Общая хирургия / Осенний семестр / 3 Переливание крови и кровезаменителей

Методы и чаособы переливания крови (слайд)

Прямое переливание. Кровь непосредственно из вены донора переливают в вену реципиента. В настоящее время применяется очень редко. Очень эффективный метод при тяжелом стоянии больного (острая массивная кровопотеря, сепсис, гемофилия).

Непрямое переливание крови. Кровь донора в начале собирают в специальные емкости, стабилизируют, консервируют и в дальнейшем по мере необходимости производят ее переливание.

Существуют следующие способы переливания крови:

1)внутривенное переливание производят струйно при массивных кровопотерях или капельно (20 – 30 капель в минуту), когда позволяет состояние больного и требуется перелить большое количество крови (1 – 1,5л). При капельном методе меньше опасность перегрузки сердечно сосудистой системы;

2)внутриартериальное переливание крови производят больным в состоянии клинической смерти или близком к нему, кровь переливают под давлением;

3)внутрикостное переливание крови производят в губчатое вещество кости (грудина, пяточная кость, крыло подвздошной кости и др.). Применяют тогда, когда внутривенно технически сложно производить переливание, например, у детей;

4)обменное переливание крови производят при кровопусканиях с последующей заменой кровью донора – при отравлениях гемолитическими ядами (мышьяк, грибы, и т.д.), пищевых и медикаментозных отравлениях;

Аутоогемотрансфузия (аутодонорство) – переливание больному (реципиенту) его собственной (аутологичной) крови или ее компонентов, предварительно взятых у него и возвращенных с целью возмещения кровопотери. Различают следующие виды аутогемотрансфузий:

-Переливание больному заблаговременно заготовленной от него крови или ее компонентов.

-Переливание крови или ее компонентов, заготовленной непосредственно перед оперативным вмешательством с использованием интраоперационной нормоволемической гемодилюции.

- Возвращение (реинфузия) пациенту аутокрови, собранной во время оперативного вмешательства из операционного поля и (или) излившейся

всерозные полости в результате травмы или заболевания.

Вотличии от переливания донорской (аллогенной) крови аутогемотрансфузии обладают следующими основными преимуществами:

· Отсутствие посттрансфузионных реакций и осложнений, связанных с иммунологической несовместимостью;

Отсутствие риска передачи гемотрансмиссивных инфекций (гепатитов В и С, вируса иммунодефицита человека, сифилиса, цитомегаловируса и др.);

Отсутствие опасности развития синдрома гомологичной крови и реакции «трансплантат против хозяина»;

Возможность обеспечения пациентов свежезаготовленными, иммунологически совместимыми компонентами крови, в том числе и пациентов с редкой группой крови;

Возможность сбережения ресурсов донорской крови и ее компонентов;

Основные принципы переливания крови (Слайд).

Для переливания крови и её компонентов надо определить показания для переливания. Переливание крови осуществляют по двум показаниям: по экстренным (кровотечения /шок, тяжелая анемия/, уровень гемоглобина ниже 70 г/л) и по плановым (лейкозы, анемии).

Следует проводить возмещение конкретных, недостающих организму компонентов крови при той или иной патологии. Переливание цельной крови может быть оправданным только при отсутствии необходимых компонентов в случае острой кровопотери.

Следует придерживаться правила «один донор - один реципиент».

Кровь и ее компоненты должны переливаться только той группы и подгруппы и той резус принадлежности, которые имеются у реципиента.

Переливание крови и ее компонентов всегда проводит врач отделения переливания крови, а во время операции анестезиолог или хирург, непосредственно не участвующий в операции или даче наркоза.

Перед переливанием крови и ее компонентов врач должен убедится в пригодности гемотрансфузионной среды для переливания и идентичности групп крови и резус-принадлежности донора и реципиента. Проверяют герметичность упаковки, правильность паспортизации, макроскопически оценивают наличие сгустков, гемолиза, бактериального загрязнения.

Перед любым переливанием крови или ее компонентов врач, производящий трансфузию, обязан независимо от проведенных ранее исследований или имеющихся документальных записей лично провести следующие контрольные исследования: обязательно выполнить пробы на совместимость.

1.Определить групповую принадлежность крови реципиента и сверить результат с данными истории болезни

2.Определить групповую принадлежность эритроцитов донора и сопоставить результат е данными, указанными на этикетке флакона

3.Провести пробу на групповую совместимость крови донора и реципиента по системе AB0

4.Провести пробу на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента (совместимость по резус-фактору)

5.Провести биологическую пробу

Современная концепция гемотрансфузии (Слайд).

