Общая хирургия / Осенний семестр / 6 Повреждения головы, груди и живота

(неполное расправление лёгких) при активной аспирации, а также закрытый клапанный пневмоторакс является показанием к оперативному вмешательству – торакоскопическому или открытому ушиванию раны лёгкого.

Слайд 129. Гемоторакс - это скопление крови в плевральной полости. Причиной возникновения этого осложнения являются повреждения сосудов грудной стенки, плевры, лёгких и средостения.

Слайд 130. Классификация

І. В зависимости от степени кровоизлияния:

-малый (потеря менее 10% от объема циркулирующей крови)

-умеренный (потеря 10-20% от объема циркулирующей крови)

-большой (потеря 20-40% от объема циркулирующей крови)

-тотальный (превышает 40% от объема циркулирующей крови)

ІІ. По длительности кровотечения:

-с продолжающимся кровотечением

-с остановленным кровотечением

ІII. В соответствии с наличием сгустков в плевральной полости:

-коагулированный

-некоагулированный

Слайды 131, 132. Симптоматика и клиническое течение.

Если гемоторакс является осложнением закрытой травмы груди,

клинические проявления зависят от тяжести травмы и степени кровопотери. Также гемоторакс сам по себе приводит к коллапсу лёгкого и смещению средостения.

В случае малого гемоторакса клинические проявления кровотечения слабо выражены или отсутствуют вообще.

Одышка, кашель, общее недомогание и головокружение, являются очевидными при умеренном гемотораксе. Кожа бледная. Наблюдаются нарушения гемодинамики - тахикардия и снижение артериального давления.

Большой и тотальный гемоторакс связаны с признаками шока.

При перкуссии определяется «тупой звук».

При аускультации - дыхание над местом гемоторакса резко уменьшается или не определяется.

Слайд 133. На рентгенограммах при гемотораксе наблюдается интенсивная однородная тень на стороне поражения с косым верхним контуром. Рёберный синус не визуализируется.

При малом гемотораксе, в зависимости от степени внутриплеврального кровотечения, тень наблюдается только в области синуса.

При умеренном гемотораксе она достигает лопаточного угла (на задней поверхности) или V ребра по передней поверхности стенки грудной клетки.

При большом гемотораксе эта тени достигает ІІІ ребра, а тотальный гемоторакс характеризуется полной тенью плевральной полости.

Слайды 134, 135, 136, 137. Лечение малого гемоторакса требует пункции или дренирования плевральной полости и ликвидации крови.

Манипуляции осуществляются в VІ-VІІ межрёберных пространствах по задне-аксиллярной или лопаточной линиям.

В целом, большой или умеренный гемоторакс, с продолжающимся кровотечением (положительный тест Revilour-Greguar), требует торакоскопии или торакотомии для ликвидации источника кровотечения.

Кровоточащие раны лёгких коагулируют или ушивают. Если в плевральной полости содержится жидкая кровь, хирург осуществляет реинфузию. Сгустки из плевральной полости удаляются.

Слайд 138, 139, 140. Хилоторакс

Слайды 141. Эмфизема средостения является осложнением закрытой травмы грудной клетки, которая характеризуется проникновением и накоплением воздуха в средостении. Проникновение воздуха в средостение приводит к сжатию верхней полой вены и правого предсердия, что приводит к выраженному нарушению кровообращения.

Слайд 142. Причиной эмфиземы средостения является частичной

(повреждение мембранной части) или полное повреждение трахеи,

бронхов, пищевода, а в некоторых случаях - напряжённый пневмоторакс.

Слайды 143, 144. Симптоматика и клиническое течение:

-затруднённое дыхание и глотание

-боли за грудиной

-хрипота

-приступы кашля

-утолщение шеи и лица, расширение шейных вен, кожа синюшная

-при пальпации - крепитация шеи, лица и плеч

-на рентгеновском снимке на фоне просветления, наблюдается четко определяются контуры медиастинальной плевры.

