79. Особенности применения антидепрессантов в клинике психиатрии и в соматической медицине. Взаимодействие с другими лекарственными веществами.

В целом при типичных вариантах эндогенной депрессии, при стертых, маскированных или соматизированных вариантах депресси предпочтительнее могут рассматривать СИОЗ-СН или SSRI, наряду с КТА в качестве препаратов выбора; в случае сопутствующей соматической патологии, известной из анамнеза непереносимости препаратов определенной химической структуры, у детей, подростков или лиц старшего возраста, а также при депрессивных состояниях невротического уровня с обсессивно-фобической или ипохондрической симптоматикой показаны так же СИОЗ-С или SSRI; при дистимиях, атипичных депрессиях следует назначать ингибиторы МАО; при тяжелых или особо резистентных эндогенных депрессиях или неэффективности лечения мощными трициклическими антидепрессантами более целесообразно, по-видимому, применение ингибиторов МАО, проведение специальных противорезистентных (аугментированны) мероприятий (электросудорожная или инсулиновая терапия).

Другим важным показанием к назначению антидепрессантов при различных соматических заболеваниях (стенокардия, инфаркт миокарда, бронхиальная астма) является наличие в клинической картине соматогенных депрессий: пониженное настроение, пессимистическое отношение к перспективам собственного здоровья и неприятные соматические ощущения. Депрессивная окраска отрицательно влияет на течение основного соматического заболевания и снижает эффективность проводимого лечения. Правильный выбор и применение антидепрессантов позволяет разорвать этот "порочный круг".

80. Вещества психостимулирующего действия. Определение группы. Характеристика сиднокарба, меридила, кофеина. Механизм действия. Влияние на ЦНС, ССС, и др системы организма. Показа­ния к клиническому применению. Побочные эффекты.

81. Ноотропные средства. Определение. Основные фармакологические эффекты. Возможные механизмы действия. Показания к клиническому применению. Отличия их действия от веществ психостимули­рующего действия.

Средства, влияющие на процессы тканевого обмена

82. Гормональные препараты. Источники получения. Виды гормонотерапии. Препараты гормонов гипоталамуса. Применение.

Гормоны - биологически активные вещества вырабатываемые клетками эндокринной системы, координирующей процессы роста, размножения и обмена веществ.

Локальная эндокринная система - включает в себя «классические» железы внутренней секреции: - гипоталамус (его секреторные ядра) - гипофиз; - эпифиз; - надпочечники; - щитовидная железа; паращитовидные железы; - островковая часть поджелудочной железы; - половые железы; вилочковая железа (тимус) - плацента (временная железа). Диффузная эндокринная система (АПУД-система) (cистема захвата предшественников аминов и их декарбоксилирования) – диффузные скопления клеток, локализующиеся в различных органах и тканях (сердце, печень, почки, желудок, кишечник, лимфоциты и т.д.).

Классификация гормонов по химической структуре

Белково-полипептидные - гормоны гипоталамуса, - гипофиза - тиреокальцитонин, - паратгормон - гормоны П/Ж

Производные АК - Т3, Т4 - адреналин

Стероидные - глюкокортикоиды - минералокортикоиды - половые гормоны

В качестве ЛС применяют: 1. Препараты естественных гормонов; 2. Синтетические аналоги естественных гормонов; 3. Заменители (гормоноподобные вещества); 4. Антагонисты гормонов (антигормоны).

Виды гормональной терапии 1. Заместительная – введение извне физиологических доз гормонов при гипопродукции. 2. Стимуляция функции периферических желез – применение тропных гормонов передней доли гипофиза; применение блокаторов специфических рецепторов гипоталамо-гипофизарной системы для активации выделения рилизинг-гормонов гипоталамусом и тропных гормонов передней долей гипофиза. 3. Подавление функции периферических желез – угнетение синтеза гормона в самой железе; лечение гормонозависимых опухолей (большие дозы); стимуляция специфических рецепторов гипоталамо-гипофизарной системы для угнетения выделения рилизинг-гормонов гипоталамусом и тропных гормонов передней долей гипофиза. 4. Фармакодинамическая (внегормональная) - при кровотечении, воспалении, аллергии, шоке, остеопорозе.

Препараты гормонов гипоталамуса (средства, регулирующие выделение тропных гормонов гипофиза):

Тиреолиберин - синтезируется многими нейронами ЦНС (в т.ч. нейросекреторными нейронами паравентрикулярного ядра). Мишени - тиреотрофы и лактотрофы передней доли гипофиза: - стимулирует секрецию пролактина из лактотрофов - стимулирует секрецию тиреотропина из тиреотрофов. - стимулирует секрецию гормона роста из соматотрофов (в патологических ситуациях). Рецепторы. Связывание тиреолиберина с рецепторами активирует в клетках-мишенях G-белок, что приводит к активации фосфолипазы и синтезу производных арахидоновой кислоты.

Протирелин - синтетический трипептидный аналог тиротропин-рилизинг гормона (ТРГ). Стимулятор продукции и секреции тиреотропного гормона и пролактина в передней доле гипофиза. Показания: диагностика дисфункций ЩЖ, диагностика гипо-, и агалактии у женщин. Побочные эффекты: головная боль, тревожность, потливость, колебания АД, чувство сжатия в груди, аллергические реакции и реакции в месте инъекции, металлический привкус во рту, позывы к мочеиспусканию Противопоказания: нестабильная стенокардия, аритмия бронхообструкция.

Соматолиберин -синтезируется нейросекреторными нейронами дугового ядра гипоталамуса и некоторыми опухолями островковых клеток поджелудочной железы (соматолибриномы). Функция - стимулирует секрецию гормона роста в передней доле гипофиза. Механизм действия: через связанные с G-белком рецепторы типа секретина (стимуляция аденилатциклазной системы).

