1. Болевой синдром

Боль в области живота - один из наиболее частых и важных симптомов, свидетельствующих о заболеваниях органов пищеварительной системы.

Классификация болей по механизму возникновения

По механизму возникновения абдоминальные боли делят на 4 типа: висцеральные, париетальные (соматические), отражённые (иррадиирующие) и психогенные (функциональные).

Характеристика висцеральной боли

Висцеральная боль возникает при наличии патологических стимулов во внутренних органах и проводится симпатическими волокнами. Основными причинами её являются: внезапное повышение давления в полом органе и растяжение его стенки (дистензионная боль), спазм гладких мышц (спастическая боль), растяжение капсулы паренхиматозных органов, натяжение брыжейки, сосудистые нарушения (ишемическая боль). Характерные зоны восприятия висцеральной боли: эпигастральная – при заболеваниях желудка, поджелудочной железы, печени и желчного пузыря; околопупочная – при поражении тонкой и слепой кишки, гипогастральная – при поражении толстой кишки, органов малого таза. Спастическая боль (колика) возникает внезапно, т.е. имеет характер болевого приступа. Она чаще диффузная, без четкой локализации. Её интенсивность меняется – уменьшается после применения тепла и спазмолитиков. Нередко спастическая боль сопровождается типичной иррадиацией. Часто наблюдаются сопутствующие явления, которые развиваются по механизмам вегетативных реакций, висцеро-висцеральных рефлексов (тошнота, рвота, метеоризм, обильное потоотделение, побледнение кожи, нарушения сердечного ритма и пр.).

Характеристика париетальной (соматической) боли

Соматическая боль обусловлена патологическими процессами в париетальной брюшине и тканях, имеющих окончания чувствительных спинномозговых нервов, и проводится этими нервами, спиноталамическим пучком в мозг. Основные причины соматической боли – повреждение брюшной стенки и брюшины. Соматическая боль более постоянна (в сравнении с висцеральной), интенсивна, ей присуща иррадиация, она усиливается от механических воздействий (кашля, глубокого дыхания, движения, пальпации) и вызывает защитный рефлекс в виде напряжения мышц брюшной стенки. Такая боль обычно сопровождается общей воспалительной реакцией, возможны рефлекторные явления (табл. 1).

Таблица 1

Дифференциально-диагностические признаки висцеральной и соматической абдоминальной боли (Григорьев П.Я. соав., 2002)

Признаки	Тип боли
	Висцеральная	Соматическая
Характер Локализация Длительность Ритмичность (связь с приемом пищи, актом дефекации) Иррадиация Болезненность при пальпации Лекарственная терапия Клинические примеры	Давящая, тупая, спастическая Разлитая, неопределенная От минут до месяцев Характерна Возникает при интенсивном характере, соответствует пораженному органу В месте локализации боли Эффективны препараты, нормализующие моторику пораженного органа Неосложненная язвенная болезнь, желчная колика, метеоризм при различных заболеваниях	Острая, интенсивная, усиливается при кашле, движении Точеная в месте раздражения Постоянная Отсутствует Присутствует в большинстве случаев В месте локализации больного органа Неэффективна и противопоказана Пенетрация и перфо-рация язвы, перитонит, опухоли с раздражением париетальной брюшины

Характеристики иррадиирующей и психогенной боли

Иррадиирующая боль локализуется в областях, удалённых от основного места болезни. Такая боль возникает при особенной интенсивности висцеральной боли (например, желчная колика) или при повреждении органа (например, ущемление кишки). Иррадиирующая боль распространяется на участки тела, имеющие общую корешковую иннервацию с поражённым органом.

Психогенная (функциональная) боль возникает при отсутствии висцеральной или соматической причины или последние играют роль пускового или предрасполагающего фактора. Основными признаками такой боли являются длительность, монотонность, диффузный характер и сочетание с болями другой локализации.

Признаками, свидетельствующими о связи боли в животе с функциональными нарушениями являются:

1. Продолжительность основных симптомов не менее 3 месяцев на протяжении последнего года;

2. Отсутствие органической патологии или видимого (значительно выраженного) морфологического субстрата;

3. Множественный характер жалоб при общем удовлетворительном /состоянии и благоприятное течение болезни без заметного прогрессирования;

4. Участие психосоциальных факторов и нарушений нейрогуморальной регуляции в формировании симптомов;

5. Возникновение симптомов в дневное время.

Симптомы, сопровождающие абдоминальную боль и требующие решения вопроса о неотложном хирургическом вмешательстве:

Головокружение, слабость, апатия; артериальная гипотония, тахикардия; симптомы кровотечения; лихорадка; рвота, особенно повторная; симптомы пареза кишечника, отсутствие перистальтических шумов, отхождения газов; усиление болей в животе; напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины; вагинальные выделения, особенно кровянистые; /обмороки во время акта дефекации.

