Общая хирургия / Осенний семестр / Занятие 12. Неоперативная хирургическая техника

Конструкция зондов, их форма и материал для изготовления зависят от цели, для которой они предназначены. Для зондирования зонды изготовляются из легко гнущегося металла, зондыпроводники изготовляются из гнущегося и обычной твердости металла, а для исследования содержимого полостей - из резины. В хирургии применяются пуговчатый и желобоватые зонды. Пуговчатый зонд (рис.29) представляет собой круглый, легко гнущийся металлический стержень длиной 15-20 см и толщиной 2-3 мм с булавовидным утолщением на одном или на обоих концах. Если булавовидное утолщение находится лишь на одном конце, то другой конец заканчивается или пластинкой, служащей рукояткой, или ушком, к которому привязывают нитку с резиновой дренажной трубкой. Таким зондом пользуются для проведения дренажа в нужном направлении.

В отоларингологии применяются пуговчатые зонды с рукояткой, находящейся под разным углом к стержню; в гинекологии - длинные, легко гнущиеся, металлические, пуговчатые зонды с нарезками и цифрами и без них.

Желобоватый зонд (рис.30) представляет собой изогнутую желобом металлическую пластинку из гнущегося металла длиной 15-20 см и шириной 3-4 мм.

Один конец зонда закруглен, а к другому прикреплена металлическая пластинка с вырезкой посередине. Пластинка служит рукояткой и, кроме того, используется для фиксации и защиты языка при операции надсечения уздечки его. Желобоватый зонд также применяется в качестве проводника режущего инструмента при рассечении во время операции узких, ущемляющих колец, например при фимозе, ущемленной грыже, при непроходимости кишечника и пр. Кольцо рассекают по желобу зонда, введенного под кольцо. Это защищает от режущего инструмента окружающие мягкие ткани.

Рис.29. Пуговчатый зонд

Рис.30. Желобоватый зонд

По желобу желобоватого зонда производят также рассечение свищевых ходов. Для этих

же целей служит желобоватый зонд Кохера (рис.31) - металлическая негнущаяся пластинка с

закругленными краями. Одна треть зонда представляет собой овальную, немного вогнутую

пластинку с тремя продольными желобами на вогнутой стороне. На суживающемся конце зонда

имеется отверстие, куда продевают лигатурную нить. Остальные две трети зонда занимает более

широкая пластинка, которая служит рукояткой. Зонд Кохера применяют также для тупого

21

разъединения тканей (мышц, фасций) и послойного их рассечения при операциях на щитовидной железе, при аппендэктомии и пр.

Рис.31. Желобоватый зонд Кохера

В глазной практике для слезопроводящих путей применяются главным образом в качестве дилататоров тонкие, цилиндрические, волосяные, двухсторонние зонды, к середине которых для удобства пользования припаяна тонкая металлическая пластинка. Эти же зонды применяются и для зондирования слюнных каналов (рис.32).

Рис. 32. Зонды цилиндрические глазные

При кровотечениях из варикозных вен пищевода применяется зонд Блэкмора. Зонд представляет собой трубку с двумя каналами, два из которых раздувающимися манжетками

(воздух накачивается шприцом), фиксирующими зонд в пищеводе и сдавливающие кровеостанавливающие вены в пищеводе.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ

Катетеризация применяется для выведения мочи и лимфы при различных патологических состояниях, может использоваться с целью длительного введения лекарственных препаратов непосредственно в сосудистое или лимфатическое русло, в общий желчный проток, проток поджелудочной железы, маточные трубы и др. Она также позволяет проводить различные рентгеноконтрастные исследования и др.

Катетеризация подключичной вены

Катетеризацию подключичной вены можно выполнять двумя доступами.

Подключичный доступ (рис.33):

22

больной лежит на спине, голову поворачивают в сторону противоположную той, которая выбрана для катетеризации;

определяют пальпаторно место прикрепления латеральной головки грудино-ключично- сосцевидной мышцы к ключице и делают анестезию 0,25% р-ром новокаина кожи в виде «лимонной корочки»;

толстой иглой длиной 7-10 см, одетой на шприц прокалывают «лимонную корочку», ниже ключицы (на глубину не более 2 см), несколько латеральнее прикрепления латеральной головки этой мышцы «сколом» (срез кончика иглы) кверху и продвигают ее горизонтально, сохраняя траекторию введения иглы, точно ниже ключицы;

после прокалывания стенки вены поворачивают «скос» иглы на 3 час условного циферблата и вводят проводник, а затем и катетер, убеждаясь, что он в вене, оттягивая рукоятку шприца на себя (в шприце появляется венозная кровь);

проводник извлекают, а катетер прочно фиксируют к коже лигатурой.

