Общая хирургия / Осенний семестр / 4 Раны, фазы раневого процесса. Лечение ран

11

лизация задерживается, образуются длительно не заживающие раны, изъязвляющиеся рубцы.

Клинические проявления в первой фазе раневого процесса: выраженные воспалительные изменения краев и стенок раны — отечность, гиперемия кожи, прогрессирующая инфильтрация тканей, резкая болезненность при пальпации, боли в покое, лихорадка, выраженные изменения в общем анализе крови. Почти всегда этому процессу сопутствует лимфаденит, нередко определяются красные полосы лимфангиита.

Поверхность раны, ее стенки приобретают серый оттенок, покрываясь сплошным фибринозно-гнойным налетом, в ней определяются участки очевидного некроза. Очень часто рана внешне кажется «сухой», однако количество отделяемого из нее прогрессивно увеличивается, экссудат быстро принимает гнойный характер. Иногда гноетечение выражено слабо, но его появление определяется при надавливании на края раны — это говорит о наличии гнойных затеков.

Характер отделяемого из раны (вид, количество, запах, консистенция) определяется видом возбудителя гнойного процесса.

Стафилококки почти всегда образуют густой гной желтоватого цвета. Для стафилококкового поражения характерно в основном бурное течение местного процесса с выраженными проявлениями гнойно-резорбтивной лихорадки.

Для стрептококкового поражения характерен жидкий гной желто-зеленого цвета или напоминающий сукровичную жидкость. Стрептококковая инфекция имеет тенденцию к диффузному распространению в виде флегмоны, которая нередко развивается исподволь, при слабовыраженных местных и общих проявлениях.

Палочка сине-зеленого гноя и вульгарный протей дают соответствующий цвет, для них характерен сладковатый запах, напоминающий запах агар-агара. Для палочки синезеленого гноя и протея характерно вялое, затяжное течение местного процесса (после относительно бурного начала), с отчетливыми явлениями общей интоксикации, нередко приводящими к раневому истощению.

В варианте нормального течения раневого процесса заживление после очищения раны вступает во вторую фазу — в фазу регенерации с описанными ее характерными признаками.

Иначе выглядит клиническая картина во второй фазе раневого процесса, если в это время происходит развитие раневой инфекции. К сожалению, наиболее частой причиной обострения является внутригоспитальное инфицирование, что определяет большую тяжесть течения процесса, так как микрофлора, находившаяся в ране с момента ранения, менее опасна. Общая реакция организма, перифокальные воспалительные изменения носят характер описанных выше. Своеобразным признаком является изменение вида грануляций и характера отделяемого из раны. Грануляции становятся бледными, тусклыми, стекловидными, иногда, наоборот, приобретают резко синюшный оттенок. Кровоточивость их резко уменьшается. Одновременно увеличивается количество отделяемого, сразу принимающего характер гнойного. Характерно замедление или полное прекращение эпителизации.

Следует упомянуть и о том, что в любой фазе заживления возможно вялое течение раневого процесса. Это может выражаться в затяжном течении фазы воспаления со сменяющимися периодами обострения и затихания, чаще отмечается затяжное течение регенерации с вялым ростом грануляций с характерным синюшным оттенком и замедленной эпителизацией. Фактически речь идет при этом о развитии хронического воспалительного процесса, предпосылкой которого является невозможность по тем или иным причинам завершения острого воспаления полноценной регенерацией.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН.

Осложнения гнойных ран можно классифицировать следующим образом: 1. Распостранение инфекции:

1.1.по лимфатическим сосудам

1.1.1.лимфангит;

1.1.2.лимфаденит;

1.2.по венам:

12

1.2.1.флебит;

1.2.2.тромбофлебит; 1.3. по артериям:

1.3.1.артериит; 1.4. флегмонозное поражение подкожной клетчатки, окружающей рану;

1.5. развитие гнойных затеков. 2. Вторичное нагноение.

3. Иммунные нарушения:

3.1. атипичное нагноение - вялое, малосимптомное нагноение (снижение иммунореактивности); 3.2. аллергия к возбудителям инфекции и их продуктам;

3.3. аутоиммунные реакции; 3.4. развитие очага хронического воспаления - гранулемы. 4. Общие обменные нарушения:

4.1. раневая кахексия; 4.2. амилоидоз.