Слайд 145. Хирургическая тактика. Прогрессирующая эмфизема средостения требует срочного дренирования переднего средостения в

целях предотвращения внешней тампонады сердца.

Слайды 146, 147, 148, 149, 150. Открытые повреждения грудной клетки

Слайды 151-158. Закрытая травма сердца Слайды 159, 160, 161. Показания к торакотомии Слайд 162.

Слайды 163 - 179. Травмы живота

Травмы живота - обширная группа тяжелых повреждений, в

большинстве случаев представляющих угрозу для жизни пациента. Могут быть как закрытыми, так и открытыми.

Травма живота - закрытое или открытое повреждение области живота как с нарушением, так и без нарушения целостности внутренних органов. Любая травма живота должна рассматриваться, как серьезное повреждение, требующее немедленного обследования и лечения в условиях стационара, поскольку в таких случаях существует высокий риск развития кровотечения и/или перитонита, представляющих непосредственную опасность для жизни больного.

Повреждения живота в мирное время составляют 0,5-1% от всех повреждений. В военное время 4-5%.

В мирное время закрытые повреждения преобладают, составляют от

54,2% до 62%.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде достигают 8-25%

Летальность при проникающих ранениях живота мирного времени достигает 4,8-31%, а при закрытых повреждениях – 10-57,5%.

Классификация.

По отношению к кожным покровам:

1.Закрытые повреждения живота

2.Открытые повреждения живота По объему повреждения:

1.Изолированные (одиночная).

2.Множественные (травма с одномоментным возникновением двух и более повреждений в пределах одной анатомической области тела или одного анатомического сегмента).

3.Сочетанные (одновременно возникшая травма двух и более органов, принадлежащих к разным анатомо - функциональным системам).

4.Комбинированные (травма с возникновением двух и более травматических очагов при воздействии разных поражающих факторов

(например, механического и термического).

Открытые повреждения.

По виду ранящего оружия:

1.Огнестрельные

2.Неогнестрельные (колотые, резаные, рубленные, рваные и др.)

По характеру раневого канала:

1.Касательные

2.Сквозные

3.Слепые

Открытые повреждения.

По отношению к брюшине:

1. НЕПРОНИКАЮЩИЕ:

-с повреждением тканей брюшной стенки;

-внебрюшинным повреждением кишечника, почек, мочеточников,

мочевого пузыря, поджелудочной железы; 2. ПРОНИКАЮЩИЕ:

-без повреждения внутренних органов

-с повреждением органов брюшной полости:

паренхиматозных (печени, селезенки)

полых (желудка, кишечника, мочевого пузыря)

с сочетанным повреждением полых и паренхиматозных органов;

- с повреждением органов забрюшинного пространства:

паренхиматозных (поджелудочная железа, почки);

полых (двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка, мочеточник,

мочевой пузырь)

- с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Отдельную группу открытых повреждений составляют торако-

абдоминальные и абдомино-торакальные ранения (обязательное условие – сквозное ранение диафрагмы):

а) без повреждения внутренних органов б) с повреждением органов грудной полости

в) с повреждением органов брюшной полости г) с повреждением органов грудной и плевральной полостей.

Закрытые повреждения (закрытая травма):

1.Ушиб брюшной стенки.

2.Закрытые повреждения полых органов.

3.Закрытые повреждения паренхиматозных органов.

4.Закрытые повреждения полых и паренхиматозных органов.

5.Закрытые повреждения органов забрюшинного пространства.

Повреждения внутренних органов при проникающих ранениях:

а) повреждение серозной оболочки;

б) повреждение серозной оболочки и других слоев стенки полых органов и паренхиматозных органов;

в) повреждение брыжейки и сальника с повреждением и без повреждения внутренних органов;

г) повреждение органов забрюшинного пространства с повреждением париетальной брюшины.

Повреждения внутренних органов при закрытой травме:

а) контузия внутренних органов;

б) разрыв внутренних органов;

в) двухэтапный разрыв паренхиматозных органов;

г) контузия и разрыв органов забрюшинного пространства с последующим развитием забрюшинной флегмоны или гематомы.