Внастоящее время показаний для переливания цельной

консервированной крови нет, за исключением острых массивных кровопотерь при отсутствии кровезаменителей и компонентов крови.

Цельная консервтрованная кровь используется при проведении обменного переливания и терапии гемолитической болезни новорожденных.

ПОСТТРАНСФУЗИОННЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ (Слайд) 1.Воздушная эмболия;

2. Тромбофлебиты вен;

3.Тромбоэмболия;

4.Пирогенные реакции;

5.Аллергические реакции;

6.Анафилактические реакции; 7.Заражение инфекционными и вирусными заболеваниями (сифилисом,

СПИДом, малярией, сывороточным гепатитом, цитомегалоровмрусом)

Реакции при переливании крови бывают аллергические (93%), анафилактические (3%) и пирогенные (4%). Различают три степени пострансфузионных пирогенных реакций:

1.Легкие реакции – сопровождаются повышением температуры тела в пределах 1 градуса С., болями в мышцах конечностей, головной болью, познабливанием и недомоганием. Эти явления краиковременные и обычно для их купирования не требуется каких-либо специальных лечебных мероприятий.

2.Средние реакции – проявляются повышением температуры тела на 1,5-2 градуса, нарастающим ознобом, учащением пульса и дыхания, иногда крапивницей.

3.Тяжелые реакции – повышение температуры тела более 2 градусов С., потрясающий озноб, цианоз губ, рвота, головная боль, боль в мышцах и костях, одышка, крапивница, отёк Квинке.

Пирогенные реакции могут быть следствием внесения пирогенов во время гемотрансфузии вместе с консервированной кровью или её компонентами в кровяное русло пациента. Причиной пирогенных реакций являются продукты распада плазмы и лейкоцитов донорской крови, продукты жизнедеятельности микробов (сапрфитов) попадающих в момент заготовки крови.

При появлении пирогенных реакций больного надо согреть, укрыть одеялом и приложить грелки к ногам, напоить сладким чаем, начать лечение.

Лечение пирогенных и негемолитических реакций состоит в назначении десенсибилизирующей терапии, 0,5—1,0 адреналина внутривенно, антигистаминных препаратов, амидопирин, кортикостероидов, глюконата кальция, по показаниям — сердечно-сосудистых

препаратов, наркотических анальгетиков, противошоковой терапии. При

тяжелых реакциях добавляют промедол.

Аллергические реакции являются следствием сенсибилизации организма реципиента к иммуноглобулинам; чаще всего они наблюдаются при повторных переливаниях крови. Клинические проявления: повышение температуры, озноб, общее недомогание, крапивница. Одышка, удушье, тошнота, рвота. Для лечения применяют антигистаминные и десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, хлорид кальция, кортикостероиды), при явлениях сердечнососудистой недостаточности – сосудотонизирующие средства.

Анафилактические реакции могут наблюдаться после переливания дозы или нескольких миллилитров крови, её компонентов или кровезаменителей и проявляются резким изменение состояния больных сразу (в первые минуты) , во время ли после гемотрансфузии. Больные становят беспокойными, жалуются на боли за грудиной, затрудненное дыхание, спазмы в животе. Кожные покровы гиперемированы, с уртикариями, зудом, слизистые цианотичны, появляется акроционоз, холодный пот; шумное, свистящее дыхание, пульс нитевидный, диарея. Повышается температура, лихорадка. Артериальное давление низкое. Может развиться отек легких с клокочущим дыханием, пенистой мокротой. В подобных случаях нередко выражена картина анафилактического шока, причина которого до конца не выяснена. Считается, что реакция обусловлена взаимодействием между донорскими антигенами иммуноглбулина А и классоспецифическими антитела Иммуноглобулина А в плазме реципиента.

Осложнения:

Осложнения проявляются следующими симптомами: лихорадка, тошнота, рвота (30%), кожная сыпь, зуд (40%), одышка, удушье, отеки

(30%) /Слайд/.

1.Гемотрансфузионный шок развивается непосредственно при переливании несовместимой в антигенном отношении крови, в основном по системе АВО и резус-фактору. В основе его патогенеза лежит быстроразвивающийся внутрисосудистый гемолиз переливаемой крови. Основные причины несовместимости крови – ошибки в действии врача, нарушение правил переливания.

