Общая хирургия / Осенний семестр / Занятие 12. Неоперативная хирургическая техника

только врач!) для общего наблюдения за пострадавшим (пульс, дыхание, вид и поведение, окраска слизистых и кожи лица, зрачки, артериальное давление, потливость и др.). В связи с блокадой симпатического ствола не следует использовать новокаин в комбинации с вазоконстрикторами (препараты адреналина).

Блокада шейно-грудного (звездчатого) узла

Шейно-грудной узел лежит на уровне шейки I ребра, позади подключичной артерии, у места отхождения от нее позвоночной артерии. Его размеры около 1 см2. Узел образовался в результате слияния нижнего шейного узла с первым грудным узлом. Блокаду звездчатого узла выполняет врач.

Показания: острое нарушение артериального кровообращения верхних конечностей, острая высокая окклюзия венозных магистралей на руках, плече-лопаточный периатрит, повреждение грудной клетки, тяжелые ожоги верхней половины туловища, отморожения, тромбофлебиты верхних конечностей и др.

Механизм действия: контакт новокаина с шейными симпатическими образованиями вызывает обезболивающий, антиспастический и противовоспалительный эффект.

Оснащение: материалы и средства те же, что и для выполнения шейной ваго-симпатической блокады по А.В. Вишневскому. Зарубежные хирурги (Германия) при выполнении блокады звезд-

чатого узла широко применяют 1%-ный раствор лидокаина и 0,25%-ный раствор бупивакаина (10

мл). Следует подчеркнуть, что новокаин в комбинации с адреналином и другими вазоконстрикторами для блокады звездчатого узла не применяется.

Техника. Положение больного на спине с валиком под лопатками. Операционное поле обрабатывают антисептиками. В нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы, по внутреннему краю ее, определяют точку для пункции звездчатого узла (рис. 51). После обезболивания кожи 0,25% (0,5%) раствором новокаина вводят иглу медиальнее от плечевого сплетения и больших сосудов и латеральнее пищевода и трахеи по направлению к головке 1 ребра. Для выполнения блокады достаточно 40 - 50 мл 0,5% или 1 5 - 2 0 мл 1% раствора новокаина.

Критерием правильности выполнения блокады является равномерное сужение глазной щели с обеих сторон и зрачка (симптом Горнера), инъецирование кожных сосудов и двусторонняя гиперемия лица, что свидетельствует об анестезии шейных симпатических образований. Сам по себе симптом Горнера не свидетельствует о том, что блокада достигнута. Через 10-20 минут после введения новокаина или другого анестетика должна наступить гиперемия верхней конечности. При холодной и цианотичной руке гипертермический эффект выявляется быстрее и легче, чем при выполнении блокады при нормальной руке. Особенно важно знать предшествующее состояние кистей рук: если пальцы стали достоверно теплее, чем были до блокады, то эффект налицо.

Для полной объективности можно использовать до и после блокады исследования результатов блокады с помощью электротермометра или тепловизора (инфракрасные лучи).

41

Рис. 51. Блокада звездчатого узла (по Herget) а - поперечный разрез (уовень I грудного позвонка). Положение иглы соответствует месту пункции звездчатого узла; б) точка для пункции звездчатого узла (11).

1 - головка I ребра; 2 - звездчатый узел; 3, 4 - грудино-ключично- сосцевидная мышца; 5 - внутрияремная вена; 6 - общая сонная артерия; 7 - пищевод; 8 - просвет трахеи; 9 - грудино- ключично-сосцевидная мышца; 10 - блуждающий нерв и плечевое сплетение.

Возможные осложнения. Имеется вероятность возникновения таких же осложнений, как и при выполнении шейной вагосимпатической блокады по А.В. Вишневскому.

Поясничная паранефральная блокада (по А.В.Вишневскому)

Показания: динамическая кишечная непроходимость, ожоговая болезнь, воспалительные

заболевания органов брюшной полости (острый холецистит и панкреатит, сальпингит),

аппендикулярный инфильтрат, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, шок при травмах

брюшной полости, почечно-каменная болезнь, рефлекторная анурия, гемотрансфузионный шок,

острая почечная недостаточность, дифференциальная диагностика заболеваний органов

брюшной полости, трофические язвы и облитерирующие заболевания артерий и др.