5. Генерализация инфекции:

5.1. гнойно - резорбтивная лихорадка; 5.2. сепсис.

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ ПОД СТРУПОМ При заживлении раны под струпом речь идет о небольших повреждениях типа по-

верхностных экскориаций только кожи или даже лишь эпидермиса, возникающих при ссадинах, потертостях, небольших ожогах I—II степени. Процесс заживления начинается свертыванием излившейся крови, иногда одной лишь лимфы, которая подсыхает с образованием струпа. Под струпом происходит быстрая регенерация эпидермиса и струп отторгается. Весь процесс длится 3—7 дней, нередко протекает еще быстрее. В заживлении под струпом в основном проявляются биологические особенности эпителия — его способность выстилать живую ткань, отграничивая ее от внешней среды.

Втех случаях, когда рана под струпом заживает без осложнений, процесс заживления по своей биологической экономичности приближается к сути заживления первичным натяжением. Если же под струпом происходит нагноение, то заживление следует оценивать только как заживление по типу вторичного натяжения.

Вцелом данный вид заживления в клинической практике встречается редко и не представляет существенных трудностей для диагностики, не требуя часто никакого лечения за исключением асептической повязки.

О принципах лечения ран мы поговорим на следующей лекции.

ЛЕЧЕНИЕ РАН

Любая рана, исключая послеоперационную, требует прежде всего своей ликвидации путем хирургического вмешательства, что на практике реализуется первичной или вторичной хирургической обработкой. Много трудностей возникает при лечении ран с присоединившейся инфекцией, при этом особую опасность представляет «дремлющая» инфекция, агрессивность которой обусловливается изменчивостью микрофлоры и реактивностью организма. Основные принципы при лечении этих ран — ликвидация инфекции и создание благоприятных условий для быстрейшего заживления.

Как в экстренной, так и в плановой хирургии инфекционные осложнения встречаются в 2—70% случаев (в среднем 30%) в зависимости от характера заболевания. Около 42% летальных исходов хирургических вмешательств связаны с гнойно-воспалительными осложнениями.

Актуальность проблемы обусловливается еще и тем, что количество больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей не уменьшается, а, по данным некоторых ав-

13

торов даже имеет тенденцию к росту, составляя до 35—40% от всего количества хирургических больных.

Учащение гнойных раневых осложнений и гнойных заболеваний требует больших затрат на лечение. На XXIV конгрессе Международного общества хирургов были приведены данные о том, что в США ежегодно дополнительно расходуется до 9 млрд долларов на лечение тех инфекционных осложнений, которые развились в послеоперационном периоде.

Таким образом, лечебное и социальное значение проблемы лечения ран требует изучения, разработки и совершенствования.

Объем лечебных мероприятий при ранах зависит от 2-х факторов: степени инфицированности раны и фазы раневого процесса.

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РАН

Активно влиять на заживление раны хирург может главным образом лишь во время оперативного вмешательства с помощью оптимальной техники выполнения операции, за счет экономного и щадящего отношения к тканям, технического оснащения и соблюдения в период операции асептических условий. В послеоперационном периоде, визуально контролируя раневой процесс, хирург оказывается в положении созерцателя и при наблюдении за раной рассчитывает в основном на природные особенности организма, обеспечивающие ее заживление. Следует подчеркнуть, что хирургические раны наименее устойчивы к инфекции. Причиной этого является наличие факторов риска (сахарный диабет, старческий возраст и др.) у лиц, подвергшихся операции. Среди прочего наиболее уязвимой для развития послеоперационных нагноений является подкожная жировая клетчатка. Даже филигранная техника не может предотвратить скопление субстратов воспаления в тканях. В связи с этим предложено и используется множество средств и способов профилактики послеоперационной раневой инфекции.

Важнейшим среди этих средств является соблюдение классических правил асептики и антисептики. Вместе с тем существует мнение о том, что степень инфицирования раны зависит от сроков пребывания пациентов в стационаре до и после операции. Определенный интерес представляют использование бесповязочного способа ведения раны и возможно раннее снятие швов, что, по мнению ряда авторов, способствует ускорению заживления и предупреждению раневой инфекции. Особое значение имеют хирургическая атравматичность, тщательный гемостаз, оптимальная продолжительность операции. Известно, что шовный материал, являясь инородной тканью сам по себе вызывает воспалительную реакцию. Для предотвращения инфекционных осложнений используются интактные шовные материалы и абактериальные нити.