Различают три степени гемотрансфузионного шока: I степень – снижение систолического артериального давление до 90 мм. рт. ст.; II степень – до 80-70 мм рт. ст.; III степень – ниже 70 мм рт. ст.

Больной проявляет беспокойство, жалуется на боль и чувство стеснения за грудиной, удушье, боль в пояснице, мышцах, иногда озноб; наблюдается одышка, затрудненное дыхание, лицо гиперемировано. Возможны тошнота, рвота, непроизвольное мочеиспускание и акт дефекации. Пульс частый, слабый, артериальное давление снижается. При нарастании симптомов может наступить смерть.

Лечение шока:

а.Прекратить переливание крови (ЭМ)

б.Сердечно-сосудистые средства (коргликон, строфантин, при низком артериальном давлении норадреналин)

в.Антигествминные средства г. С целью выведения продуктов гемолиза вводят гидрокарбонат или

лактат натрия д.Противошоковые кровезаменители (полиглюкин)

е.Срочно выполняют двухстороннюю паранефральную блокаду ж.Увлажненный кислород, при дыхательной недостаточности

искусственная вентиляция легких.

з.При лечении гемотрансфузионного шока показано ранее проведение плазмобмена с удалением 1500-2000 мл плазмы и замены её свежезамороженной.

2.Бактериально-токсический шок может возникнуть в случае инфицирования крови при неправильной заготовке или хранении. Встречается крайне редко. Сразу появляется потрясающий озноб, высокая температура, возбуждение, нитевидный пульс, резкое снижение артериального давления, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Лечение предусматривает незамедлительное переливание противошоковых, дезинтоксикационных средств и антибактериальной терапии. Наиболее эффективно ранее дополнение комплексной терапии обменным переливанием крови.

3. Воздушная эмболия может произойти при нарушении техники переливания – неправильном заполнении системы для трансфузии, при котором остаётся воздух. Клиническими признаками воздушной эмболии легочной артерии являются резкая боль в груди, одышка, слабый частый пульс, падение АД, нехватка воздуха, чувство страха. Исход

чаще неблагоприятный. При первых признаках этого осложнения необходимо немедленно прекратить переливание и начать реанимационные мероприятия: искусственное дыхание, введение сердечно-сосудистых средств, обезболивание.

4.Тромюоэмболия возникает в результате эмболии сгустками крови, образовавшимися при её хранении, или тромбами оторвавшимися из тромбированной вены при вливании в неё крови. Лечение: немедленное прекращение гемотрансфузии, введение сердечно-сосудистых веществ, кислород, вливание фибринолизина, введение стрптокиназы (стрептаза, стрептодеказа, урокеназа), гепарина по 20-40 тыс. ед в сутки, болеутоляющие.

5.Острое расширение сердца наступает при быстром введении крови при струйном её переливании или нагнетании под давлением.

6.Цитратная и калиевая интоксикации развиваются при массивных гемотрансфузиях. Токсической дозой цитрата натрия считается 0,3 кг. Цитрат натрия связывает ионы кальция в крови реципиента, развивается гипокальциемия, что наряду с накоплением в крови цитрата приводит к тяжёлой интоксикации. Симптомами калий-натриевой интоксикации являются: тремор пальцев, судороги, учащение пульса, снижение АД, аритмии. В тяжелых случаях присоединяется расширение зрачка, отёк лёгких и мозга. Для предупреждения цитатной интоксикации необходимо во время переливания на каждые 500 мл консервированной крови вводить 5 мл 10% раствора хлорида кальция.

7.Синдром гомологичной крови развивается при переливании крови, совестимой по группе и резус-принадлежности от многих доноров, вследствиеиндивидуальной несовместимости белков плазмы.

Для проведения профилактики осложнений применяют введение антигистаминных препаротов и использование вместо цельной крови , её компоненты и препарат крови (Слайд).

По жизненным показаниям и при отсутствии одногруппных по системе AB0 компонентов крови (за исключением детей) допускается переливание резус-отрицательных переносчиков газов крови 0(I) группы реципиенту с любой другой группой крови в количестве до 500 мл.резус-отрицательная эритроцитная масса или взвесь от доноров группы A(II) или B(III), по витальным показаниям могут быть перелиты реципиенту с AB(IV) группой, независимо от его резус-принадлежности. При отсутствии одногруппной плазмы реципиенту может быть перелита плазма группы AB(IV).