Механизм действия: распространяясь по околопочечной клетчатке, новокаин блокирует

нервные сплетения, сосудистую ножку почки, ствол симпатическогонерва.

Техника паранефральной новокаиновой блокады (по А. В. Вишневскому). Больного укладывают на противоположный по отношению к стороне проведения блокады бок и под поясницу подкладывают валик. В область угла между XII ребром и длинными мышцами спины с помощью тонкой инъекционной иглы вводят внутрикожно 2 мл 0,25—0,5% раствора новокаина, вследствие чего образуется кожный новокаиновый желвак, сквозь который проводят в глубину тканей перпендикулярно к поверхности кожи длинную иглу, соединенную со шприцем емкостью 10—20 мл, наполненным 0,25% раствором новокаина. По мере продвижения иглы в глубь тканей

42

ей предпосылают струю новокаина. Кончик иглы, пройдя мышечный слой и задний листок почечной фасции, проникает в околопочечное пространство (рис.52). Чтобы уловить этот момент и исключить возможность повреждения кровеносного сосуда, следует несколько раз по мере медленного продвижения иглы вглубь тканей и введения небольшими порциями раствора новокаина периодически снимать шприц с иглы. Свободное поступление новокаина в ткани (раствор новокаина не вытекает обратно из иглы при снятии шприца) свидетельствует о правильном направлении иглы. Если из павильона иглы показывается кровь, иглу слегка извлекают и несколько изменяют направление дальнейшего продвижения ее. Убедившись в отсутствии крови, медленно вводят в паранефральную клетчатку 60—100 мл 0,25% теплого раствора новокаина.

Рис.52. Паранефральная блокада

При наличии показаний для выполнения двухсторонней паранефральной новокаиновой блокады больного поворачивают на другой бок и повторяют манипуляцию. Если раненого или обоженного уложить невозможно (при тяжелом общем состоянии), то приходится выполнять блокаду в положении лёжа на спине. В этих случаях, пальпаторно находят конец XI ребра и вкол иглы производят непосредственно под него. Иглу продвигают почти горизонтально с небольшим уклоном кзади. Далее кончик иглы продвигается вслед за раствором новокаина через слой мышц, задний листок почечной фасции, проникает в межфасциальное пространство (околопочечное), наполненное жировой клетчаткой. Оптимальная температура раствора для любой блокады 38-40 град. С.

Параперитонеальная блокада (блокада круглой связки печени)

Показания: лечение и диагностика острого холецистита и панкреатита, приступов желчекаменной болезни, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения. Механизм действия: новокаин распространяется по клетчатке круглой связки печени к воротам печени, омывает все отделы желчного пузыря и его печеночное ложе, печеночнодвенадцатиперстную и печеночно-желудочную связки с проходящими в них нервно-сосудистыми образованиями, а также головку поджелудочной железы. В результате блокады нормализуются нейровегетативные функции, купируется боль, улучшается самочувствие, дыхание становится глубоким и свободным, устраняется или уменьшается защитное напряжение мышц передней брюшной стенки

43

Техника. Известно, что круглая связка печени, начинаясь от пупка, на протяжении 7±2 см располагается под апоневрозом внебрюшинно и строго по срединной линии. Ширина связки на этом участке составляет 1,5±0,5 см. Далее связка отклоняется вправо от срединной линии, покрывается брюшинной с трех сторон (верхняя ее часть переходит в серповидную связку печени), направляется к воротам печени. Такое расположение круглой связки печени позволяет выполнять блокаду круглой связки печени различными способами.

а) Положение больного — на спине. После обработки операционного поля (зоны блокады) на 3-5 см ниже мечевидного отростка по средней линии прокалывают кожу и инфильтрируют подкожную клетчатку. Строго в перпендикулярном направлении прокалывают апоневроз и в предбрюшинную клетчатку медленно вводят 100-120 мл 0,25% раствор новокаина (рис.53 ).

Рис. 53. Блокада круглой связки печени.