Сорморелин - синтетический аналог эндогенного рилизинг-фактора гормона роста. Имеет пептидную структуру - 44 аминокислотных остатка. Стимулятор продукции СТГ в передней доле гипофиза. Показания: диагностика недостаточности СТГ у низкорослых детей. Побочные эффекты: ощущение жара, чувство приливов крови к голове, болезненность в месте инъекции. Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату, беременность, грудное вскармливание. Соматостатин в организме: 1 - в передней доле гипофиза подавляет секрецию СТГ, АКТГ и ТТГ 2 - в островках Лангерганса подавляет секрециюинсулина и глюкагона; 3 - в ЖКТ ингибирует секрецию гастрина, холецистокинина, секретина 4 - в почках подавляет секрецию ренина; 5 - в желудке ингибирует желудочную секрецию; Механизм действия: ингибирование аденилатциклазы

Соматостатин - синтетический аналог соматостатина. Эндогенный соматостатин синтезируется гипоталамусе и угнетает продукцию СТГ гипофизом. Соматостатин также вырабатывают D-клетки слизистой оболочки желудка, поджелудочной железы, где он выполняет функции паракринного ингибитора секреции. ФД: уменьшает скорость кровотока в чревных артериях, уменьшает объем кровенаполнения внутренних органов при этом не изменяет системное АД. Применение: остановка кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода (снижает кровоток в чревных артериях), профилактика осложнений после хирургических вмешательств на поджелудочной железе, свищи поджелудочной железы, кишечника, желчных протоков. Фармакокинетика: T1/2 2-6 минут (короткий). Легко расщепляется эндопептидазами и аминопептидазами плазмы. Побочные эффекты: ощущение приливов крови к лицу, головокружение, брадикардия, диспепсия.

Октреотид - синтетический аналог соматостатина. ФК: Т1/2 - 100 мин. Вводят в/в и п/к. Действует до 12 часов. Применение: акромегалия; язвенная болезнь, гастринома, карциноид и др. секретирующие опухоли кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода при циррозе печени Побочные эффекты: колебания уровня глюкозы в крови, тошнота, рвота, диарея, нарушение функции печени. При длительном приеме образование желчных камней. Лантреотид ФК: действует еще продолжительнее. T1/2- 2-7 сут. Вводят в/м - 1 раз в 10 - 14 суток. Показания: Акромегалия (подавляет инкрецию СТГ). ЯБЖ, секретирующие опухоли (подавляет экскреторную активность железистой ткани).Остановка и профилактика кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода у больных циррозом печени.

Гонадолиберин Мишени - гонадотрофы передней доли гипофиза. Функции: ключевой нейрорегулятор репродуктивной функции, стимулирует синтез и секрецию ФСГ и ЛГ Механизм действия: через связанные с G-белком рецепторы (стимуляция образования инозитолтрифосфата и диацилглицерола)

Гонадорелин - синтетический аналог естественного ГТ-РГ. Фармакодинамика: при однократном или прерывистом ("пульсирующем") введении - стимулирует рецепторы мембран гонадотрофных клеток передней доли гипофиза -> увеличение продукции (ФСГ и ЛГ) -> увеличение инкреции половых гормонов (эстрогенов и гестагенов у женщин, и тестостерона у мужчин). при длительном воздействии (>12-14 дней) стимулирующий эффект сменяется угнетающим. Это связано с десенситизацией гипофизарных рецепторов к ГТ-РГ. Блокируется гонадотропная функция гипофиза ингибируется выделение ЛГ и ФСГ - подавляется синтез половых гормонов. Концентрация половых гормонов в периферической крови снижается до посткастрационного уровня, замедляется пролиферация гормоно-зависимых тканей.

Обеспечить постоянную концентрацию препарата в плазме крови позволяют специальные системы доставки лекарственного вещества: - Бусерелин - Трипторелин (декапептил) - Гозерелин (золадекс) Показания: эндометриоз, миома матки, рак молочной железы, рак предстательной железы, бесплодие (ЭКО) - индукция овуляции. Побочные эффекты: кисты яичников, диспепсия, неврозы, акне, нарушения функций печени, слуха, диабет, остеопороз. Противопоказания - беременность, лактация, возраст до 18 лет, повышенная чувствительность к компонентам.

Даназол - синтетический препарат стероидной структуры, производное тестостерона. Фармакодинамика: Частичный агонист гестагеновых, a также андрогеновых и глюкокортикоидных рецепторов. Проникает через ГЭБ(гематоэнцефалический барьер) и стимулирует тестагеновые рецепторы гипоталамуса и гипофиза. Это приводит к подавлению секреции гонадотропного релизинг-гормона гипоталамусом, а также ФСГ и ЛГ гипофизом, что в свою очередь ведет к снижению секреции половых гормонов и снижению пролиферации гормон-зависимых тканей. Показания: Эндометриоз, первичная меноррагия, гинекомастия, мастопатия. Побочные эффекты: Нарушение функции печени, головокружение, головная боль. нервозность.

Кломифен - синтетическое антиэстрогенное средство. Фармакодинамика: Частичный агонист эстрогеновых рецепторов, в связи с чем препятствует их стимуляции естественными эстрогенами, как в гипоталамо-гипофизарной системе, так и в переферических тканях. В малых дозах стимулирует секрецию ТТГ, в высоких оказывает антиэстрогенное действие на яичники. Показания: Ановуляторное бесплодие, аменорея, олигоспермия, задержка полового развития у мужчин. Побочные эффекты: Тошнота, рвота, приливы, головные боли, головокружение, расстройства зрения, нарушения менструального цикла. Противопоказания: Кисты яичников, опухоль гипофиза, беременность.