Общая хирургия / Осенний семестр / Занятие 12. Неоперативная хирургическая техника

Противопоказания: тромбоз или эмболия сосудов брыжейки (при кишечной непроходимости),

тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность.

Масляная клизма

Показания: масляные клизмы назначают при упорных запорах.

Оснащение: грушевидный баллон или шприц Жане, газоотводная трубка, вазелин, 100-200 мл масла растительного (подсолнечное, льняное, конопляное, вазелиновое и др.), подогретого до температуры 37-38 °С.

Последовательность действий:

•Предупредить больного о том, чтобы после клизмы он не вставал до утра.

•Набрать в грушевидный баллон масло.

•Смазать газоотводную трубку вазелином.

•Уложить больного на левый бок с согнутыми и приведенными к животу ногами.

•Раздвинуть ягодицы, ввести газоотводную трубку в прямую кишку на 1520 см.

•Подсоединить грушевидный баллон и медленно ввести масло.

•Извлечь газоотводную трубку и поместить в дезинфицирующий раствор, а баллон промыть с мылом.

Масляную клизму чаще ставят вечером, перед сном, рассчитывая, что слабительный эффект наступит утром, т.е. через 10-12 часов после введения масла.

Гипертоническая клизма

Оснащение: то же, что и при масляной клизме + 10% раствор натрия хлорида 50-100 мл, 20-30%

раствор магния сульфата.

Противопоказания.

Острые воспалительные и язвенные процессы в нижних отделах толстой кишки, трещины в области анального отверстия.

Последовательность действий аналогична последовательности постановки послабляющей клизмы.

Лекарственная клизма

Показания: необходимость введение лекарств резорбтивного действия или местного воздействия на слизистую оболочку толстой кишки.

Перед лекарственной клизмой обычно делают очистительную клизму. При диффузных подострых и хронических спастических колитах для лекарственных клизм обычно применяют теплые растворы (t - 380 ), которые в количестве 500-1000 мл вводят капельно, а также в виде микроклизм с помощью грушевидного резинового баллона или шприца Жане с длинным

31

резиновым наконечником. В качестве лекарственных средств применяют настой ромашки,

марганцовокислый калий, раствор крахмала, оливковое масло, танин, протаргол и др.

Постановка газоотводной трубки

Назначение: при метеоризме.

Последовательность действий:

Уложить больного на спину, подложив под него клеенку. Между ногами поставить судно

(в судне немного воды). Смазать закругленный конец трубки вазелином. Ввести трубку на 20-30

см в прямую кишку (наружный конец трубки опустите в судно, так как через нее могут выделяться и каловые массы). Через один час осторожно извлечь трубку и обтереть заднепроходное отверстие салфеткой.

ПУНКЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Цель операции: эвакуация асцитической жидкости (рис.43) при водянке брюшной полости.

Методика: прокол производят по срединной линии живота. Точку для прокола избирают на середине расстояния между пупком и лобком. Мочевой пузырь должен быть предварительно опорожнен. Больного усаживают на операционный или перевязочный стол. Операционное поле обрабатывают спиртом и йодом. Кожу и глубокие слои стенки живота анестезируют 0,5% раствором новокаина. Кожу на месте пункции надрезают кончиком скальпеля. Прокол производят троакаром (рис.43). Хирург берет инструмент в правую руку, левой смещает кожу и, приставив троакар перпендикулярно поверхности живота, прокалывает брюшную стенку, вынимает стилет и направляет струю жидкости в таз. Чтобы избежать быстрого падения внутрибрюшинного давления во время извлечения жидкости, что может привести к коллапсу, наружное отверстие троакара периодически закрывают. Кроме того, помощник по мере истечения асцитической жидкости стягивает живот полотенцем.

32

ЛАПАРОЦЕНТЕЗ (пункция брюшной полости)

Лапароцентезом называют прокол брюшины троакаром с введением в полость дренажной трубки. Пункцию проводит врач.