Рис 54. Параперитонеальная блокада

а - наиболее распространенные способы введения новокаина в круглую связку печени;

б — схема расположения круглой связки

печени;

в — на поперечном разрезе показано положение иглы в параперитонеальном пространстве;

1— кожа, подкожная клетчатка и аппоневроз;

2— круглая связка печени; 3- кожа и подкожная клетчатка;

4- прямая мышца живота; 5 - поперечная фасция, 6 -

брюшина,

7 - предбрюшинная клетчатка.

б) Многие хирурги выполняют блокаду круглой связки печени по методике, предложенной в 1941 году М.Д.Лорин-Эпштейном. Положение больного лежа на спине. Операционное поле обрабатывают антисептиками по одному из принятых методов. Тонкой короткой иглой вводят 0,25% раствор новокаина в кожу («лимонная корка») на 4-5 см выше пупка. Затем берут шприц емкостью 20 мл с иглой 10-12 см, строго перпендикулярно делают прокол, а затем иглу

44

поворачивают острием вверх и продвигают вслед за новокаином по направлению к мечевидному отростку грудины, постепенно приближая скошенный конец иглы к апоневрозу. Через 4-5 см прокалывают апоневроз (критерием чего является плотность апоневротической ткани и незначительная болевая реакция на прокол) и медленно вводят 120-140 мл 0,25% раствора новокаина в предбрюшинную клетчатку. Эффект от блокады обычно наступает в течение 10-15 минут. Последний вариант чаще всего распространен среди молодых хирургов, так как практически исключает возможные осложнения.

Возможные осложнения: при нарушении техники выполнения блокады возможны повреждения брюшины или диафрагмы.

В комплексном лечении острого панкреатита нашли применение блокады круглой связки печени с применением новокаин-медикаментозных смесей. В клетчатку круглой связки печени вврдся 150-200 мл 0,25% раствора новокаина, 100 тыс. ЕД гордокса (5-20 тыс. ед. контрикала), по 1 мл 2% р-ра но-шпы и 1,0 мл канамицина (по показаниям). Во многих случаях (при отсутствии деструктивного процесса) применение новокаин-медикаментозной блокады при остром панкреатите снимает болевой приступ, улучшает общее состояние больных и является решающим моментом в выборе тактики дальнейшего лечения.

Блокада семенного канатика и круглой связки матки по М.Д.Лорин-Эпштейну

Показания: приступы почечной колики, острые неспецифические заболевания придатков яичка, дифференциальная диагностика острого аппендицита и почечной колики и др.

Противопоказания: невправимая паховая грыжа с соответствующей стороны.

Механизм действия: В процессе эмбриогенеза, в период миграции яичка сверху вниз и роста мочеточника снизу вверх наступает интимное сближение и соединение нервных связей мочеточника и семенного канатика. Этим объясняется эффект новокаиновой блокады семенного канатика при устранении почечной колики. Аналогичный механизм имеет место у женщин при новокаиновой блокаде круглой связки матки у женщин.

Техника: положение больного на спине. После обработки операционного поля антисептиками, выше пупартовой связки, над областью пахового канала, на 2-3 см латеральнее наружного отверстия пахового канала в кожную складку вводят 0,25% раствор новокаина («лимонная корка»). Длинной иглой, вслед за новокаином, прокалывают подкожную клетчатку и апоневроз наружной косой мышцы живота, который является наружной стенкой пахового канала, где и находятся элементы семенного канатика. Эффект блокады по М.Д.Лорин-Эпштейну зависит от правильного технического выполнения её. В область семенного канатика у поверхностного пахового кольца вводят 50—100 мл 0,5% раствора новокаина (рис. 55). У женщин раствор новокаина в той же дозе вводят в область периферического отдела круглой связки матки в место прикрепления ее у наружного отверстия пахового канала.

45

В практической деятельности у худощавых пациентов семенной канатик пальпаторно определяют у корня мошонки, захватывают его пальцами левой руки и вводят туда тёплый раствор новокаина.

Уженщин захватывают складку кожи ближе к лобку.

Вбольшинстве случаев данная блокада позволяет купировать приступ почечной колики, однако отсутствие эффекта не исключает почечную колику.

Блокада при изолированных множественных переломах ребер

Наибольшее распространение получили два вида новокаиновых блокад, обеспечивающих обезболивающее и лечебное действие при переломах ребер, - межреберная блокада и введение новокаина в зону перелома (гематому).

