Поликлиническая педиатрия / Клинические рекомендации (разных лет) / vitamin-D-2018-1

РУКОВОДИТЕЛИ ПРОГРАММЫ

Баранов Александр Александрович — директор ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья

детей» Минздрава России, академик РАН, профессор, доктор медицинских наук

Тутельян Виктор Александрович — научный руководитель ФГБУН «Федеральный исследовательский центр питания,

биотехнологии и безопасности пищи», академик РАН, профессор, доктор медицинских наук

Мошетова Лариса Константиновна — ректор ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессио-

нального образования» Минздрава России, заслуженный врач России, академик РАН, профессор, доктор медицинских наук

КООРДИНАТОРЫ ПРОГРАММЫ

Намазова-Баранова Лейла Сеймуровна — Председатель Исполкома Союза педиатров России, заместитель директора

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, заведующая кафедрой

факультетской педиатрии № 1 педиатрического факультета «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, заведующая

кафедрой аллергологии и клинической иммунологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России

(Сеченовский Университет), Президент Европейской педиатрической ассоциации (EPA/UNEPSA), академик РАН, про-

фессор, доктор медицинских наук

Захарова Ирина Николаевна — заведующая кафедрой педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. академика

Г. Н. Сперанского ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования»

Минздрава России, главный педиатр Центрального федерального округа РФ, член Исполкома Союза педиатров России,

почетный профессор НЦЗД РАМН Минздрава России, полный член ESPGHAN, заслуженный врач РФ, профессор, доктор

медицинских наук

Громова Ольга Алексеевна — профессор кафедры фармакологии и клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Ивановская

государственная медицинская академия» Минздрава России, заместитель директора по научной работе РСЦ Института

микроэлементов ЮНЕСКО (Москва)

3

Мальцев Станислав Викторович — профессор кафедры педиатрии Казанской государственной медицинской академии —

филиала ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России, заслуженный деятель науки РФ, профессор, доктор медицинских

наук

Боровик Татьяна Эдуардовна — руководитель отделения питания здорового и больного ребенка ФГАУ «Национальный

медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, профессор кафедры педиатрии и детской рев-

матологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский

Университет), профессор, доктор медицинских наук

Плудовски Павел (Pludowski Pavel) — заведующий кафедрой биохимии и экспериментальной медицины Детского мемо-

риального института здоровья (Варшава, Польша), профессор, доктор медицины и философии

ЭКСПЕРТНЫЙ СОВЕТ

Вахлова Ирина Вениаминовна — заведующая кафедрой детских болезней ФГБОУ ВО «Уральский государственный меди-

цинский университет» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук

Горелов Александр Васильевич — руководитель клинического отдела инфекционной патологии ФБУН «Центральный

НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, профессор кафедры детских болезней ФГАОУ ВО «Первый МГМУ

им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), член-корр. РАН, профессор, доктор медицинских наук

Гуменюк Ольга Игоревна — доцент кафедры госпитальной педиатрии и неонатологии ФГБОУ ВО «Саратовский государ-

ственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Минздрава России, кандидат медицинских наук

Гусев Евгений Иванович — заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ

ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России,

академик РАН, профессор, доктор медицинских наук

Деринова Елена Александровна — доцент кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. академика

Г. Н. Сперанского ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования»

Минздрава России, кандидат медицинских наук

Дмитриева Юлия Андреевна — доцент кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. академика

Г. Н. Сперанского ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования»

Минздрава России, кандидат медицинских наук

Долбня Светлана Викторовна — ассистент кафедры факультетской педиатрии ФГБОУ ВО «Ставропольский государ-

ственный медицинский университет» Минздрава России, кандидат медицинских наук

Ефимов Михаил Сергеевич — заведующий кафедрой неонатологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия

непрерывного профессионального образования» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук

Заплатников Андрей Леонидович — профессор кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. академи-

ка Г. Н. Сперанского ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования»

Минздрава России, декан педиатрического факультета, профессор, доктор медицинских наук

Османов Исмаил Магометович — главный врач ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З. А. Башляевой»

Департамента здравоохранения г. Москвы, профессор, доктор медицинских наук

Пирожкова Наталья Игоревна — доцент кафедры поликлинической педиатрии ФГБОУ ВО «Новосибирский государ-

ственный медицинский университет» Минздрава России, кандидат медицинских наук

Подзолкова Наталья Михайловна — заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ДПО «Российская медицин-

ская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук

Поддубная Ирина Владимировна — проректор по учебной работе и международному сотрудничеству ФГБОУ ДПО

«Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, заведующая

кафедрой онкологии ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России, академик РАН, профессор, доктор медицинских наук

Романцова Елена Борисовна — заведующая кафедрой педиатрии ФГБОУ ВО «Амурская государственная медицинская