Клиническая картина.

Жалобы: боль в животе. Боль может быть различной локализации,

интенсивности и иррадиации. Чаще всего боль соответствует локализации травмы, но в некоторых случаях боль в области травмы незначительная,

однако в зоне иррадиации может быть выраженной.

При повреждении печени боль иррадиирует в правое плечо,

селезенки – в левое плечо, при повреждении поджелудочной железы – в

поясничную область, обе надключичные области, левое плечо.

При ранениях и разрывах желудка и двенадцатиперстной кишки боли «кинжальные», типичные для перфоративной язвы. При ранениях и разрывах тонкой кишки боль может быть различной локализации и интенсивности, толстой кишки (внутрибрюшных отделов), как правило,

резкая. Для ранений забрюшинных отделов толстой кишки характерна тупая постоянная боль.

Рвота в ближайшее время после травмы носит рефлекторный характер, далее становится застойной при развитии перитонита. При повреждении желудка может быть примесь крови в рвотных массах.

Задержка стула и газов чаще развивается при перитоните, однако может быть из-за паралитической непроходимости при забрюшинной гематоме.

Выделение крови из прямой кишки может свидетельствовать о ее повреждении.

Весьма характерны жалобы, связанные с кровопотерей: резкая слабость, коллаптоидные состояния, головокружение, холодный пот,

нарушения зрения.

Характерны дизурические расстройства.

Объективное исследование. Положение больного обычно вынужденное. Чаще всего пострадавший лежит на спине или на боку с приведенными к животу бедрами.

При внутрибрюшном кровотечении может наблюдаться симптом

«ваньки-встаньки», когда больной стремится занять сидячее положение.

Для кровотечения в брюшную полость характерными признаками являются бледность кожи и слизистых оболочек, холодный липкий пот,

частый пульс слабого наполнения, снижение артериального давления,

частое поверхностное дыхание.

При осмотре живота обращают внимание на участие передней брюшной стенки в акте дыхания, наличие симметричного и локального вздутия.

Необходимо детально отметить все ссадины, кровоподтеки, раны.

Наличие выпавшего органа, истечение из раны кишечного содержимого, мочи или желчи говорит о проникающем ранении.

Напряжение мышц передней брюшной стенки свидетельствует о повреждение внутренних органов.

Необходимо помнить, что иногда напряжение мышц может быть при ушибе брюшной стенки, переломах нижних ребер, черепно–мозговой травме.

В то же время при скоплении экссудата в малом тазу напряжение мышц может отсутствовать, так как тазовая брюшина не имеет соматической иннервации.

При развитии перитонита выявляются перитонеальные симптомы:

Щеткина–Блюмберга - медленное надавливание на переднюю брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти с последующим их быстрым отнятием, симптом считается положительным при появлении или усилении болей в момент отнятия пальцев.

Воскресенского - при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке поверх рубашки от места наименьшей болезненности к месту наибольшей больной испытывает боль.

Раздольского - болезненность в правой подвздошной области при перкуссии передней брюшной стенки - симптом раздражения брюшины.

При внутрибрюшном кровотечении наблюдается перитонизм -

симптом Куленкампфа - перитонеальная симптоматика при отсутствии напряжения.

Перкуторно: при повреждении полого органа может исчезнуть печеночная тупость (симптом Спижарного), при наличии жидкости – притупление в отлогих местах живота.

Аускультативно: при перитоните или паралитической непроходимости может наблюдаться отсутствие кишечных шумов

(симптом Шланге).

В обязательном порядке проводится пальцевое ректальное исследование. При нем выявляется нависание и резкая болезненность тазовой брюшины, дефекты стенки прямой кишки, наличие костных отломков при переломе костей таза, наличие патологических примесей.

Методы диагностики. ОАК : снижение эритроцитов, гемоглобина и гематокрита при кровопотере, а также лейкоцитоз при воспалительном процессе. Необходимо помнить, что все сдвиги происходят только через несколько часов после травмы.