С профилактической целью достаточно широко применяется ультразвук и лазер, воздействием которых завершают хирургическое вмешательство.

Определенный рубеж в предупреждении развития раневой инфекции был достигнут разработкой активного дренирования раны методом аспирации экссудата.

Для борьбы с инфекцией в ране при нарушении антимикробной устойчивости макроорганизма в послеоперационном периоде абсолютно показана антибиотикотерапия. Оправдан поиск антимикробных средств местного применения — химических антисептиков и протеолитических ферментов.

"ЧИСТЫЕ ОПЕРАЦИИ"

К ним относятся плановые операции: мастэктомия, струмэктомия, грыжесечение, операции на внутренних женских органах, флебэктомия (без трофических нарушений конечностей),операции на суставах (протезирование, артропластика), операции на сосудах и сердце. При этих операциях риск послеоперационных осложнений составляет 2-5%.

Профилактическое введение антибактериальных препаратов у этой группы больных не всегда целесоообразно и проводится только тогда, когда нельзя полностью исключить

14

возможность инфицирования тканей, или у больных с иммунодефицитом и сниженной реактивностью.

"УСЛОВНО ЧИСТЫЕ" ОПЕРАЦИИ

К таким операциям относятся плановые операции на ротоглотке.пищеварительном тракте, женских половых органах урологические и пульмонологические операции, повторные вмешательства через чистую рану в течение 7 дней после первой операции, ургентные и неотложные операции без гнойного процесса, закрытые травмы (непроникающие,или проникающие, но не более 2-6 часов от момента травмы). Риск послеоперационных инфекционных осложнений составляет около 10%.

У этой категории больных во всех случаях необходима профилактика инфекции антимикробными препаратами.

"ЗАГРЯЗНЁННЫЕ" (КОНТАМИНИРОВАННЫЕ) ОПЕРАЦИИ

Кэтим операциям относятся операционные раны, имеющие признаки негнойного воспаления, значительное излияние содержимого из желудочно-кишечного тракта, вовлечение мочеполовой системы или желчных путей в воспалительный процесс с наличием инфицированной мочи или желчи, открытые раны перед трансплантацией или закрытием, операции при травматических повреждениях, проникающих ранениях, обработанных в течение 4 часов. Риск послеоперационных инфекционных осложнений у этой группы больных около

20%.

У этих больных применение антимикробных препаратов для профилактики хирургической инфекции является обязательным и может рассматриваться как превентивная терапия неспецифической хирургической инфекции .

"ГРЯЗНЫЕ" ОПЕРАЦИИ

Кним относятся операции на заведомо инфицированных органах и тканях, при наличии сопутствующей или предшествующей инфекции, перфорации желудочно-кишечного тракта (после 2-6 часов от момента перфорации), уро-прокто-гинекологические операции, проникающие ранения и травматические раны в пределах после 2-6 часов после травмы, флебэктомия у больных с трофическими нарушениями, но без трофических расстройств (язв), операции при гнойном воспалении на инфицированных тканях. Риск послеоперационных инфекционных осложнений около 30-40%.

Этот тип оперативных вмешательств требует скорее терапевтических, чем профилактических курсов антибактериальной терапии.

ЛЕЧЕНИЕ МИКРОБНО ЗАГРЯЗНЕННЫХ РАН

Основным методом лечения случайных бактериально загрязненных ран является первичная хирургическая обработка раны.

Необходимость первичной хирургической обработки раны диктуется тем, что в раневом канале из-за нарушения сократительной способности тех или иных траней (кожа, мышцы, фасции) создается сложная архитектура раны с образованием полостей, карманов, с наличием в них инородных тел, свертков крови, т. е. возникают условия для развития инфекции.

Главной целью первичной хирургической обработки является стремление вести случайную инфицированную рану в асептическую операционную. Это предупредит развитие, в ране воспалительного гнойного процесса и обеспечит возможность заживления раны первичным натяжением.