академия» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук

Рюмина Ирина Ивановна — руководитель отделения патологии новорожденных и недоношенных детей ФГБУ «Научный

центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В. И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры

неонатологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), доктор

медицинских наук

Романюк Фёдор Петрович — заведующий кафедрой педиатрии и неонатологии, декан педиатрического факультета

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России, про-

фессор, доктор медицинских наук

Самсонова Любовь Николаевна — заведующая кафедрой эндокринологии детского возраста ФГБОУ ДПО «Российская

медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, профессор, доктор медицин-

ских наук

Сорвачёва Татьяна Николаевна — заведующая кафедрой диетологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия

непрерывного профессионального образования» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук

5

Сычёв Дмитрий Алексеевич — заведующий кафедрой клинической фармакологии и терапии, проректор по развитию

и инновациям РМАНПО, Президент Общества фармакогенетики, фармакокинетики и персонализированной терапии,

член-корр. РАН, профессор РАН, профессор, доктор медицинских наук

Творогова Татьяна Михайловна — доцент кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. академика

Г. Н. Сперанского ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования»

Минздрава России, кандидат медицинских наук

Торшин Иван Юрьевич — доцент кафедры Интеллектуальные системы МФТИ, научный консультант Российского центра

Института микроэлементов ЮНЕСКО, кандидат химических наук, кандидат физико-математических наук

Турти Татьяна Владимировна — заведующая отделом по клиническим исследованиям в педиатрии ФГАУ «Национальный

медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, доктор медицинских наук

Утц Ирина Александровна — заведующая кафедрой детских болезней лечебного факультета ФГБОУ ВО «Саратовский госу-

дарственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук

ЧерненковЮрийВалентинович—заведующийкафедройгоспитальнойпедиатрииинеонатологииФГБОУВО«Саратовский

государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Минздрава России, профессор, доктор медицинских

наук

Шуматова Татьяна Александровна — заведующая кафедрой педиатрии, иммунологии и аллергологии ФГБОУ ВО

«Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук

Щербак Владимир Александрович — заведующий кафедрой педиатрии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская государ-

ственная медицинская академия» Минздрава России, професор, доктор медицинских наук

Яковлева Людмила Викторовна — заведующая кафедрой поликлинической и неотложной педиатрии с курсом ИПО

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, доктор медицинских наук,

профессор

Яцык Галина Викторовна — главный научный сотрудник отдела научных исследований в педиатрии ФГАУ «Национальный

медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, заслуженный деятель науки РФ, профессор,

доктор медицинских наук

Яцык Сергей Павлович — заместитель директора по научной работе ФГАУ «Национальный медицинский исследователь-

ский центр здоровья детей» Минздрава России, член-корр. РАН, профессор, доктор медицинских наук

ОТВЕТСТВЕННЫЕ СЕКРЕТАРИ

Васильева Светлана Васильевна

Касьянова Анна Николаевна

Соловьёва Екатерина Александровна

Мозжухина Мария Владимировна

Предисловие . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. 8

Введение . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. 9

Основные положения программы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10

1.

История представлений о витамине D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11

2.

Метаболизм и биологические функции витамина D в организме человека . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13

3.

Содержание активных метаболитов витамина D в сыворотке крови как показатель обеспеченности

витамином D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17

4.

Клинические проявления низкого статуса витамина D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

18

4.1. Костные (кальциемические) проявления низкой обеспеченности организма витамином D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

18

4.1.1.

Рахит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

18

4.1.2.

Остеопороз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

22

4.2. Внекостные (некальциемические) проявления низкой обеспеченности организма витамином D . . . . . . . . . . . . . .

25

4.2.1. Роль витамина D в регуляции иммунной функции организма. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

25

4.2.2. Роль витамина D в противоинфекционной защите. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

29

4.2.3. Эффективность сапплементации рациона витамином D с целью предотвращения и/или снижения

инфекционных заболеваний . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

30

4.2.4. Роль витамина D в генезе и течении аллергической патологии у детей и подростков. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

32

4.2.5. Роль витамина D в патогенезе аутоиммунных заболеваний . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

34

4.2.6. Противоопухолевые эффекты витамина D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

44

4.2.7. Дефицит витамина D и эндокринные заболевания

45

7

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4.2.8. Дефицит витамина D и сердечно-сосудистые заболевания

49

4.2.9. Дефицит витамина D и заболевания почек . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

50

4.2.10. Витамин D и рахитоподобные заболевания. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

54

4.2.11. Витамин D и мочекаменная болезнь. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

54

4.2.12. Когнитивный и нейропластический потенциал витамина D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

55

5.

Распространенность низкой обеспеченности витамином D на территории Российской Федерации

в разных возрастных группах. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

58

5.1. Распространенность низкой обеспеченности витамином D среди детей раннего возраста на территории

Российской Федерации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

58

5.2. Оценка обеспеченности витамином D детей старшей возрастной группы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

63

6.