Классификация абдоминальной боли по скорости развития.

По скорости развития и продолжительности абдоминальные боли разделяются на мгновенные, быстро, медленно возникающие, а также интермиттирующие (табл. 2).

Таблица 2

Классификация абдоминальных болей по скорости развития

(Григорьев П.Я. с соав., 2002)

Характер, темп развития	Причины (болезни)
Мгновенно возникающие, интенсивные, мучительные Быстро возникающие (в течение нескольких минут), интенсивные, постоянного характера Постепенно возникающие боли (могут длиться часами) Интермиттирующая и коликообразная боль (может длиться часами)	Перфорация язвы, разрыв аневризмы крупного сосуда, желчные или почечные колики, инфаркт миокарда Острый панкреатит, полная кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов Острый холецистит, дивертикулит, острый аппендицит Механическая тонкокишечная непроходимость, ЖКБ

Боль – субъективный симптом и может быть оценен только больным по субъективным критериям. Для количественной оценки боли используются различные шкалы, в которых интенсивность боли измеряется в баллах. Наиболее распространена 4-х балльная шкала (0 – отсутствие боли, 1 – незначительная боль, 2 – умеренная боль, 3 – сильная боль, 4 – нестерпимая боль). Очень удобна визуальная аналоговая шкала длинной 100 мм, где значение "0" соответствует отсутствию боли, а значение "100" – непереносимой боли. Больной ежедневно обозначает на этой шкале интенсивность боли в мм.

Локализация болевых ощущений в определенной степени позволяет судить о поражении того или иного органа (таб. 3) .

Таблица 3

Правое подреберье	Эпигастрий	Левое подреберье
Заболевания: желчного пузыря и желчных протоков, печени, головки поджелудочной железы, ДПК, правых отделов толстой кишки, правой почки	Заболевания: диафрагмы, желудка, ДПК, поджелудочной железы, поперечной ободочной кишки, грыжа белой линии живота	Заболевания: желудка, поджелудочной железы, селезенки, левой половины толстой кишки, левой почки, диафрагмы, левой доли печени
Боли в верхней половине живота (опоясывающего характера) при поражениях поджелудочной железы, диафрагмы
	Мезогастрий Заболевания тонкой кишки, брыжеечных лимфатических узлов, сальника, грыжи брюшной стенки
Правая подвздошная область Воспаление червеобразного отростка (аппендицит) и слепой кишки, правой почки, мочеточника, яичники	Гипогастрий болезни мочевого пузыря, паховые грыжи	Левая подвздошная область заболевания левой половины толстой кишки, левой почки, мочеточника, яичники

Характеристика болевого синдрома в зависимости от локализации

Разлитые боли, охватывающие всю область живота, могут быть при обширных воспалениях брюшины (перитонит), спаечном процессе (внутрибрюшинные сращения после лапаротомии), кишечной непроходимости, нередко – при значительном скоплении воздуха или жидкости в брюшной полости.

Локализация болевых ощущений имеет относительное диагностическое значение, так как боли часто возникают не в области пораженного органа, а в местах иррадиации, т. е. проецируются в другие части живота. Более того, некоторые заболевания органов грудной полости (инфаркт миокарда, пневмония, плевриты) могут быть источником появления болей в верхней половине живота.

Диагностическое значение имеет характер болей:

1. Жжение указывает на раздражение слизистой оболочки пищевода, желудка или ДПК.

2. Тупые, давящие боли свойственны увеличению паренхиматозного органа и растяжению его капсулы, опухолям, кистам, опущению органов, накоплению воздуха или жидкости в брюшной полости.

3. Колики ощущаются при повышенном тонусе гладкой мускулатуры органов брюшной полости.

Различают желчную, почечную и кишечную колику.

Причиной желчной колики чаще всего является прохождение камней по желчным путям. Боли при желчнокаменных коликах относятся к наиболее интенсивным из всех возможных болей. Боли обычно локализуются в эпигастральной области и правом подреберье, иррадиируют в правое плечо, лопатку. Тошнота почти обязательно сопутствует желчной колике, нередко развивается желтуха.

Почечная колика обычно возникает при мочекаменной болезни. Боли локализуются в области почек и живота, иррадиируют в спину, вниз живота, половые органы, внутреннюю поверхность бедра, сопровождаются частым болезненным мочеиспусканием и появлением крови в моче.

При кишечной колике боли распространяются по всему животу, возникают вздутие, урчание, расстройство стула.