Показания: изолированные и множественные переломы ребер, переломы ребер с ушибами внутригрудных органов.

Механизм действия: снимает болевой синдром за счёт блокады межреберных нервов. Техника. Межреберную новокаиновую блокаду выполняет врач или специально

обученный средний медицинский работник. Отступив на 3-5 см от места перелома ребра по направлению к позвоночнику, анестезируют кожу, а затем под нижний край ребра вводят периневрально 7-10 мл 0,5% -ного раствора новокаина. При переломе нескольких ребер процедуру повторяют в зоне перелома остальных ребер. Перед введением анестетика потягивают поршень шприца на себя, чтобы убедиться, что игла не попала в сосуд (кровь в шприце) или плевральную полость (воздух). Эффект от блокады связан с воздействием новокаина на нервнососудистые образования, проходящие в реберной борозде. Для получения длительного лечебного (обезболивающего) эффекта в новокаин добавляют спирт (по М.О.Фридланду). Спиртновокаиновые блокады называются пролонгированными (см. ниже).

Наиболее простым и доступным каждому медработнику, при оказании первой медицинской помощи, является введение новокаина в зону перелома. Непосредственно в зону перелома вводят новокаин по 10-15 мл 1%-ного раствора.

При множественных переломах ребер, особенно с повреждением внутренних органов (сотрясение, ушиб), выполняют блокаду (по К.Ф.Вагнеру) из «трёх мест».

1)Шейная вагосимпатическая блокада или блокада звездчатого узла;

2)спирт-новокаиновая блокада мест перелома;

3)Сегментарная блокада путем паравертебрального внутрикожного введения новокаина.

46

Спирт-новокаиновая блокада (по М.О.Фридланду, 1935)

Показания: лечение переломов, контрактур, деформирующих остеоартрозов, радикулитов, облитерирующих эндоартериитов и др.

Преимущества спирт-новокаиновой блокады – добавление спирта в новокаин позволяет значительно повысить длительность обезболивающего и результаты лечебного эффекта.

Состав раствора: основной раствор для спирт-новокаиновой блокады включает 80 мл этилового спирта (95%), 20 мл дистиллированной вод, 2 г порошка новокаина. Этот раствор может храниться длительное время (более 3 суток). По показаниям концентрацию снижают путем добавления дистиллированной воды.

Техника: при переломах ребер 3-5 мл основного раствора спирт-новокаиновой смеси вводят под нижний край поврежденного ребра (в сторону от позвоночника) на 2-3 см кзади от места перелома;

-при переломах поперечных отростков позвонков в область перелома вводят 5 мл основного раствора;

-при переломах длинных трубчатых костей (бедра, голени, плеча, предплечья) в гематому (появляется кровь в шприце) между отломками впрыскивают 10-20 мл основного раствора;

-при деформирующем артрозе тазобедренного и коленного суставов интраартикулярно вводят 10-20 мл смеси, содержащий спирта 40-50% и 1% раствора новокаина 50-60 мл. При введении раствора в коленный сустав больной лежит на спине, под колено подкладывают небольшой валик, чтобы придать конечности слегка согнутое положение (под углом 160-165 градусов). В этом положении надколенник легко смещается в кнаружи и и иньекционная игла легко попадает в сустав между задней суставной поверхностью надколенной чашки и наружными мыщелками бедра. При показаниях введение раствора повторяют через неделю.

-при рефлекторно-спастическом плоскостопии 10-12 мл основного раствора вводят в общий малоберцовый нерв (пери-, параневрально) по заднему краю головки малоберцовой кости;

-при вторичных радикулитах вводят 5-6 мл наполовину разбавленного основного раствора к месту выхода задних корешков спиномозгового нерва из межпозвоночных отверстий. Одновременно блокируют не более трех корешков с обеих сторон;

-при облитерирующем эндартериите производят пери-параартикулярную блокаду бедренной артерии введением 5-8 мл основного раствора спирт-новокаиновой смеси;

- при трещинах заднего похода (рис.56) производят спирт-новокаиновую блокаду по А.М.Аминеву. Вблизи наружного конца трещины через тонкую инъекционную иглу вводят 5 мл 1%-ного раствора новокаина, через 2-3 минуты спустя через ту же иглу под основание трещины на глубину 1 см от её дна вводят 1 мл 70 градусного спирта. При показаниях повторную блокаду производят через 2-3 недели. В отдельных клиниках для лечения трещин заднего прохода применяют смеси Шнее. Тонкой иглой под основание трещины вводят смесь следующего состава: совкаин 0,1; фенол 0,2; спирт винный 70 градусный – 2,0; масло миндальное 7,7. При этом достигается анестезия на 20-30 дней, а трещина за это время заживает.

