - сбоку.
При сосудистых заболеваниях, особенно при диабетической гангрене, нежелательно выкраивать длинные лоскуты, которые подвержены омертвению. Лучше пользоваться двулоскутными способами с короткими кожными лоскутами.
Рассечение мышц. Мышцы рассекают ампутационными ножами с длинным и широким лезвием. При круговых ампутациях мышцы рассекают плавным, но сильным движением по окружности конечности сразу до кости (по Пирогову) или послойно в 2 или 3 этапа. При этом надо помнить старое немецкое правило "Nicht druck, nur zug" - не давить на нож, а проводить протаскивать его, чтобы не разминать или раздавливать мышцы. В ряде случаев, например, при двулоскутных ампутациях, выкраивание кожномышечных лоскутов производят путем прокалывания ножом тканей вблизи ости у основания лоскута и затем выводят нож лезвием кнаружи по линии кожных разрезов (способ "transfixion" по Verduin).
Миодез - сшивание мышц-антагонистов после ампутаций. При плановых операциях миодез считается обязательным. Нередко мышцы дополнительно фиксируют к краям надкостницы. Миодез особенно важен для создания хорошо функционирующих биопротезов верхних конечностей, работающих о сигналам биотоков мышц. Иногда для укрепления мышечных сухожилий кости просверливают специальные отверстия.
Обработка сосудов и нервов. Кровеносные сосуды перевязывают, как правило, кетгутом. Шелковые лигатуры с течением времени выгнаиваются образованием свищей. Крупные сосуды непременно прошиваются во избежание соскальзывания лигатуры. Обработка нервов обязательна для всех пересеченных нервных стволов, включая кожные. Наилучшим считается отсечение нерва на 4-5 см выше уровня ампутации с помощью очень острой бритвы. Недопустимо раздавливание нерва, как и обработка его концов формалином или карболовой кислотой, как это практиковалось раньше. При веерной обработке нерва и спаянии его с рубцом возможно развитие болевого синдрома - каузалгии или фантомных болей.
Обработка надкостницы: Апериостальный способ по Бунге применяется у взрослых пациентов. Надкостницу рассекают по окружности кости, сдвигают ее дистально и перепиливают кость, не повреждая надкостницу. Субпериостальный способ применяют у детей. Надкостницу рассекают по окружности и отворачивают ее по типу манжетки проксимально. После перепиливания кости распил закрывают надкостницей, сшивая ее края или, как это рекомендует Волков, инвагинируя ее частично в костномозговой канал.
Культя. После операции образующаяся культя претерпевает процесс "созревания". Если не было миодеза, культя заметно худеет. При недостатке мягких тканей может образоваться порочная культя с выступающей костью и остеофитами, что наблюдается, как правило, при гильотинных способах ампутаций. В настоящее время уже на другой день после операции на культю надевают первичный гипсово-металлический протез. При необходимости производят вытяжение культи с помощью полос липкого пластыря