Общая хирургия / Осенний семестр / 4 Раны, фазы раневого процесса. Лечение ран

21

щаются и распространяются частицы патологического содержимого, микроорганизмы, токсины. При этом фонофорез антибиотиков не предотвращает микробную инвазию.

Бактериостатические свойства низких температур и повышение в этих условиях фагоцитарной активности лейкоцитов побудили хирургов использовать в лечении гнойных ран криотерапию. Однако наряду с созданием хороших условий для заживления раны криофактор может вызывать глубокое повреждение интактных тканей этой области, отсюда возникают проблемы с режимами и дозированием холодового фактора.

Радикально выполнить хирургическую обработку гнойной раны помогает использование пульсирующей струи антисептика. Пульсирующая струя механически очищает рану от микробов, нежизнеспособных тканей и гноя. Во время обработки антисептик или друтая стерильная жидкость подается под давлением до 3 атм, во время сеанса расходуется около 8 л раствора. Этот метод позволяет добиться большего эффекта варьированием концентраций антибиотиков, уровнем давления и расстояния от пульсатора до поверхности раны без повреждающего действия на клеточные структуры.

Наблюдается значительный эффект при лечении ран в послеоперационном периоде, в условиях управляемой абактериальной среды. Это обеспечивается с помощью гнотобиологических установок, резко снижающих бактериальную обсемененность тканей, а у оставшейся микрофлоры возрастает чувствительность к антибиотикам. При пересадке кожи на очистившуюся раневую поверхность в условиях управляемой абактериальной среды приживление лоскутов наступает в 80—90% случаев. Важным достоинством метода является и надежная профилактика внутригоспитального инфицирования. Отсутствие бинтовых повязок устраняет возникновение «тепличного эффекта», а за самой раной возможен постоянный визуальный контроль.

Регионарная перфузия тканей.

Большое значение при лечении гнойных ран с генерализованной инфекцией приобрела гипербарическая оксигенация. Насыщение кислородом плазмы крови и межтканевой жидкости приводит к устранению как местной, так и общей гипоксии, нормализуя окислительновосстановительные процессы в ране и окружающих тканях, улучшая показатели гуморального и клеточного иммунитета. Повышенное давление кислорода усиливает антимикробное действие антибиотиков и химиотерапевтических препаратов.

Вместе с тем установлено, что в фазе острого воспаления под влиянием гипербарической оксигенации происходит угнетение лейкоцитарной реакции с замедлением образования отграничивающего защитного вала, подавляются деятельность фибробластов и коллагенообразование.

Местное лекарственное воздействие.

Фаза воспаления: отторжение погибших тканей (гипертонические растворы, мази на водорастворимой основе (левомиколь, левомизоль), протеолитические ферменты); подавление инфекции (многокомпонентные мази на водорастворимой основе, химиоперпараты, антисептики); эвакуация содержимого (гипертонические растворы)

Важное место в очищении раны отводится активизации ферментативных процессов в тканях с помощью протеолитических ферментов. Быстрее расщепляя белки, ферменты предохраняют от гидратации тканей раны и таким образом уменьшают продолжительность экссудации. Использование протеаз потенцирует действие антибиотиков и одновременно снижает резистентность микроорганизмов к ним. Некоторую опасность при применении протеолитических ферментов представляют разрушение защитного грануляционного барьера в ране с генерализацией воспалительного, аллергические реакции на них как на вещества белковой природы, замедление развития репарационных.

Фаза регенерации: подавление инфекции (мази с химиопрепаратами и антисептиками); рост грануляций (комбутек, альгипор, индифферентные мази)

22

Фаза организации рубца (индифферентные мази, солкосерил)

Принципы антибиотикотерапии. Использование антибактериальных средств является частью комплексного лечения больных с острой гнойной хирургической инфекцией В настоящее время установлено, что, к сожалению, у 30% больных при применении антибиотиков возникают побочные реакции и осложнения — от аллергии до анафилактического шока с летальным исходом, отмечено токсическое действие антибиотиков на различные органы и системы. Нерациональное применение антибиотиков приводит к появлению резистентности у микроорганизмов к используемым лекарственным препаратам.

Антибиотикотерапия проводится:

-по показаниям;

-с учетом аллергического анамнеза больного;

-в соответствии с чувствительностью микрофлоры к используемым средствам;

-с обязательным бактериологическим анализом, до получения которого назначаются препараты широкого спектра действия;

-с учетом тропности антибиотика к органам и тканям;

-с учетом побочных действий вводимого антибиотика;

-с учетом взаимодействия применяемых средств (антагонизм, синергизм);

-с обязательным определением оптимальной разовой дозы, кратности и ритмичности введения лекарственного препарата;

-с выбором оптимального пути введения (эндолимфатический, внутриартериальный);

-полным курсом со своевременной сменой антибиотика.

Иммунокоррекция. На фоне адекватного хирургического лечения хорошие клинические результаты могут быть получены при использовании антистафилококкового гаммаглобулина, гипериммунной антистафилококковой плазмы, лейкоцитарной массы здорового донора, что благоприятствует созданию искусственного пассивного иммунитета.

В качестве средств активной иммунизации в хирургической практике широкое применение находят такие средства, как нативный и сорбированный анатоксин и поливакцины.

Иммунокоррекция может успешно осуществляться и с помощью лекарственных препаратов — иммуномодуляторов. Среди них следует назвать левамизол (декарис), препараты тимуса (тималин, тимозин, тактивин) и интерферон.

Дезинтоксикация.

Коррекция обменных нарушений.

Контроль течения раневого процесса и эффективности лечения - уменьшение площади раны не менее 4% в сутки.