Показания: асцит, перитонит, внутрибрюшное кровотечение, наложение пневмоперитонеума.

Противопоказния: абсолютные противопоказания к проведению лапароцентеза включают тяжелые, инкурабельные нарушения свертывания крови (коагулопатия, тромбоцитопения), кишечную непроходимость, беременность, инфицирование брюшной стенки. Затрудненный контакт с пациентом, рубцы после хирургических вмешательств в области пункции и тяжелая портальная гипертензия с выраженной коллатеральной венозной сетью на животе являются относительными противопоказаниями.

Техника проведения лапароцентеза

Пункцию производят утром, натощак, в процедурном кабинете или перевязочной.

Больной опорожняет кишечник, мочевой пузырь. Положение больного сидя, при тяжелом состоянии лежа на правом боку. В качестве премедикации за 30 мин до исследования вводят 1 мл

2% раствора промедола и 1 мл 0,1% раствора атропина подкожно. Прокол брюшной стенки осуществляется по средней линии живота на середине расстояния между пупком и лонной костью или по краю прямой мышцы живота (перед пункцией необходимо убедиться в наличии свободной жидкости в брюшной полости). У пациентов с умеренным асцитом точная локализация асцитической жидкости идентифицируется при УЗИ брюшной полости. После дезинфекции места пункции проводят инфильтрационную анестезию передней брюшной стенки, париетальной брюшины. Для предупреждения повреждения органов брюшной полости целесообразно прошить апоневроз брюшной стенки толстой лигатурой, посредством которой натянуть мягкие ткани и создать свободное пространство между брюшной стенкой и подлежащими органами. Кожу в месте пункции смещают левой рукой, а правой рукой вводят троакар. В ряде случаев перед введением троакара делают небольшой разрез кожи скальпелем. После проникновения троакара в брюшную полость мандрен извлекают, и жидкость начинает свободно вытекать. Берут несколько миллилитров жидкости для анализа и делают мазки, затем на троакар надевают резиновую трубку, и жидкость вытекает в таз.

Выпускать жидкость следует медленно (1 л в течение 5 мин), с этой целью на резиновую трубку периодически накладывают зажим. Когда жидкость начинает вытекать медленно,

больного слегка перемещают на левый бок. Если выделение жидкости прекратилось вследствие закрытия внутреннего отверстия троакара петлей кишки, следует осторожно надавить на брюшную стенку, при этом кишка смещается, и ток жидкости восстанавливается, Во время выведения жидкости происходит резкое уменьшение внутрибрюшного давления, что приводит к перераспределению кровотока и в ряде случаев к развитию коллапса. Для профилактики этого

33

осложнения во время выведения жидкости ассистент плотно стягивает живот широким полотенцем. После удаления жидкости троакар извлекают, на кожу в месте пункции накладывают швы (или плотно заклеивают стерильным тампоном с клеолом), накладывают давящую асептическую повязку, помещают на живот пузырь со льдом, назначают строгий постельный режим. Продолжать наблюдение за больным необходимо и после пункции с целью раннего выявления возможных осложнений.

Удалять асцитическую жидкость можно и с помощью дренажной системы (рис.45).

Рис.45. Дренаж для удаления асцитической жидкости.

Для диагностического лапароцентеза применяется игла 18 калибра, присоединенная к шприцу (50 мл), которая проводится через брюшину (как правило, отмечается характерный хлопающий звук). Жидкость без усилия набирают в шприц и посылают в лабораторию для подсчета клеток, содержания белка или амилазы, на цитологию или бактериологический посев.

Осложнения лапароцентеза. Возможно образованием гематом брюшной стенки или кровотечение из поврежденных сосудов. Иногда, при напряженном асците, возможно продолжительное истечение асцитической жидкости через место пункции. Самым грозным осложнением является повреждение органов брюшной полости. Постманипуляционная гипотония, вызванная перераспределением жидкости, при наличии интерстициального отека наблюдается редко.

