Экзамен / ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Определение степени тяжести приступа БА:

Формулировка клинического диагноза:

Диагноз включает: факт наличия астмы, фенотип, этиология, степень тяжести, фаза болезни: (обострение\ремиссия), уровень контроля БА. Пример: Бронхиальная астма, атопическая, сенсибилизация к домашней пыли, персистирующее течение средней степени тяжести, обострение, неконтролируемая.

Лечение БА, цели и задачи. Принципы ступенчатой терапии БА. Контроль лечения:

Цель лечения БА – достижение и поддержание клинического контроля над заболеванием в течение длительного периода времени с учетом безопасности терапии, потенциальных нежелательных реакций и стоимости лечения.

Ступенчатая терапия бронхиальной астмы включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности.

У большинства больных с симптомами персистирующей БА, не получавших терапии, следует начинать лечение со ступени 2. Если симптомы БА при первичном осмотре указывают на отсутствие контроля, лечение необходимо начинать со ступени 3.

Если лечение неэффективно или ответ на него недостаточен, проверьте технику ингаляции, соблюдение назначений, уточните диагноз и оцените сопутствующие заболевания.

Обучение пациента и контроль над факторами окружающей среды являются важными составляющими эффективной терапии.

При принятии решения, какой препарат снижать первым и с какой скоростью, должны быть приняты во внимание тяжесть астмы, побочные эффекты лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента.

Снижение дозы ингаляционных стероидов должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые три месяца (т.е. переход на более низкую ступень терапии).

Тяжелый приступ бронхиальной астмы. Приступ астмы, угрожающий жизни. Критерии диагноза. Неотложная помощь:

Приступ бронхиальной астмы (БА) - остро развившееся и прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический кашель или сочетание этих симптомов при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.

Клиническая диагностика.

Острые приступы БА классифицируются как легкие, средней тяжести и тяжелые на основе клинических симптомов и ряда функциональных параметров. При наличии хотя бы одного критерия более тяжелой степени приступ расценивается как более тяжелый. Астматический статус – крайне тяжелый, затяжной приступ астмы, угрожающий жизни, не купирующийся введением бронхоспазмолитиков, в основе которого лежит рефрактерность адренорецепторов бронхиального дерева из-за нерационального применения в-адреномиметиков, врожденной несостоятельности, вирусной или бактериальной бронхолегочной инфекции.

Критерии диагностики представлены в пункте «Обострение бронхиальной астмы и классификация их по тяжести»

Неотложная помощь при тяжелом приступе БА:

1.Срочная госпитализация.

2.Оксигенотерапия через маску или носовой катетер.

3.Проведение ингаляционной терапии:

-бронхоспазмолитики через небулайзер: в-агонисты (беротек, сальбутамол) с интервалом 20 мин в течение часа, затем каждые 1

-4 часа по необходимости или длительная небулизация. Эффект может быть усилен добавлением комбинированного препарата (беродуала).

-при отсутствии небулайзера и отсутствии признаков передозировки назначается 2-3 ингаляции в-агониста через спейсер каждые 20 мин в течение часа, затем каждые 1-4 часа.

4.При отсутствии ингаляционной техники или при недостаточном эффекте - 2,4% раствор эуфиллина в/в струйно медленно в течение 20-30 мин в дозе 0,15-0,2 мл/кг; затем при необходимости капельно в течение 6-8 часов в дозе 0,4 мл/кг/час.

5.Одновременно с бронхоспазмолитиками - глюкокортикостероиды в дозе по преднизолону 2 мг/кг.

6.Инфузионная терапия - 30-50 мл/кг глюкозо-солевыми растворами

7.Лечение после купирования тяжелого приступа:

-продолжить терапию стартовым препаратом каждые 4 часа бодрствования в течение 3-5 дней, затем перевод на пролонгированные бронхолитики (метилксантины);

-системные глюкокортикостероиды до купирования бронхообструкции;

-продолжить базисную противовоспалительную терапию (беклометазон, ингакорт, будесонид) с увеличением дозы выше

среднетерапевтической или комбинированные препараты (дитек).

Астматический статус (АС). Критерии диагностики. Неотложная помощь:

Астматический статус - опасная для жизни нарастающая бронхиальная обструкция с прогрессирующими нарушениями вентиляции и газообмена в легких, которая не купируется обычно эффективными у данного больного бронхолитиками.

Возможны 3 варианта начала астматического статуса:

1.быстрое развитие комы (наблюдается иногда у больных после отмены глюкокортикоидов),

2.переход в астматический статус затянувшегося приступа астмы,

3.медленное развитие прогрессирующего удушья, чаще всего у больных с инфекционно-зависимой бронхиальной астмой.

По тяжести и степени нарушений газообмена выделяют 3 стадии астматического статуса:

Первая стадия - появление устойчивой экспираторной одышки, на фоне которой часто возникают приступы удушья. Больные возбуждены. Перкуссия и аускультация выявляют изменения, аналогичные таковым при приступе бронхиальной астмы, преобладают хрипы высокого тона. Определяется тахикардия, повышение систолического артериального давления; иногда экстрасистолия, расширение зрачков. В крови может быть тенденция к гипокапнии.

Вторая стадия - тяжелая степень экспираторного удушья, утомление дыхательных мышц с постепенным уменьшением минутного объема дыхания, нарастающая гипоксемией. Больной в вынужденном положении ортопноэ. Возбуждение сменяется апатией. Кожа цианотична. Дыхание учащенное, неглубокое. Преобладают необильные и негромкие свистящие хрипы. Со стороны сердечно-сосудистой системы - тахикардия, часто - экстрасистолия.

Третья стадия - формирование гипоксемической комы. Клинически отмечается выраженный диффузный цианоз, потеря сознания с угасанием всех рефлексов, синдром «немого» легкого, аритмия сердца, частый и малый пульс, гипотония, коллапс. Летальный исход наступает вследствие паралича дыхательного центра.

Лечение астматического статуса:

Струйное или капельное в/в введение больших доз глюкокортикоидов (90-150мг преднизолона, 250мг гидрокортизона). При улучшении - в/в введение преднизолона в поддерживающих дозах по 30 мг каждые 3-4 часа. При недостаточном эффекте дополнительно используют в/в введение 1мл 5% р-ра эфедрина или 0,1% р-ра адреналина. Параллельно продолжается в/в капельное введение 2,4% р-ра эуфиллина (в течение суток можно вводить не более 6 ампул препарата). Инфузионная терапия, направленная на ликвидацию дыхательного ацидоза и восстановления объема циркулирующей крови - в/в капельно 5% р-р глюкозы, реополиглюкин, 4% р-р натрия гидрокарбоната. Для профилактики развивающегося ДВС-синдрома п/к применяется гепарин - по 5-10 тыс.ЕД 2-4 раза в сутки. Для уменьшения гипоксемии проводится ингаляция увлажненного кислорода. В случае неэффективности мероприятий на стадии “немого легкого” производится эндотрахеальная интубация, больного переводят на искусственную вентиляцию легких и проводят санационную бронхоскопию с посегментарным промыванием бронхов теплым раствором натрия хлорида или соды с последующим отсасыванием бронхиального содержимого.