Необходимо проверить герметичность заглушки катетера, а катетер заполнить гепарином.

Рис.33. Катетеризация подключичной вены

Надключичный доступ:

положение больного и ориентиры такие же;

мышца и ключица, пересекаясь, образуют угол и иглу вводят точно по биссектрисе этого угла. Придерживают «скос» иглы кверху;

после прокола кожи приподнимают иглу и шприц под углом 15° во фронтальной плоскости и продвигают, сохраняя приданое положение иглы;

прокол стенки вены происходит на глубине 1-2 см, так как вена в надключичной области располагается более поверхностно, чем под ключицей;

дальнейшие действия аналогичны катетеризации вены подключичным доступом.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Катетеризация - это введение в мочевой пузырь через уретру тонкой трубочки (катетера).

Цель катетеризации – забор мочи на анализ, а также оказание первой помощи у больных страдающих задержкой мочи и проведения некоторых рентгенографических исследований мочевого пузыря (цистография). Перед операцией катетеризацию производят с целью контроля за функциональным состоянием мочевыделительной системы, в послеоперационном периоде при наличии задержки мочеиспускания. Для катетеризации необходимо иметь стерильный резиновый катетер, два стерильных пинцета, стерильное вазелиновое масло (глицерин), ватные шарики, раствор фурацилина 1:5000 или 2% раствор борной кислоты. Все это укладывают на

23

стерильный лоток. Руки моют проточной водой с мылом и обрабатывают в течение 3 мин

спиртом.

Рис.34. Катетеры На фото сверху вниз: 1-2 – двухходовый латексный катетер Фолея;

2 – катетер Нелатона; 3- металлический катетер (мужской)

Катетеризация мочевого пузыря у женщин

Уложить больную на спину, согнуть колени в тазобедренных суставах, ноги развести. Положить под больную судно и клеёнку. После обработки рук антисептиками, одеть стерильные перчатки, развести I и II пальцами левой руки большие и малые половые губы, обнажив отверстие мочеиспускательного канала. Обработать наружное отверстие мочеиспускательного канала антисептиком (фурациллином, марганцовокислым калием и др.).

Взять пинцетом стерильный мягкий катетер, обработать его стерильным глицерином и ввести в мочеиспускательный канал на 3-5 см (рис.35), опустить наружный конец в судно. Наружный конец мягкого катетера поддерживает медицинская сестра пинцетом. Если нет помощника, то наружный конец катетера зажимают между 4 и 5 пальцами правой руки.

Рис.35. Катетеризация мочевого пузыря у женщин

24

Катетеризация мочевого пузыря у мужчин мягким катетером

Больного укладывают на спину с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами.

Между ногами больного устанавливают судно или лоток для сбора мочи. Головку полового члена и область наружного отверстия уретры тщательно протирают шариком с раствором антисептика.

Пинцетом берут катетер в 2-3 см от его клюва и смазывают вазелиновым маслом. Левой рукой между III и IV пальцами берут половой член в области шейки, а I и II пальцами раздвигают наружное отверстие мочеиспускательного канала. Пинцетом вставляют в наружное отверстие мочеиспускательного канала катетер (смазанный глицерином) и, перемещая пинцет, постепенно продвигают катетер. Небольшое ощущение сопротивления при продвижении катетера возможно при прохождении его в истмической части мочеиспускательного канала (рис.36). Появление из катетера мочи говорит о нахождении его в мочевом пузыре. При выделении мочи отмечают ее цвет, прозрачность, количество.

Рис.36. Катетеризация мягким катетером у мужчин

Катетеризация мочевого пузыря у мужчин металлическим катетером

При неудавшейся попытке вывести мочу мягким катетером прибегают к катетеризации пузыря металлическим катетером, что требует определенных навыков из-за опасности повреждениям мочеиспускательного канала.

25

в

Рис.37. Этапы катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером у мужчин

а) Первый этап — катетер располагают вдоль средней линии живота клювом вниз и вводят до перепончатой части мочеиспускательного канала.

а) Второй этап — катетер приподнимают и проводят его клюв в перепончатую часть мочеиспускательного канала.

в) Третий этап - катетер отклоняют книзу и, придерживая его через промежность, проводят через предстательную часть канала в мочевой пузырь.