Известно, что в течение первых 6 ч от момента ранения микробы находятся лишь на поверхности раны и не проникают в межтканевые промежутки и лимфатические щели. Еще в 1898 г. Экспериментами на морских свинках это доказал немецкий хирург Фридрих. Поэтому эти сроки являются наиболее оптимальными для проведения первичной хирургиче-

15

ской обработки раны. Вообще ПХО ран допускается проводить в первые 24 ч от момента ранения, поскольку в эти сроки в случайной бактериально загрязненной ране еще не начались воспалительные процессы, обусловленные жизнедеятельностью патогенных микроорганизмов. По истечении 24 ч бактериально загрязненная рана считается инфицированной или гнойной и при ее лечении используются другие принципы.

С помощью антибиотиков нельзя предупредить развитие инфекции в тех ранах, которые нуждаются в хирургической обработке, с их помощью можно только временно подавить жизнедеятельность состава микробного загрязнения и таким путем отсрочить, а не предотвратить развитие инфекционных осложнений. В ране, в которой имеется много некротических тканей, инфекционные процессы непременно возникнут, так как отторжение и расплавление этих тканей всегда происходит с участием микробов.

Говоря о первичной хирургической обработке раны необходимо определить то содержание, которое вкладывается в это понятие. Наиболее кратко и вместе с тем наиболее четко определил ее сущность Н.И.Пирогов, определяя ее как необходимость «превратить рану ушибленную в порезанную». Смысл этого выражения по отношению к любой случайной ране (огнестрельной, ушибленной и др.) следует понимать как требование к удалению всех тех элементов, которыми эта рана отличается от резаной, т. е. к иссечению некротических тканей, удалению содержимого раневого канала и, следовательно, к тому, чтобы вид и строение раны были такими, как у раны резаной, у которой стенки представлены живыми тканями, способными к активному воздействию на микробы и к быстрому развитию регенеративных и репаративных процессов.

Под первичной хирургической обработкой иногда понимали обычный туалет окружности раны, отсечение кожных краев, рассечение входных и выходных раневых отверстий. Первичная хирургическая обработка случайной раны представляет собой сложную операцию, производящуюся с целью предупреждения инфекционных осложнений. Первичная хирургическая обработка раны совсем не означает стерилизации раны ножом, хотя после радикального иссечения поврежденных и неполноценных тканей количественный и в какой-то мере качественный состав микробного загрязнения изменяется, но если в ране после обработки сохраняются условия для развития микробов, то количество их очень быстро достигнет прежнего уровня.

Если говорить кратко, то ПХО это иссечение кожных краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей. Если говорить более точно, то ПХО это комплексное воздействие на случайную рану, включающее удаление нежизнеспособных и микробно загрязненных тканей путем иссечения кожных краев, дна и стенок раны в пределах здоровых тканей, остановку кровотечения, уменьшение микробной обсемененности тканей (промывание растворами антисептиков) с последующим восстановлением анатомической целостности тканей путем наложения швов и направленным на создание наиболее благоприятных условий для течения раневого процесса.

В зависимости от локализации раны, объема разрушений и поражения органов и тканей первичная хирургическая обработка может быть достаточно кратковременной и быстро завершиться ревизией и зашиванием раны. В других ситуациях она может продолжаться в течение многих часов и требует значительных затрат и высокого профессионализма, становясь уже сложным оперативным вмешательством. Первичная хирургическая обработка раны является не просто устранением дефекта ткани. Эта операция требует эффективного обезболивания и должна всегда производиться хирургической бригадой в условиях операционной.

Она предусматривает защиту от раневой инфекции, восстановление топографоанатомических взаимоотношений тканей и органов, а подчас и спасение жизни больного.

Первичную хирургическую обработку раны выполняют поэтапно.

1. После предоперационной подготовки рану рассекают, иссекают ее края в пределах

16

здоровых тканей; при определенной локализации необходимо учитывать косметологические требования и щадить кожные площади (лицо, кисть, стопа). При обработке подкожной жировой клетчатки удаление обширных ее участков может привести к краевому некрозу кожи; мышцы иссекают в пределах их сократительной способности и в соответствии с признаками хорошего кровоснабжения. При повреждении костей сохраняют крупные костные отломки, имеющие связь с надкостницей.