Профилактика и коррекция низкого статуса витамина D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

67

6.1. Пищевые источники и градация доз витамина D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

67

6.2. Обогащенные витаминами пищевые продукты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

70

6.3. Применение витамина D во время беременности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

70

6.4. Коррекция низкого статуса витамина D его повышенными дозами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

71

6.5. Компенсация витамина D у детей и подростков при различных состояниях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

73

6.6. Применение витамина D при различных заболеваниях у детей. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

75

7.

Витамин D у новорожденных и недоношенных детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

78

7.1. Гиповитаминоз D у новорожденных и недоношенных детей: частота и факторы риска . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

78

7.2. Особенности метаболизма витамина D у новорожденных и недоношенных детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

78

7.3. Клинические проявления дефицита витамина D у новорожденных и недоношенных детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

79

7.4. Профилактика и коррекция дефицита витамина D у новорожденных и недоношенных детей . . . . . . . . . . . . . . . . .

79

7.5. Мониторирование уровня 25(ОН)D у новорожденных и недоношенных детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

80

8.

Коррекция низкой обеспеченности витамином D разных возрастных групп на территории

Российской Федерации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

82

8.1. Компенсация витамина D в раннем детском возрасте . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

82

8.1.1. Анализ эффективности схемы профилактики и коррекции гиповитаминоза D у детей

раннего возраста. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

82

8.1.2. Безопасность схемы профилактики и лекарственной коррекции гиповитаминоза D у детей

раннего возраста. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

84

8.2. Коррекция недостаточности витамина D у детей старшей возрастной группы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

85

9.

Безопасность дотации витамина D на примере гиперкальциемии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

89

Приложение. . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

91

Несмотря на почти вековую историю изучения витами-

витамином D детей и подростков посвящен целый ряд кон-

на D, исследования последних трех десятилетий позволяют

сенсусов, национальных и глобальных клинических реко-

по-новому взглянуть на уникальные биологические свой-

мендаций, большинство из которых детально проанализиро-

ства этого микронутриента. Открытие путей метаболизма

вано при подготовке настоящей Национальной программы.

витамина D и рецепторов к нему во всех органах и тканях

Несмотря на имеющиеся противоречия между этими

человеческого организма привело к пониманию того, что

документами, обусловленные в отдельных случаях разли-

нормальная обеспеченность этим микронутриентом обу-

чиями в географическом расположении регионов, во всем

словливает эффективное функционирование и предотвра-

мире признается приоритет профилактики гиповитами-

щение рисков развития разнообразных патологий на про-

ноза D у детей и подростков. В большинстве руководств

тяжении всей жизни.

подчеркивается определяющая роль обогащения продук-

Традиционные представления о витамине D как «антитов питания и сапплементации рациона препаратами эрго-

рахитическом» витамине фокусировались на исследовании

и холекальциферола.

кальциемических (костных) эффектов, вследствие чего

В Российской Федерации до настоящего времени отсут-

подробно изучалось его влияние на формирование кост-

ствовал согласительный документ, посвященный проблеме

ной системы, прежде всего в детском возрасте. Российская

обеспеченности витамином D детского населения, а послед-

педиатрическая школа внесла весомый вклад в изучение

ние методические указания, датированные 1990-м годом,

рахита и так называемых рахитоподобных заболеваний,

посвящены проблеме диагностики и лечения рахита у детей.

в основе которых лежат нарушения гомеостаза и метабо-

Целью настоящей Национальной программы, подготов-

лизма витамина D.

ленной группой экспертов разных специальностей, кото-

В то же время открытие некальциемических (внекострые представляют ведущие клинические и научно-иссле-

ных) эффектов витамина D и его роли в регуляции экспрес-

довательские центры, и базирующейся на нескольких круп-

сии важнейших генов в последние годы приковало к этому

ных общероссийских исследованиях, являются обобщение

нутриенту внимание врачей всех специальностей, заставило

данных литературы о значении витамина D в организме,

8

по-новому взглянуть на его место в гомеостазе взрослого

формирование единой концепции и широкое внедрение

организма и существенно расширило спектр заболеваний

в клиническую практику согласованных рекомендаций

и состояний, при которых требуется мониторинг уровня

по диагностике, профилактике и коррекции недостаточно-

кальцидиола.

сти витамина D у детей от 0 до 18 лет.

Исследования последних двух десятилетий, проведенные

Несомненно, последующие исследования и детальный

в различных популяциях стран, включая Россию, демон-

анализ результатов внедрения рекомендаций, изложенных

стрируют глобальный характер проблемы недостаточности

в первой редакции Национальной программы, в будущем

витамина D. Решению проблемы адекватной обеспеченности

потребуют корректив и уточнения ряда положений.