4. "Кинжальные" боли наблюдаются при перфорации язвы желудка или ДПК, раке поджелудочной железы, острой кишечной непроходимости, перитоните, внематочной беременности и т. п.

Иррадиация боли имеет большую диагностическую ценность. Типичные направления иррадиации болей:

1. Вверх от эпигастральной области – иррадиирует боль при процессах в нижней части пищевода или в верхнем отделе желудка;

2. В правое подреберье – иррадиирует боль при язве выходного отдела желудка, язве ДПК, при заболеваниях желчевыводящих путей и головки поджелудочной железы;

3. В левое подреберье или под левую лопатку – иррадиирует боль из тела и хвоста поджелудочной железы, при язве желудка, опухоли толстой кишки;

4. Под правую лопатку – иррадиирует боль при заболеваниях желчного пузыря;

5. В плечо может иррадиировать боль при заболеваниях диафрагмы, остром панкреатите, остром холецистите и желчнокаменной болезни;

6. В крестец – иррадиирует боль при гинекологических заболеваниях;

7. В паховую область - иррадиирует боль при патологии почек и мочеточников.

Длительность боли является более характерной для типа заболевания, чем для органа:

• Боль, вызванная судорогой, длится секунды или минуты;

• Боль при раздражении слизистых или при прохождении камней - часы;

• Боль при воспалении - дни;

• Боль при язве - недели.

Определенное диагностическое значение имеет зависимость болей от приема и характера пищи и положения тела больного (таб. 4,5).

Таблица 4

Характеристика болевого синдрома в зависимости от приема пищи

Локализация поражения	Время возникновения боли
Боли при поражениях пищевода	во время еды
Боли при заболеваниях желудка	через 15-30 мин после приема пищи
Боли при заболеваниях ДПК	через 1-2 часа после приема пищи
При повышенной кислотности желудочного сока	боли в ночное время, а также проходящие после приема пищи ("голодные боли") или щелочных жидкостей
При заболеваниях желчного пузыря	боли после приема жирной, жареной пищи
При язвенной болезни желудка и ДПК	боли после приема острой пищи

Таблица 5

Характеристика болевого синдрома в зависимости от положения тела

Зависимость боли от положения тела	Характерно для поражения позвоночника
Боль вызывается наклоном вперед или в лежачем положении (появление боли ночью и облегчение после выпрямления)	Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Боль провоцируется сотрясением при движении (езда в транспорте, травмы, неудобные позы)	Мочекаменная болезнь
Боль в эпигастрии, появляющаяся при ходьбе	Подозрение на стенокардию

Важным диагностическим признаком является периодичность болей:

1. Нерегулярные приступообразные боли по типу колики характерны для желчнокаменной и мочекаменной болезней.

2. Постоянные боли обычно возникают при таких заболеваниях, как спаечные процессы, опухоли и др.

Частой ошибкой является представление, что боль в животе обусловливается лишь органом, расположенным в непосредственной близости под местом локализации боли. Такое совпадение бывает только частичным, так как возможны типы болей в области живота, которые не имеют ничего общего с брюшными органами (таб.6).

По своему характеру и происхождению различают следующие типы болей в области живота:

• корешковые боли, возникающие вследствие сдавления чувствительных спинномозговых нервов деформированными позвонками (при спондилезе);

• боли, вызванные заболеванием органов, не относящихся к пищеварительной системе или общими заболеваниями. Эта группа заболеваний весьма обширна и происхождение боли здесь различное. Обычно речь идет или об иррадиирующей боли из органов с аналогичной корешковой иннервацией (например, из органов грудной полости) или о вторичной висцеральной боли, возникающей рефлекторно в здоровом органе. Например: болезни селезенки, некоторые острые инфекционные болезни, заболевания сосудов брюшных органов, заболевания почечной лоханки и мочеточников, воспаление яичников, воспаление легких и плевры, отравления свинцом, ртутью и мышьяком, стенокардия, инфаркт миокарда.

• боли в нервных сплетениях, особенно в солнечном сплетении брюшной полости;

• невропатические боли (при неврозах и у психосоматизированных больных)

Следует знать, что реакция больного на боль зависит не только от вида и интенсивности поражения, но и от порога чувствительности и интерпретации ощущения. Чувствительность к восприятию боли индивидуальна в отношении интенсивности и характера болевых ощущений. Одни больные при одном и том же импульсе испытывают лишь незначительное неприятное ощущение, другие - чувство жжения, резания, тошноты, третьи - непереносимые боли. Болевая чувствительность усиливается при менструации, беременности, в климактерическом периоде, при повышенной нервной активности. У ряда больных повышенная чувствительность к боли может иметь связь с повышенной эмоциональностью.

Таблица 6