Стабильная атеросклеротическая бляшка

Схема 1.

При активном увеличении липидного ядра, за счет накопления модифицированных ХсЛПНП и дегенеративных изменений пенистых клеток, продуцируются ферменты (металлопротеиназы), разрушающие капсулу бляшки. Разрыв фиброзной покрышки атеромы приводит к тромбогенной фазе бляшки и развитию острых нарушений кровоснабжения внутренних органов. Нестабильности атеросклеротической бляшки способствуют факторы, влияющие на гемодинамику и резкое изменение тонуса сосудистой стенки: нарушения ритма сердца, стресс, перепады артериального давления (АД), изменения барометрического давления, вызывающих спазм или дилатацию артерии. В патогенезе развития атеросклероза важную роль играет антиатерогенный фактор – липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), которые защищают сосудистую стенку от избыточного содержания холестерина и сдерживают прогрессирование атеросклероза. ЛПВП захватывают избыток холестерина (ХС) с клеточных мембран, транспортируют из крови в печень, где происходит его утилизация в составе желчи. Снижение содержания ЛПВП в плазме крови и увеличение уровня ЛПНП приводит к увеличению риска развития атеросклероза и его последствий. Установлено, что концентрация в плазме крови общего ХС и его фракций тесно коррелирует с заболеваемостью и смертностью от ИБС и др. заболеваний сердечно-сосудистой системы. На основании этих данных установлены оптимальные уровни показателей липидограммы:

1. Общий ХС меньше 5 ммоль/л

2. ХС ЛПНП меньше 3 ммоль/л

3. Триглицериды ниже 1,7 ммоль/л

4. ХС ЛПВП у мужчин выше 1, у женщин выше 1,2 ммоль/л

Риск развития атеросклероза определяется не только показателями ХСЛП, но и соотношением атерогенных и неатерогенных ХСЛП в плазме крови. Для количественной оценки степени риска атеросклероза определяется коэффициент атерогенности, представляющий отношение ХСЛП атерогенных и ХСЛП антиатерогенных.

К = ХС общ – ХСЛПВП

ХЛПВП

В норме коэффициент атерогенности меньше 3 ммоль/л; выше 4 ммоль/л ассоциируется с высоким риском атеросклероза. На основании соотношения отдельных классов ЛП выделяют несколько типов гиперлипидемий, определение которых позволяет установить степень их атерогенности.

Классификация типа гиперлипопротеинемий по Фредриксону

1 тип – высокое содержание хиломикронов и ТГ. Клинически часто протекает с абдоминальным болевым синдромом и встречается при первичной семейной гиперхиломикронемии, СД, панкреатите, патологии надпочечников, гипофиза, адреногенитальном синдроме и др. заболеваниях гормональной системы.

2 тип – высокое содержание общего ХС и ХСЛПНП. Этот тип отличается высокой степенью атерогенности и ранним развитием атеросклероза различной локализации, прежде всего ИБС, острого инфаркта миокарда (ИМ), МИ. Выделяют два подтипа ГЛП.

2а тип – повышены уровни общего ХС и ХСЛПНП в сочетании с нормальным содержанием ХСЛОНП и ТГ. Этот подтип отличается повышенным риском внезапной сердечной смерти, встречается при первичной семейной гиперхолестеринемии, гиперкортицизме, гипотиреозе, нефротическом синдроме

2б тип – повышены уровни общего ХС и ХСЛПНП в сочетании с умеренным увеличением ХСЛОНП и ТГ. Этот подтип встречается при семейной комбинированной гиперлипидемии, СД, нефротическом синдроме

3 тип – высокое содержание ТГ, общего ХС, ХСЛПНП, ХСЛПОНП. Характеризуется ранним развитием атеросклероза различной локализации. Основными причинами являются семейная ГЛП 3 типа, СД, гипотиреоз, ожирение

4 тип – высокий уровень ХСЛПОНП и ТГ при нормальной концентрации ХСЛПНП, общий ХС слегка повышен, часто сопровождается развитием коронарного и периферического атеросклероза и встречается при первичной семейной гипертриглицеридемии, ожирении, СД, гипотиреозе, нефротическом синдроме.

5 тип – повышено содержание хиломикронов, ХСЛПОНП, ТГ, общего ХС. Клинически проявляется болевым абдоминальным синдромом и развитием панкреатита. Частыми причинами являются первичная семейная гипертриглицеридемия, СД, гипотиреоз, нефротический синдром.

На основании суммирования критериев ГЛП наиболее атерогенными считаются 2,3,4 типы, которые характеризуются повышенным содержанием ХСЛПНП, ХСЛПОНП и ТГ.

В тесной связи с дислипидемией ассоциируется нарушение обмена углеводов. СД 2 типа приобретает все большее распространение среди лиц старше 40 лет. Нарушениям углеводного обмена способствуют ожирение, переедание, наследственная предрасположенность, малоподвижный образ жизни, при которых часто возникает нарушение толерантности к углеводам, инсулинорезистентность и гиперинсулинизм (50). В результате этих нарушений развивается метаболический синдром (МС), который способствует прогрессированию атеросклероза и АГ. При СД в процессе гликолизирования образуются модифицированные ЛПНП, которые при повреждении эндотелия, активируют механизм образования атером.

АГ существенно влияет на скорость прогрессирования атеросклероза через повреждающее действие высокого АД на эндотелий артерий, что приводит к дисбалансу между вазоконстрикторными и вазодилатирующими субстанциями вырабатываемых эндотелием и создающими условия для накопления липидов в интиме сосудов.

Еще одним из важных факторов, способствующих преждевременному развитию атеросклеротических изменений и ишемии органов, является табакокурение. Установлено, что курение увеличивает риск развития ИБС, АГ, ИМ и МИ более чем в 2 раза. Пагубное влияние курения на сосуды реализуется через развитие эндотелиальной дисфункции.

Ожирение закономерно сопровождается дислипидемией, АГ и риском развития СД, что способствует раннему формированию атеросклероза и разнообразным его клиническим проявлениям. Риск развития висцеральных ишемических поражений и липидных нарушений при ожирении связан не только с его степенью, но и с характером распределения жировых отложений. Центральный – андрогенный тип ожирения (верхней части тела с увеличением живота), обусловленный перееданием и малоподвижным образом жизни, в большей степени способствует раннему развитию атеросклероза.