47

а

б

х

Рис.56. Спирт-новокаиновая блокада по А.М.Аминеву при трещинах заднего прохода: а - анус; б- анальная трещина; х- место выполнения блокады.

Внутритазовая новокаиновая блокада (по Л.Г.Школьникову и В.П.Селиванову)

Показания: Травматический шок при переломах костей таза и повреждении тазовых органов, аппендикулярный инфильтрат, переломы костей таза, тромбофлебит в области таза и нижних конечностей, посттромбофлебитический синдром, хроническое воспаление матки, параметрит, инфильтраты брюшной полости и др.

Механизм действия: блокируются нервные сплетения, нервные окончания и узлы. Техника. Больной лежит на спине. Определяют передний верхний край крыла

подвздошной кости на стороне патологического процесса. Иглу вкалывают, отступя на 1,5-2,0 см кнутри от гребня подвздошной кости. Движению иглы в тканях предпосылают новокаин. Игла постепенно продвигается спереди назад. При этом срез иглы все время должен скользить по внутренней поверхности подвздошной кости. На глубине 10-12 см конец иглы оказывается в подвздошной ямке. Сюда вводят 250-300 мл 0,25% раствора новокаина (рис.56).

Многие хирурги при переломах костей таза при выполнении внутритазовой новокаиновой блокады добавляю эфедрин – 1 мл 1% раствора. На кафедре общей хирургии РостГМУ с 1982 года при лечении флеботромбоза применяются «коктейли» новокаина с антибиотиками, гепарином и преднизолоном. При этом в большинстве случаев получены хорошие результаты.

Рис. 57. Схема блокады по Л.Г.Школьникову – В.П.Селиванову

Возможные осложнения: При проведении иглы на расстоянии более 2 см от крыла подвздошной кости возможно попадание в брюшную полость и ранение кишечника. Абсолютным признаком

48

является наличие в шприце кишечного содержимого или появление калового запаха из иглы после ее извлечения. О факте возможного ранения кишки необходимо обязательно зафиксировать в медицинской карте и установить за данным больным динамическое наблюдение врача. Пострадавшему необходимо положить грелку со льдом на живот и наблюдать в течении 48 часов в условиях стационара.

Внутритазовая новокаиновая блокада через лакунарную связку

Показания: почечная колика, мочеточниковые камни и др.

Механизм действия: распространяясь по боковому клетчаточному пространству таза, новокаин воздействует на нервные рецепторы, снимает боль и устраняет спазм дистальных отделов мочеточников, что способствует продвижению мелких конкрементов. Данная блокада обеспечивает непосредственный контакт новокаина с тазовым отделом мочеточника. Эффективность чрезлакунарной блокады для купирования болевого синдрома значительно превосходит действие блокад по М.Ю.Лорин-Эпштейну и чреззапирательных. В неотложной диагностике может применяться для дифференциальной диагностики.

Техника. Положение больного на спине. После обработки антисептика места блокады определяют проекцию бедренного кольца, медиальной стенкой которого является лакунарная связка. Для этого пальпаторно находят бугорок лонной кости и на расстоянии 3-5 мм латеральнее его выполняют анестезию кожи 0,25% раствором новокаина. В месте проекции, под пупартовой связкой, тонкой иглой (длиной 10-12 см), надетой на шприц вместимостью 20 мл, заполненный новокаином, прокалывают кожу и вводят анестетик в подкожную клетчатку, постепенно продвигая иглу перпендикулярно к поверхности тела до ощущения препятствия, которым является лакунарная связка. Пройдя связку, о чем свидетельствует ощущение «проваливания» иглы, последнюю медленно продвигают, не меняя ее направления, вглубь таза на 5-8 см, одновременно вводя раствор новокаина. Погрузив иглу на требуемую глубину, в боковое клетчаточное пространство вводят 100-150 мл 0,25%-ного раствора новокаина. Для пролонгированного действия блокады и профилактики побочных явлений можно добавит 1 мл 0,1% раствора адреналина на 1000 мл раствора новокаина, что замедляет всасывание анестетика и предупреждает накопление больших количеств его в крови.