Техника первичной хирургической обработки ран следующая. Производится тщательная обработка кожи в зоне расположения раны и максимальное обезболивание тканей инфильтрированием их 0,25% раствором новокаина. При анестезии иглу следует вкалывать, отступя от краев раны на 0,5—1,0 см, острие иглы направлять снаружи внутрь, чтобы ток раствора новокаина был из окружающих тканей к ране, а не наоборот. Такая техника анестезии способствует тому, что находящиеся в ране кусочки размозженных тканей и мелкие частицы грязи выносятся током жидкости вместе с кровью из глубины раны наружу.

После наступления анестезии с помощью пинцета из раны удаляют все свободно лежащие в ней ткани и инородные предметы. Этот пинцет более не используют. Затем зажимом или новым пинцетом захватывают угол раны и скальпелем иссекают сначала один, а затем другой край раны. Разрез ведут параллельно краю раны, отступя на 3-5 мм в случае резаный ран и 1-1,5 см и более — при ушибленно-рваных ранах. Во время обработки раны необходимо следить за тем, чтобы е захватывать вновь освеженные края раны инструментом, который перед этим касался загрязненных частей раны. Желательно, чтобы после обработки раны раневой канал принял форму усеченного конуса, обращенного узким концом дну раны, а сама рана приняла вид резаной, с ровными, правильными, по возможности симметричными стенками.

2. Ревизия раны, выявляет характер и объем повреждений (сосуды, нервы, кости, органы, мягкие ткани, проникновение раны в серозные полости), позволяет уточнить интраоперационный топический диагноз, тем самым определяя объем оперативного вмешательства. При выявлении проникающего ранения брюшной полости или грудной клетки необходимо выполнить диагностическую торакоили лапароскопию для выявления повреждения внутренних органов. Чаще в таких ситуациях выполняется лапаротомия или торакотомия. Иногда для постановки диагноза проникающего ранения приходится прибегать к рентгеновским интраоперационным методам исследования – вульнерографии – введении контрастного вещества в раневой канал.

3. Остановка кровотечения (при возникающем магистральном кровотечении гемостаз выполняется сразу же после рассечения раны).

4. Восстановление анатомических структур тканей и органов.

Первичная обработка раны заканчивается наложением швов на рану. Зашивание раны начинают с ее дна и послойно восстанавливают целостность всех слоев тканей раны наглухо. Необходимо следить за тем, чтобы при зашивании раны не образовалась полость и не остались «карманы». В противном случае это приведет к тому, что в них будут скапливаться тканевая жидкость и лимфа, а затем возникнет нагноение.

Первичные швы, т.е. ушивание раны наглухо используется в том случае, если первичную хирургическую обработку удалось сделать очень радикально, а такая уверенность может иметь место только после обработки неглубоких кожно-мышечных ран.

На раны глубокие, слепые, особенно ранения, сопровождающиеся переломом кости, после хирургической обработки накладывают но не завязывают швы, временно, оставляют открытыми и тампонируют. Введенный в рану марлевый тампон должен рыхло заполнить всю раневую поверхность. Если на 3—6-й день после хирургической обработки окажется, что отек уменьшился или спал, стенки раны не изменили окраски и активно кровоточат, в ране нет гноя и некротических тканей, швы могут быть завязаны. Такие швы называют пер-

17

вичными отсроченными. Их можно также накладывать на 3-6 день, а не в конце ПХО. Противопоказанием к проведению ПХО является шоковое состояние и развитие

гнойной инфекции в ране. В этом случае ПХО разрушает защитный лейкоцитарный барьер

ине может ликвидировать полностью загрязненные ткани, в связи с распространением инфекта.

Отрудностях первичной хирургической обработки С.С.Юдин писал следующее: «Успех первичной хирургической обработки ран предопределяется тщательностью и своевременностью сделанного иссечения: надо уметь различать то, что повреждено непоправимо

иобречено на гибель, и то, что можно и нужно оставить, не иссекая. Это решается на глаз. Обучить этому трудно так же, как и мастерам живописи, скульптуры или музыки трудно вложить в своих учеников секреты обаяния своих творений».