Одной из модификаций абдоминальной пункции является метод «шарящего» катетера, предложенный в 1926 г. Н. Neuhof J., Cohen и нашедший широкое применение в последующие годы. Под местной анестезией 0,25% раствором новокаина производят пункцию брюшной стенки троакаром, через который в брюшную полость вводят катетер. Меняя направление катетера и периодически аспирируя из брюшной полости жидкость, определяют наличие крови (желчи) в брюшной полости. По катетеру шприцем вводят 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, а затем аспирируют этот раствор тем же шприцем. Такой прием позволяет обнаружить минимальное количество патологического содержимого. При отсутствии признаков повреждения исследование завершают дренированием брюшной полости. Наличие крови, является основанием для дальнейшей лапаротомии. Таким образом, диагностическая внутрибрюшная пункция показана во всех трудных для диагностики случаях и в первую очередь у пациентов с

34

комбинированными и сочетанными повреждениями, особенно у больных, находящихся в спутанном или бессознательном состоянии, что позволит избежать тяжелых диагностических и тактических ошибок.

Рис.46. «Шарящий» катетер

ПУНКЦИЯ СУСТАВОВ

Показания. Пункция суставов это малоинвазивная манипуляция, применяемая с диагностической и лечебной целями для определения характера содержимого в нем (выпот, кровь), удаления этого содержимого из полости сустава и введения антисептических растворов или антибиотиков.

Часто пункция выполняется том случае, когда другими лабораторными и инструментальными диагностическими методами невозможно установить или подтвердить диагноз. Для прокола пользуются 10-20-граммовым шприцем, снабженным толстой иглой, реже применяют тонкий троакар (для коленного сустава). Перед проколом сустава проводят подготовку инструментария,

рук хирурга и операционного поля, как для всякого хирургического вмешательства. В случае пункции коленного сустава, во время выполнения процедуры (при синовите) можно удалить избыток жидкости. Можно сказать, что в этом случае пункция выполняет лечебную функции:

когда из сустава откачивают жидкость, уходят распирающие боли и человеку становится легче.

Обезболивание - местная новокаиновая анестезия. Для выполнения прокола сустава рекомендуется, прежде чем сделать вкол иглы, кожу в этом месте сдвинуть пальцем в сторону.

Этим достигается искривление раневого канала (где проходила игла) после того как игла будет извлечена, и кожные покровы встанут на место. Такое искривление раневого канала предохраняет от вытекания содержимого сустава после извлечения иглы. Иглу продвигают медленно, до появления ощущения, свидетельствующего о проколе капсулы сустава. После окончания операции иглу быстро извлекают и место прокола заклеивают коллодием или пластырем. Конечность обязательно иммобилизируют гипсовой повязкой или шиной.

35

ПУНКЦИЯ СУСТАВОВ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Показания к проведению пункции сустава:

1.острые и хронические воспаления;

2.травмы, когда определяется скопление жидкости в полости суставной сумки

Рис. 47. Места пункции суставов верхней конечности а) плечевой; б) локтевой; в) лучезапястный

Пункция плечевого сустава

Пункцию плечевого сустава при наличии соответствующих показаний можно производить как с передней поверхности, так и с задней. Для того чтобы сделать прокол сустава спереди,

прощупывают клювовидный отросток лопатки и непосредственно под ним делают прокол. Иглу продвигают кзади, между клювовидным отростком и головкой плечевой кости, на глубину 3-4 см.

Прокол плечевого сустава сзади проводят через точку, расположенную ниже заднего края верхушки акромиального отростка, в ямке, образованной задним краем дельтовидной мышцы и нижним краем m. supraspinatus. Иглу проводят кпереди по направлению к клювовидному отростку на глубину 4-5 см (рис.47 а).

