ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО МЕТОДА ЛУЧЕВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ
Цель - умение выбрать оптимальный метод лучевого обследования пациентов с патологией различных органов и систем.
Для подготовки к занятию изучите следующий материал.
Диагностика большинства заболеваний невозможна без лучевого исследования. Из большого количества существующих в наше время лучевых методов обследования врач-клиницист должен уметь выбрать оптимальный. Критерии выбора оптимального метода лучевого обследования пациента:
-максимальная информативность (определяется целью исследования) - самый важный критерий;
-минимальное биологическоевоздействие на организм пациента;
-максимальная доступность и минимальная стоимость исследования.
Так, диагностика воспалительных, интерстициальных, опухолевых заболеваний легких и пороков их развития начинается с рентгенографии. В случае выявления признаков пневмониии большинства форм туберкулеза рентгенографии оказывается достаточно для постановки диагноза. Но во многих других ситуациях возникает необходимость использовать КТ или МРТ.
Дифференциальная диагностика ателектаза (самая частая причина которого - обтурация бронха опухолью долевого или сегментарного бронха), цирроза и пороков развития легкого требует оценки состояния бронха. Для этого используют традиционную рентгентомографию, КТ или МРТ.
Для оценки степени распространения опухоли на грудную стенку, плевру и средостение и выявления метастазов в лимфоузлах корней легких и средостения применяются КТ или МРТ.
При дифференциальной диагностике патологии средостения после рентгенографии также применяют КТ или МРТ. Однако в некоторых случаях, например, для дифференциации абдоминомедиастинальной липомы и кисты перикарда, которые на рентгенограмме выявляются как круглая тень в кардиодиафрагмальном углу, может быть использована эхография.
Дифференциальная диагностика патологии плевральной полости также начинается с рентгенографии. В случаях наличия большого количества газа или жидкости возникает необходимость проведения КТ или МРТ, которые позволяют оценить состояние коллабированного легкого. Но для дифференциальной диагностики гидроторакса и спаек в плевральной полости эхография является достаточно информативной.
С целью оценить легочный кровоток назначается перфузионная сцинтиграфия или ангиопульмонография, вентиляционную функцию легких - ингаляционная сцинтиграфия. Часто оценка вентиляционной функции требуется тогда, когда морфологические признаки заболевания не выявляются рентгенологически.
Оценка размеров полостей и толщины стенок камер сердца, диагностика гидроперикарда и дополнительных патологических образований в камерах сердца проводится с помощью эхографии или МРТ. Оба метода имеют примерно одинаковую информативность в таких случаях.
Диагностика приобретенных и врожденных пороков сердца осуществляется с помощью эхографии с допплерографией или МРТ с искусственным контрастированием. В случаях врожденных пороков МРТ оказывается более информативной, а в качестве альтернативы может быть использовано рентгеноконтрастное исследование.
Оценка состояния малого круга кровообращения требует выполнения обзорной рентгенографии, КТ, МРТ.
Для оценки миокардиальной перфузии, диагностики инфаркта миокарда используются сцинтиграфия миокарда, МРТ. Эхокардиография, позволяющая выявлять зоны акинезии и дискенезии миокарда, может быть применена для косвенной диагностики инфаркта и кардиосклероза и четкого определения топики процесса.
Оценка функции сердца осуществляется с помощью комплексного УЗИ (обязательно включая допплерографию), МРТ с искусственным контрастированием или радионуклидной вентрикулографии.
Состояние крупных и средних сосудов оценивается путем применения рентгенангиографии, КТ- или МР-ангиографии, допплерографии.
Оценить состояние полости пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет рентгеноскопия в условиях искусственного контрастирования; тонкой кишки - рентгеноскопия в условиях искусственного контрастирования с пассажем контраста по тонкой кишке;- толстой кишки - ирригоскопия.
Оценка эластичности стенки органа, дифференциация органических и функциональных сужений осуществляется с помощью рентгеноскопии (ирригоскопии) в условиях двойного контрастирования (барием и газом). Для оценки эластичности луковицы 12-перстной кишки - рентгеноскопия в условиях медикаментозной гипотонии.
Степень распространения опухоли в стенке органа (пищевода, желудка, кишки) и на соседние структуры оценивается с помощью КТ или МРТ. Эхография также позволяет выявлять и оценивать распространенность опухолей желудка, но применяется с этой целью редко из-за меньшей информативности.
Оценка морфологии печени, селезенки, поджелудочной железы, желчного пузыря начинается с эхографии, при необходимости используют КТ или МРТ. Для диагностики кист и метастазов достаточно эхографии. При обнаружении опухоли - обязательно КТ или МРТ для детальной дифдиагностики.
Для оценки функции макрофагальной системы печени и селезенки используется гепатосцинтиграфия, оценки желчевыделительной функции печени и концентрационной и двигательной функции желчного пузыря - гепатобилисцинтиграфия.
Оценка желчевыводящий путей (ЖВП), диагностика желчнокаменной болезни (ЖКБ) проводится с помощью эхографии, холеграфии, чрезкожной чрезпеченочной холецистохолангиографии (ЧЧХГ), эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ), интраоперационной холангиографии. Метод выбора диагностики ЖКБ - магнитно-резонансная холецистохолангиопанкреатография.
Аналогично печени, оценку морфологии почек следует начинать с эхографии, при необходимости (в случае обнаружения опухоли) - использовать КТ или МРТ.
Оценку функции почек осуществляют динамическая сцинтиграфия, ренография.
Аналогично ЖВП оценка мочевыводящих путей (МВП) и диагностика мочекаменной болезни (МКБ) проводится с помощью эхографии, экскреторной урографии, ретроградной пиелографии, КТ. Методом выбора диагностики МКБ является магнитно-резонансная урография.
Оценка морфологии половых органов также начинается с эхографии, при необходимости используют КТ или МРТ.
Для оценки морфологии молочных желез также используется эхография, при необходимости - маммография, МРТ.
С целью оценки состояния молочных протоков используется дуктография, проходимости маточных труб - метросальпингография.
Оценка морфологии щитовидной железы проводится преимущественно с использованием эхографии, в редких случаях - КТ, МРТ. Количественная оценка функции железы требует радиоиммунного анализа концентрации в сыворотке крови тиреоидных гормонов. А вот качественная оценка функции (распределение в железефункционирующей паренхимы) возможна только с помощью тиреосцинтиграфии.
Для диагностики нарушений мозгового кровотока, травматических повреждений и объемных образований головного и спинного мозга применяют КТ или МРТ.
Диагностика травм и заболеваний костей, суставов и позвоночника начинается с рентгенографии, при необходимости применяют КТ или МРТ (для визуализации пораженных внутрисуставных хрящей, межпозвонковых дисков, мягких тканей).
Выявление нестабильности позвонков при поражении дисков проводится путем функциональной рентгенографии (со сгибанием и разгибанием).
Диагностика метастатических поражений костей осуществляется через сцинтиграфию, КТ, МРТ.
Выявление жидкости в полости сустава и оценка состояния мягкотканных структур суставов требуют применения сонографии или МРТ, КТ.