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И ГНОЙНЫХ РАН

Поиски методов борьбы с раневой инфекцией имеют большую историю. Отдельные ее вехи отмечались впечатляющими достижениями, когда многие проблемы гнойной хирургии считались решенными и хирурги, казалось, получили, наконец, многообещающие антибактериальные средства. Такие надежды не раз возлагались на антибиотики, протеолитические ферменты, на методы физического воздействия — лазер, ультразвук, гипербарическую оксигенацию.

Однако в дальнейшем все эти методы наряду с положительными результатами проявили недостатки — биологического, технического и экономического ряда. Они не обладали универсальным воздействием на раневой процесс, и проблема лечения гнойной инфекции (первичной гнойной раны) сохраняет свою актуальность, нуждаясь в последующих разработках.

Хирургическое и медикаментозное лечение гнойной раны не являются конкурирующими или взаимозаменяющими методами лечения. Их нужно рассматривать только как взаимодополняющие компоненты комплексной терапии гнойной раны. В подавляющем большинстве случаев лишь оперативное лечение может обеспечить необходимые условия для оптимального течения заживления — нужно убрать омертвевшие ткани, устранить гнойный очаг, создать нормальные условия для оттока раневого отделяемого и тем самым уменьшить общую интоксикацию. Адекватное хирургическое вмешательство создает и наилучшие условия для действия антибактериальных средств, ликвидируя возможности для развития раневой микрофлоры.

Таким образом, в комплексном лечении гнойной раны ведущая роль принадлежит хирургическому вмешательству. Этот принцип является основополагающим для любой гнойной раны.

Основные хирургические способы лечения гнойных ран.

1. Инцизионно-дренажный способ достаточно широко распространен и предусматривает вскрытие гнойного очага и открытое ведение раны в послеоперационном периоде. После рассечения тканей и эвакуации гноя выполняются тщательная визуализация и пальпаторная ревизия раневой полости, выявляющие затеки. Устранив перемычки и вскрыв затеки, очаг воспаления превращают в единую полость, удаляют некротизированные свободно лежащие ткани, полость промывают раствором антисептика. Заканчивают операцию дренированием раны сухими марлевыми салфетками, иногда смоченными гипертоническим раствором или другим средством. Марлевые дренажи, утратив свои гигроскопические свойства, через 3-4 ч превращаются в «тампон-затычку», препятствуя оттоку раневого экссудата, что требует частой замены дренажа. В дальнейшем после очищения раневой поверхности до

18

полного заживления накладывают повязки с индифферентными мазями. Недостатки данного способа лечения:

-частая смена марлевых дренажей в течение суток практически невозможна

-при их удалении повреждается грануляционная ткань

-высок риск госпитального инфицирования раны

-значительно увеличивается продолжительность лечения

Вэтой ситуации хирург вынужденно оказывается в роли пассивного наблюдателя, ко-

гда заживление раны происходит без активного его влияния на раневой процесс. Повышается степень риска возникновения осложнений в процессе лечения в виде затеков и генерализации инфекции.

2.Пункционный способ лечения ран, когда пункцией эвакуируют гной, а полость промывают антисептиком. Такой закрытый метод, по мнению ряда авторов, достаточно эффективен при отграниченных гнойниках в мягких тканях.

Тем не менее пункционный способ во многих случаях не приводит к полному выздоровлению, в тканях остаются некротические участки, которые служат прекрасной средой для размножения микроорганизмов, затягивая тем самым воспалительный процесс и приводя его

кхроническому течению.

3.Хирургическая обработка гнойного очага. Под хирургической обработкой гнойной раны следует понимать широкое ее рассечение с вскрытием карманов и затеков и иссечением всех некротических, нежизнеспособных и пропитанных гноем тканей

Цель операции достаточно лаконично сформулировал А. Н. Беркутов (1973): «...путем иссечения поврежденных тканей добиться того, чтобы стенками раны стали живые ткани, способные активно противодействовать развитию микробов, подавлять их жизнедеятельность с помощью фагоцитов и защитных гуморальных факторов».

Различают полную и частичную обработку гнойной раны или гнойного очага. Полная хирургическая обработка гнойной раны подразумевает иссечение ее в пределах здоровых тканей. Однако анатомические и оперативные условия не всегда позволяют выполнить хирургическую обработку в полном объеме. Нередко приходится ограничиваться рассечением раны и удалением лишь наиболее крупных очагов некроза или дополнительным вскрытием затеков. В таком случае производится частичная хирургическая обработка гнойной раны (гнойного очага).