Пункция локтевого сустава

Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Вкол иглы производят сзади между латеральным краем olecranon и нижним краем epicondilis lateralis humeri, непосредственно над головкой лучевой кости. Верхний заворот сустава пунктируют над верхушкой локтевого отростка

(согнув руку в суставе под 1350), продвигая иглу вниз и кпереди. Пункцию сустава по медиальному краю локтевого отростка не применяют из-за опасности повреждения локтевого нерва (см. рис. 47

б).

Пункция лучезапястного сустава

36

Так как суставная капсула с ладонной поверхности отделена от кожи двумя слоями сухожилий сгибателей, то более доступным местом для пункции является тыльно-лучевая поверхность. Наиболее удобным местом для пункции следует считать тыльно-лучевую поверхность между сухожилиями длинного разгибателя большого пальца и собственного разгибателя указательного пальца в области сустава, проекцией которого является линия,

соединяющая шиловидные отростки костей предплечья. Вкол производят на тыльной поверхности области сустава в точке пересечения линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, с линией, являющейся продолжением второй метакарпальной кости,

что соответствует промежутку между сухожилиями m. extensor policis longus et m. extensor indicis (рис.47 в ).

ПУНКЦИЯ СУСТАВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Рис. 48а. Места пункции суставов нижней конечности а-тазобедренный; б- коленный; в-голеностопный.

Пункция тазобедренного сустава

Пункцию тазобедренного сустава можно осуществить с передней и боковой поверхностей. Для определения точки вкола пользуются установленной схемой проекции сустава. Для этого проводят прямую линию от большого вертела к середине пупартовой связки. Середина этой линии соответствует головке бедра. В установленной таким способом точке делают вкол иглы,

которую проводят перпендикулярно плоскости бедра на глубину 4-5 см, пока она не достигнет шейки бедра. Затем иглу поворачивают несколько кнутри и, продвигая ее вглубь, проникают в полость сустава (рис. 48 а). Пункцию верхнего отдела сустава можно произвести также над верхушкой большого вертела, проводя иглу перпендикулярно длинной оси бедра. По мере проникновения в ткани игла упирается в шейку бедра. Придав игле слегка краниальное направление (вверх), попадают в сустав.

Пункция коленного сустава

37

Показания: гемартроз, внутрисуставные переломы.

Техника. Обрабатывают кожу спиртом и йодом. С наружной стороны надколенника анестезируют

кожу 0,5% раствором новокаина. Иглу направляют параллельно задней поверхности надколенника и проникают в сустав. Шприцем эвакуируют кровь из сустава. При наличии

внутрисуставных переломов после удаления крови в сустав вводят 20 мл 1% раствора новокаина

для анестезии места перелома (рис. 48 б и рис. 49).

Рис. 48 б.

Рис.49. Пункция коленного сустава

Прокол верхнего заворота коленного сустава чаще всего производят у латерального края основания надколенника. Иглу продвигают перпендикулярно оси бедра под сухожилие четырехглавой мышцы на глубину 3-5 см. Из этой точки можно осуществить и пункцию коленного сустава. При этом иглу направляют вниз и внутрь между задней поверхностью надколенника и передней поверхностью эпифиза бедренной кости.

Осложнений при соблюдении техники и асептики не наблюдается.

Пункция голеностопного сустава

38

Пункцию голеностопного сустава можно осуществлять с наружной или внутренней

поверхности. Для определения точки прокола пользуются схемой проекции сустава (рис.48 в).

Точка пункции по наружной поверхности сустава находится на 2,5 см выше верхушки латеральной

лодыжки и на 1 см кнутри от нее (между латеральной лодыжкой и m. extensor digitorum

longus). Точка пункции по внутренней поверхности сустава расположена на 1,5 см выше

медиальной лодыжки и на 1 см кнутри от нее (между внутренней лодыжкой и m. extensor halucis

longus). После анестезии мягких тканей в намеченной точке производят пункцию сустава, вводя

иглу между таранной костью и лодыжкой. Удаляют жидкость или кровь из полости сустава, при

необходимости вводят лекарственное вещество (антибиотики, антисептики).