Во всех без исключения случаях переливания эритроцитсодержащих компонентов крови абсолютно обязательным является проведение до начала переливания проб на индивидуальную совместимость и в начале трансфузии биологической пробы.

КРОВОЗАМЕНИТЕЛИ И ПРЕПАРАТЫ КРОВИ (Слайды).

Кровезаменители – физически однородные трансфузионные среды,

которые при введении в организм способны заменить определенную функцию крови. Следует отметить, что кровь обладает важным и многосторонним лечебным действием на организм, и поэтому ее нельзя полностью заменить никакими другими лечебными препаратами. Однако,

источники получения цельной человеческой крови и ее компонентов не безграничны и в настоящее время уже не могут обеспечить все возрастающие потребности хирургии. В 1986 году Е.А.Вагнер,

В.С.Заугольников, Я.А.Ортенберг, В.М.Тавровский и др. стали рассматривать донорскую кровь не как единственное трансфузионное средство для лечения кровопотери, а лишь как один из компонентов инфузионно-

трансфузионной среды. При этом Е.А.Вагнер и др. (1986) разработали и предложили схему выбора сред трансфузионно-инфузионной терапии в зависимости от кровопотери (табл.1).

Таблица 1. Схема выбора трансфузионно-инфузионных сред в зависимости от величины кровопотери

Термин «кровезаменители» возник в связи с тем, что разработанные препараты обладают весьма эффективным, сопоставимым с кровью терапевтическим действием. Трансфузионная среда с каждым годом все более широко применяется в клинической практике и в настоящее время медицина располагает значительным набором инфузионных средств. обладающих различной физиологической направленностью.

О.К.Гаврилов (1976) предложил рассматривать кровезаменители как гемокорректоры, так как они осуществляют коррекцию состава крови при различных патологических состояниях. При этом лечебные свойства кровезаменителей направленного действия не только не уступают по действию компонентам крови, но часто являются более эффективными.

В настоящее время определенный интерес проявляется к кровезаменителям-гемокорректорам, моделирующим дыхательные функции крови,- переносчикам газов крови (эригем и др.).

Наряду с кровезаменителями направленного действия разрабатываются растворы, сочетающие различные лечебные свойства крови, - комплексные полифункциональные кровезаменители.

Показания к применению кровезаменителей Показанием к применению кровезаменителей являются те

патологические состояния, которые можно устранить или уменьшить воздействием на общий объем, состав и свойства циркулирующей крови парентеральным введением трансфузионных средств, а именно:

-гиповолемии (вследствие кровопотери, плазмопотери, дегидратации);

-нарушения обменных процессов (белкового, углеводного, водного, электролитного обмена) и КЩС крови;

-интоксикации (эндогенные и экзогенные); -расстройства реологических свойств крови и микроциркуляции;

-недостаточность и невозможность энтерального питания; -нарушения трофики и регенерации тканей (с целью стимуляции). Каждое из указанных выше расстройств является показанием к

трансфузионной терапии, может при различных заболеваниях (хирургических, терапевтических, гинекологических и т.д.) и независимо от нозологической формы требует однотипной трансфузионной коррекции.

Требования к кровезаменителям Кровезаменители должны отвечать следующим требованиям:

1.Быть похожими по физико-химическим свойствам с плазмой крови;

2.Полностью выводиться из организма или метаболизироваться ферментными системами;

3.Не вызывать сенсибилизации организма при повторных введениях;

4.Не оказывать токсического действия на органы и ткани;

5.Выдерживать стерилизацию автоклавированием, в течение длительного срока сохранять свои физико-химические и биологические свойства.

Классификация кровезаменителей (Слайд) Применяемые кровезаменителей принято делить на шесть групп:

1.Гемодинамические (потивошоковые) – для лечения шока различного происхождения и нормализации нарушений гемодинамики, в т.ч. микроциркуляции, для гемодилюции;

2.Дезинтоксикационные – для лечения интоксикаций различной этиолгии;

3.Препараты для парентерального питания – для лечения белковой и других видов недостаточности, развивающихся при тяжелых заболеваниях и в послеоперационном периоде;

4.Регуляторы водно-солевого обмена и кислотно-щелочного равновесия – различные солевые расходы и осмодиуретические вещества, которые также осуществляют коррекцию состава крови;

5.Кровезаменители с функцией переноса кислорода;

6.Полифункциональные кровезаменители комплексного действия.