Противопоказанием к проведению полной хирургической обработки гнойного очага является опасность повреждения жизненно важных образований — нервов, крупных сосудов, сухожилий, суставных сумок. В таких случаях оперативное вмешательство следует ограничивать рассечением гнойной раны и адекватным ее дренированием с иссечением лишь крупных очагов некроза, т. е. выполнять частичную хирургическую обработку.

К относительным противопоказаниям следует отнести наличие обширных гнойных очагов, когда невозможно четко определить границы распространения пораженных тканей при выраженном перифокальном гнойном воспалении. Однако и в этих случаях надо стремиться к полному раскрытию гнойной полости и максимально допустимой некрэктомии.

До начала операции необходимы информация о распространенности воспалительного процесса, локализации эпицентра гнойника и знание путей генерализации инфекции в данной области. Для этого используют термографическую индикацию очага воспаления жидкими кристаллами.

В настоящее время существует большое число критериев оценки жизнеспособности тканей: термография раневой зоны, прижизненное окрашивание, тканей, биопсия тканей, радиоизотопный метод, определение активности креатининкиназы, ультразвуковое сканирование тканей, определение электрического сопротивления ткани; люминесцентная флюороскопия.

19

При достаточном хирургическом опыте, выполняя операцию обработки гнойного очага, нетрудно найти ориентиры для границ некрэктомии. Используют такие признаки, как цвет тканей, их отечность, сократительная способность мышц, наличие или отсутствие кровоточивости. Операцию заканчивают промыванием раны антисептиками и наложением наводящих швов с адекватным эффективным дренированием раны.

При такой тактике лечения больным выполняется отсроченная операция на следующий день под общим обезболиванием. Лишь в тех случаях, когда больной госпитализировался во время дежурства с выраженным болевым синдромом, с гипертермией и явно сформированным гнойником, оказание помощи обеспечивалось созданием покоя и иммобилизацией области воспаления, применением декомпрессионной пункции, а также использованием обезболивающих средств и известных методов детоксикации. При этом послеоперационные осложнения отмечены лишь в 25 наблюдениях (0,5%). Именно отсроченная операция позволяет провести нужное диагностическое обследование и коррекцию жизненных функций организма. Это не отражается на состоянии пациентов, которые до госпитализации болеют в течение нескольких дней и недель.

При отсроченной операции всегда возможно использование необходимого технического обеспечения (лазер, ультразвук, вакуум-терапия, криовоздействие, плазменная обработка, метод пульсирующей струи антисептика) для создания максимальной радикальности операции.

Исключение составляют больные с анаэробной инфекцией, которым хирургическую обработку гнойного очага приходится выполнять по экстренным показаниям. Это обусловлено тем, что быстрое распространение инфекционного процесса резко ухудшает состояние больного и неизбежно увеличивает объем самого оперативного вмешательства.

Часто приходится сталкиваться с проблемой лечения больных, первично обратившихся по поводу гнойной раны. Хирурги, как правило, склонны лечить эти раны традиционным способом путем ежедневных перевязок. Однако для избежания возможных осложнений (флегмона, глубокий абсцесс, лимфаденит, признаки генерализации инфекции) и для сокращения сроков лечения целесообразнее производить хирургическую обработку раны. Хирургическая обработка раны, в фазе воспаления, предусматривает в первую очередь ликвидацию всех нежизнеспособных тканей, устранение карманов, инородных тел, гематом. Она заканчивается ситуационным швом, создающим по возможности положение, при котором стенки раневого канала соприкасаются на всех уровнях.

Вболее поздние сроки, в фазе регенерации, когда раневая поверхность очищена и выполнена грануляциями с образованием защитного грануляционного вала в околораневой зоне, хирургическая обработка может заключаться лишь в наложении раннего вторичного шва (до 2-х недель).

Втретьей фазе раневого процесса при хирургической обработке раны иссекают рубцовую ткань и накладывают поздний вторичный шов, сближающий стенки и края раневого канала до соприкосновения. Вторичные швы, сближая края и стенки раны, приводят к уменьшению образования грануляционной ткани, образованию более нежного рубца, сокращают сроки лечения.