Больной лежит на спине с немного разведенными ногами. Стоя слева от больного, тремя пальцами левой руки берут половой член за головку, поднимают вверх и слегка натягивают параллельно паховой складке..

Правой рукой вводят в мочеиспускательный канал стерильный металлический катетер клювом вниз (рис. 36а). Осторожно натягивают половой член на инструмент к внешнему сфинктеру мочевого пузыря, пока не появится ощущение препятствия (рис.36б).

Дальше половой член вместе с катетером переводят к средней линии туловища и постепенно опускают книзу в сторону мошонки (рис.36в). При этом продолжают введение катетера в мочеиспускательный канал. Преодолевая при этом некоторое сопротивление, проходят катетером по заднему отделу мочеиспускательного канала в мочевой пузырь. Доказательством того, что внутренний конец катетера находится в мочевом пузыре, является выделение из катетера мочи и возможность свободно возвращать инструмент.

В результате неосторожного обращения с катетером можно повредить мочеиспускательный канал, травмировать аденому предстательной железы, шейку мочевого пузыря, создать ложный ход, внести инфекцию и вызвать септические осложнения.

Если ввести катетер Тимана (рис. 38) не удается, можно применить мягкий катетер, натянутый на тонкий металлический буж с закругленным концом. Буж устанавливают в просвет катетера и проводят в мочевой пузырь по такой же методике, как и металлический катетер. У мужчин катетеризация противопоказана при острых воспалительных процессах в мочеиспускательном канале, мочевом пузыре и предстательной железе (простатите, каверните, уретрите, орхоэпидидимите), а также при свежей травме мочеиспускательного канала.

Рис. 38. Катетер Тимана

26

Бужирование мочеиспускательного канала используют с диагностической (для выявления сужений, камней, инородных тел) и лечебной (для устранения стриктуры) целью. Для этого применяют полутвердые (эластичные) и твердые (металлические) бужи (рис. 39). Хорошо зарекомендовали себя эластичные бужи из полиэтилена. Это прямые стержни длиной 30 см с булавовидным пузырным концом. Их вводят в мочеиспускательный канал разогретыми, предварительно смазав стерильным вазелином. Техника введения такая же, как и при введении катетера Нелатона.

Для бужирования мочеиспускательного канала используют металлические головчатые бужи Розера и бужи Гюйона с круто загнутым пузырным концом.

Рис.39. Бужи уретральные, применяемые в урологии: а) эластичный головчатый; б) буж-щуп уретральный; в) металлический изогнутый Гюйона для тонелизации уретры; г) металлический изогнутый с пуговкой; д) с эластичным поводком Лефора.

С целью расширения тяжелопроходимых сужений (стриктур) применяют специальные конические металлические бужи Лефора с эластичными проводниками. Клюв этих бужей уменьшается в диаметре по направлению к внутренней нарезке, обратной к проводнику. Сначала по мочеиспускательному каналу проводят эластичный проводник, а затем его внешний конец навинчивают на металлический буж и постепенно вводят за проводником в мочевой пузырь, хорошо смазав перед этим стерильным вазелином.

Диагностическое бужирование осуществляют толстыми металлическими бужами, поскольку тонкий буж из-за аналогичных особенностей мочеиспускательного канала может упереться в складки слизистой оболочки и создать впечатление непроходимости, сужения. Буж вводят в мочеиспускательный канал так же, как и металлический катетер. Если буж встречает на пути значительное препятствие в месте сужения, не следует пытаться протолкнуть его силой. В таком случае нужно взять буж меньшего диаметра.

На протяжении одного сеанса рекомендуют вводить не более чем З-4 бужа и только при сужениях, которые легко растягиваются. С лечебной целью буж оставляют в мочеиспускательном канале не дольше чем на 3-5 мин. После удаления бужа, больной должен выпустить мочу. Сеансы бужирования проводят с интервалом 1-3 суток. Для профилактики острых воспалительных процессов назначают антибактериальную терапию. Бужирование следует выполнять медленно, без усилий, постепенно увеличивая калибр бужей. В случае сужения переднего отдела мочеиспускательного канала используют прямые бужи.

Для исследования проходимости мочеиспускательного канала и его расширения при стриктурах используют эластичные и металлические бужи. Существуют металлические бужи с изгибом на значительном расстоянии (бениковские). Эластичные бужи бывают разными по

27

размеру. Для диагностики сужений мочеиспускательного канала, особенно клапанов, используют головчастые бужи. Они легче проникают в мочевой пузырь (благодаря конусообразной форме верхушки), а при потягивании позволяют определить локализацию клапана или сужение. В тех случаях, когда не удается провести металлические бужи наименьшего диаметра, используют бужи Лефора. Через мочеиспускательный канал проводят очень тонкий эластичный буж, в который на конце содержится металлический стержень с винтообразной нарезкой. На этот стержень навинчивают металлический буж и проводят его через мочеиспускательный канал, то есть тонкий эластичный буж - проводник для металлического. Бужирование является паллиативным методом лечения.