ОАМ: при травме почки - гематурия, при повреждении поджелудочной железы - амилазурия.

Наиболее простыми инструментальными методами диагностики являются постановка зонда в желудок и катетеризация мочевого пузыря.

УЗИ : наличие свободной жидкости в брюшной полости, разрыв паренхиматозных органов (селезенки, печени, почек, поджелудочной железы), забрюшинную гематому. В некоторых случаях определяется свободный газ.

ФГДС: уточнение повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки.

Обзорная рентгенография ОБП: позволяет выявить свободный газ под куполом диафрагмы, характер движений диафрагмы, наличие жидкости в брюшной полости (при ее количестве более 500–700 мл). При повреждении забрюшинных отделов кишечника визуализируются мелкие пузырьки газа в забрюшинной клетчатке.

Для уточнения перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки выполняются контрастные методы исследования (используется только водорастворимый контраст). При этом выявляется затекание контраста в свободную брюшную полость или забрюшинное пространство.

Цистография и уретрография: диагноз ставится на основании затекания контрастного вещества в брюшную полость или в околопузырную клетчатку при разрыве мочевого пузыря и уретры.

При подозрении на повреждение почки или мочеточника выполняется экскреторная урография. Внутривенно вводится 60-80 мл урографина и через 7 мин делаются снимки брюшной полости.

При подозрении на проникающее ранение можно выполнить вульнерографию – исследование раневого канала. При этом под местной анестезией вокруг раны накладывается кисетный шов, который завязывают вокруг катетера. Через катетер вводится водорастворимый контраст,

выполняются снимки в двух проекциях. При проникающем ранении контраст затекает в брюшную полость.

В крупных лечебных учреждениях для исключения повреждений паренхиматозных органов возможно выполнение экстренной ангиографии.

Наиболее информативна ангиография при повреждениях почек.

Инвазивные методы диагностики.

Лапароскопия.

Методика: над пупком, или так же, как при лапароцентезе, с

помощью иглы Вереша накладывается пневмоперитонеум (давление 10-12

мм рт. ст.), вводится троакар D10. После извлечения стилета вводится лапароскоп.

Диагностическая (пробная, эксплоративная) лапаротомия является самым информативным, но и самым травматичным методом диагностики,

поэтому применяется, когда установить диагноз не представляется возможным.

Лапароцентез выполняется при невозможности исключить повреждение внутренних органов за счет неясной клинической картины,

особенно при сочетанной черепно-мозговой травме и выраженном алкогольном опьянении.

Лапароцентез и методика «шарящего» катетера.

Техника: под местной анестезией ниже пупка по средней линии в поперечном направлении рассекают кожу на протяжении 0,5–1 см.

Верхний край кожной раны прошивается толстой синтетической нитью или берется цапкой, что позволяет приподнять апоневроз. Далее троакаром вращательными движениями прокалывается брюшная стенка в направлении вверх и влево. Стилет извлекается. Если по трубке троакара поступает кровь, желчь или кишечное содержимое, повреждение внутренних органов считается установленным. Если по трубке троакара из брюшной полости отделяемого нет, через нее вводится трубка от системы переливания крови, на конце которой вырезаются несколько отверстий диаметром 3–4 мм. Если при данной манипуляции ничего не получено, то выполняется перитонеальный лаваж. В брюшную полость вводится 1 л

изотонического раствора с последующей его эвакуацией и визуальной оценкой. Для динамического наблюдения катетер можно оставить в брюшной полости, и через 4-6 часов произвести повторный лаваж.

Хирургическая тактика и принципы оперативного лечения.

На догоспитальном этапе при абдоминальной травме на раны накладываются асептические повязки. Прием жидкости через рот запрещен. При открытых повреждениях возможно введение анальгетиков,

при закрытой травме это противопоказано. Необходима экстренная госпитализация. При тяжелом состоянии еще на месте происшествия должен быть обеспечен венозный доступ и начата противошоковая терапия.

Первичную хирургическую обработку проводят под местной анестезией 0,25% раствором новокаина. Новокаин вводят по периферии