Дренирование раны. Ультразвук, лазер, криовоздействие, пульсирующая струя антисептика и другие способы не дают нужного дренирующего эффекта, однако обеспечение хорошего дренирования гнойной раны, как известно, занимает важнейшее место в комплексе активных лечебных мероприятий. Восполнение этого недостатка осуществляется путем использования различных дренажных систем. При открытом ведении гнойной раны в качестве дренажа применяют перчаточную резину, марлевые турунды, салфетки, трубки с расчетом на пассивный отток отделяемого из раневой полости.

Для эффективного удаления раневого экссудата при закрытом методе ведения ран

20

применяют двухпросветную трубку, через малый канал которой вводится промывной антисептик, а через большой удаляется содержимое из раневой полости.

Хирургическое закрытие раны. Необходимость раннего и быстрейшего закрытия гнойной раны привела к поиску и созданию условий для наложения швов и кожной пластики. Характер и сроки наложения швов на рану отражены в классификации Н. Н. Бурденко (1943): 1) первично-отсроченный шов, который накладывается на рану на 3—6-й день после операции до появления грануляций; 2) ранний вторичный шов, накладываемый на гранулирующую рану в течение 2-й недели после операции до развития рубцовой ткани; 3) поздний вторичный шов, который накладывается на рану после иссечения развившейся рубцовой ткани в течение 3—4 нед послеоперационного периода.

Другой способ раннего закрытия раневой поверхности — кожная пластика. Наиболее распространенные методы для наглядности можно объединить в несколько групп. Кожная пластика местными тканями предусматривает выкраивание кожных лоскутов из тканей околораневой зоны Z-образной формы или с помощью встречных лоскутов. Вторая группа способов включает формирование кожного лоскута и перемещение его к области пластики с сохранением питающей ножки. Третья, наиболее распространенная методика - кожная пластика свободным лоскутом.

Эффективность кожной пластики во многом зависит от адекватной подготовки раневой поверхности. Прежде чем выполнять эту операцию, необходимо добиться полного очищения раны.

Методы, повышающие эффективность послеоперационного лечения гнойных ран.

Основная цель этих методов — снижение микробной обсемененности тканей после устранения очага инфекции. К ним прежде всего необходимо отнести следующие виды активного лечения гнойной раны: лазер, ультразвук, пульсирующую струю антисептика, криовоздействие, гнотобиологическую изоляцию и управляемую абактериальную среду.

В последние годы все большее распространение в гнойной хирургии получает применение световой энергии оптического квантового генератора — лазера. Возможность облучения раны лазером основана на том, что высокая концентрация лазерного излучения на ограниченном участке приводит к испарению тканевых структур. Поэтому при применении данного способа в различные периоды раневого процесса возникает возможность быстрого удаления гнойно-некротических масс и стерилизации раневой поверхности. Однако при выраженной стерилизации раны с помощью лазера, когда микробная обсемененность раневой поверхности становится ниже «критического уровня», в дальнейшем под коагуляционным струпом резко возрастает количество бактерий, в околораневой зоне полностью отсутствует демаркационный вал, что при наличии в ране продуктов клеточного распада на фоне выраженных нарушений микроциркуляции способствует беспрепятственному микробному обсеменению, обусловливает нагноение.

Известны методы использования направленного потока энергии более высокой температуры — плазменная обработка раны. Позитивные и негативные моменты лечения этим способом аналогичны таковым при лазеротерапии.

Интерес представляют также кавитационные свойства, акустические потоки и переменное звуковое давление ультразвука, которые стали использоваться в гнойной хирургии. Ультразвуковые колебания обеспечивают эмульгирование раневого отделяемого с последующей очисткой раны. Его бактерицидное действие губительно для грамотрицательных микроорганизмов, синегнойной и кишечной палочки; меньший эффект отмечен в отношении золотистого стафилококка. Под воздействием ультразвука антибиотики и другие лекарственные средства из озвучиваемой среды проникают на значительную глубину в предлежащие ткани. Однако, говоря об улучшении пенетрации лекарственных веществ, следует указать на то, что вместе с ними, к сожалению, из раны в ткани околораневой зоны переме-