Возможные осложнения: повреждение крупных сосудов. Авторы, выполнявшие чрезлакунарную блокаду, осложнений не отмечали, так как только при грубой ошибке или атипичном расположении возможно попадание иглой в бедренную вену (является латеральной стенкой бедренного кольца), кровотечение из которой быстро останавливается. При попадании в сосуд в шприце появляется кровь.

Эпидуральная (перидуральная) анестезия

Показания: ранения (сдавления) нижних конечностей, таза, живота, оперативные вмешательства, эффективное средство для борьбы с парезом в послеоперационном периоде.

Механизм действия: новокаин (тримекаин, дикаин и др.) вводят в перидуральное пространство, заполненное рыхлой жировой клетчаткой и венозным сплетением. Вводимый раствор распространяется в стороны, вверх и вниз, действуя на чувствительные и двигательные корешки спинного мозга, спинномозговые узлы и симпатический ствол, вызывает обезболивание и релаксацию иннервируемой области.

Техника: блокаду выполняют в положении пострадавшего сидя (рис.58) или лежа на боку с согнутой спиной, подтянутыми к животе ногами и наклоненной к груди головой. Соответственно схеме сегментарной иннервации определяют межостистый промежуток, чаще на уровне от Х

49

грудного до II поясничного позвонка. После обработки кожи антисептиками с помощью тонкой иглы анестезируют кожу и межостистый промежуток. Затем по средней линии, придерживаясь медиальной плоскости, вводят пункционную иглу с мандреном через надостистую и межостистую связки. Когда игла войдет в толщу связок, из нее извлекают мандрен и присоединяют шприц с анестезирующим раствором. Последний, из-за значительного сопротивления связок не может покинуть шприц. При этом ощущая упругое сопротивление поршню шприца и наблюдают пружинящее сдавление пузырька воздуха. Попадание иглы в перидуральное пространство определяется ощущением проваливания ее после прокола желтой связки, свободным продвижением раствора из шприца без сжатия пузырька воздуха и отсутствие обратного истечения жидкости из иглы после разъединения ее со шприцем (признак «потери сопротивления»). Убедившись, что игла находится в перидуральном пространстве, медленно вводят «пробную» или так называемому «тест-дозу» анестезирующего раствора, не превышающую 7-10 мл 2% раствора новокаина или 5 мл 2% раствора тримекаина (предпочтительнее), или 5 мл 3% раствора дикаина и выжидают 5-10 минут. В это время контролируют артериальное давление, выраженность анестезии и обращают внимание на возможное появление таких признаков, как головная боль, тошнота, рвота, онемение в ногах, шум в ушах, дезориентацию, возбуждение и др. Если анестезия наступает тотчас после введения анестетика, это указывает на попадание раствора анестетика под твердую мозговую оболочку. Дальнейшее выполнение блокады в этом случае необходимо прекратить. Резкое снижение артериального давления и появление неблагоприятных симптомов также является сигналом к прекращению блокады.

Рис. 58. Эпидуральная анестезия.

При отсутствии вышеуказанных нежелательных явлений вводят фракционно медленно остальную часть анестетика (20-40 мл в зависимости от препарата). Настоящую блокаду выполняют только опытный врач-анестезиолог или хирург.

Возможные осложнения. Возможно попадание иглы в субарахноидальное пространство, но при этом из иглы будет вытекать спинномозговая жидкость. В таких случаях иглу необходимо извлечь и отказаться от перидуральной блокады.

Появление темной крови из иглы является признаком ранения венозного сплетения. Иглу следует извлечь и сделать прокол повторно.

Если в момент выполнения пункции игла встречает костное образование (дугу позвонка), то ее следует вывести немного назад и, несколько изменив угол наклона, вводить вновь. При этом во избежание закупорки необходимо мандреном контролировать проходимость иглы.

50