НОВОКАИНОВЫЕ БЛОКАДЫ

(наиболее часто применяемые в хирургии)

Новокаиновая блокада - метод неспецифической патогенетической терапии, основанный на способности введенного в ткани организма раствора новокаина снимать сильное раздражение,

возникающее в зоне патологического очага, одновременно действуя в n качестве слабого раздражителя. В отличие от обычной анестезии, новокаиновая блокада - понятие более широкое,

так как ее основная цель - достижение, на фоне обезболивания, лечебного, а в ряде случаев и диагностического эффекта.

Вагосимпатическая блокада (по А.В.Вишневскому)

Показания: ранения и травмы грудной клетки, плевропульмональный шок и его

профилактика, тяжёлые ожоги верхней половины туловища, комбинированные ранения грудной

клетки и брюшной полости, послеоперационный шок, развивающийся после тяжелых

оперативных вмешательств на органах грудной полости, бронхоспазм, воспалительные

инфильтраты средостения и др.

Рис. 50. Вагосимпатическая блокада по А.В.Вишневскому 1-грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2-место подкожной инфильтрации местным анестетиком

39

Механизм действия: распространяясь в виде ползучего инфильтрата по переднепозвоночной фасции, раствор новокаина вступает в контакт с эпиневрием обоих нервов – блуждающего и симпатического, а нередко и диафрагмального (непостоянно). С целью профилактики плевро-пульмонального шока А.В.Вишневский рекомендовал одновременно выполнять двустороннюю вагосимпатическую блокаду, что иногда бывает небезопасно

(выключение обоих блуждающих нервов).

Техника. Пострадавшего укладывают на спину с валиком под лопатками. Голову запрокидывают и поворачивают в сторону, противоположную от блокады. Руку на стороне блокады укладывают вдоль туловища и оттягивают книзу (опускается плечевой пояс). Врач становится со стороны повреждения и обрабатывает операционное поле по одной из известных методик. Обычно кожу обрабатывают трёхкратно йодонатом или другим антисептиком

(йодопирон, спирт, хлоргексидин биглюконат и др.). Пальпаторно определяют указательным пальцем левой руки задний край грудинно- ключично-сосцевидной мышцы, смещают мышцу кнутри и примерно на её середине делают «лимонную корку» 0,25% (0,5%) раствором новокаина.

Затем берут шприц ёмкостью 20 мл с длинной иглой, вкалывают её в той же точке и проводят кнутри и немного кверху, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника (рис.50).

Поступление новокаина в ткани должно опережать продвижение иглы. Во время выполнения блокады шприц неоднократно снимают с иглы для контроля точности инъекции, появление крови в игле говорит о ранении артерии. Достигнув шейного позвонка, иглу немного подают назад и вводят 50-60 мл 0,25% (0,5%) раствора новокаина. После извлечения иглы место пункции прижимают шариком со спиртом (3 мин.), а затем делают наклейку.

В случае правильного выполнения блокады на стороне последней появляется гиперемия лица и белочной оболочки глаза (склеры), а нередко и синдром Бернара-Горнера: опущение верхнего века (птоз), сужение зрачка (миоз), сужение глазной щели, а также нормализуется дыхание и сердечная деятельность.

Возможные осложнения:

а) повреждение крупных сосудов – кровь в шприце; б) повреждения трахеи – кашель, ощущение инородного тела;

в) повреждение пищевода – горечь во рту от попадания новокаина; г) общая реакция организма на анестетик; д) гематомы;

е) иногда встречаются гипертензия или гипотензия; ж) внесение инфекции;

Концентрация раствора анестетика должна быть, по возможности, наименьшей, так как ядовитость многих веществ уменьшается с увеличением их разведения. После выполнения новокаиновой блокады около больного должен находиться врач (данную блокаду выполняет

40