Эпицистостомия

Эпицистостомию выполняют при острой и хронической задержке мочеиспускания как временную меру для улучшения функции мочевых путей и почек и купирования обострения мочевой инфекции. У ослабленных больных с высоким риском хирургических вмешательств надлобковый дренаж может оставаться пожизненно. После надлобкового дренирования мочевого пузыря необходимо проводить мониторинг объема циркулирующей жидкости, АД, концентрации электролитов в связи с возможным развитием угрожающих жизни нарушений водно-электролитного и кислотно-основного баланса. Иногда эпицистостомия в результате декомпрессии мочевого пузыря может спровоцировать кровотечение из расширенных вен его стенки.

Рис. 40. Троакарная эпицистостомия

КЛИЗМА

Различают диагностические и лечебные клизмы. Диагностическая клизма применяется,

например, для распознания кишечной непроходимости. Для рентгенологического исследования

толстой кишки (ирригоскопии) используют так называемую контрастную клизму, содержащую

взвесь рентгеноконтрастного препарата. С лечебной целью больному назначают очистительные,

сифонные и лекарственные клизмы.

Рис. 41.Резиновая кружка Эсмарха

28

Очистительная клизма

Очистительные клизмы, предназначенные для разжижения и удаления содержимого нижних отделов толстого кишечника, используют при упорных запорах, для удаления токсичных веществ при отравлениях, перед операциями и родами, рентгенологическими исследованиями пищеварительного тракта и эндоскопическими исследованиями толстой кишки, перед применением лекарственных клизм.

Противопоказаниями для назначений очистительных клизм служат острые воспалительные и эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки толстой кишки, некоторые острые хирургические заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый перитонит). желудочно-кишечные кровотечения, распадающиеся опухоли толстой кишки, первые дни послеоперационного периода после операций на органах брюшной полости, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность.

Очистительную клизму ставят с помощью стеклянной или резиновой кружки Эсмарха (специальный резервуар объёмом 1-2 л с отверстием), к которой прикрепляют резиновую трубку длиной около 1,5 м с резиновым, эбонитовым или стеклянным наконечником (рис. 41). На конце трубки расположен кран, в помощью которого можно регулировать поступление воды из кружки.

Для очистительной клизмы взрослому человеку потребуется 1-1,5 л теплой воды (25-35 гр С). Если необходимо стимулировать сокращения толстой кишки (при атонических запорах), то можно применять воду более низкой температуры (12-20 гр. С). Напротив, если необходимо расслабить гладкую мускулатуру кишечника (при спастических запорах), то используют воду с температурой 37-40 гр. С. Для усиления очистительного действия клизмы иногда добавляют 2-3 столовые ложки глицерина или растительного мала или растворяют в воде 1 столовую ложку стружки детского мыла.

В кружку Эсмарха наливают воду и, открыв кран, заполняют резиновую трубку, вытесняя воздух. Затем кран вновь закрывают и кружку подвешивают выше уровня кровати (кушетки). Больной ложится на левый бок с согнутыми в коленях ногами, подтянув их к животу (в таком положении анальное отверстие находится более поверхностно, что облегчает введение наконечника). Под больного подкладывают клеёнку, край которой опускают в таз (рис.42).

Первым и вторым пальцами левой руки раздвигают ягодицы больного, а правой рукой вращательными движениями осторожно вводят в прямую кишку на глубину 10-12 см предварительно смазанный вазелином наконечник. Вначале (первые 3-4 см) наконечник вводят по направлению к пупку больного, а затем поворачивают соответственно просвету прямой кишки и продолжают введение параллельно копчику. После этого открывают кран и вводят жидкость, поднимая кружку на высоту до 1 м.

Если вода не поступает, необходимо несколько выдвинуть наконечник и увеличить напор воды, подняв кружку выше. Напротив, при возникновении болей по ходу воды в толстой кишке напор уменьшают. После окончания введения жидкости больного просят воздержаться от дефекации в течении 5-10 минут. Затем за счет стимуляции перистальтики толстой кишки происходит опорожнение её нижних отделов от каловых масс. Использованные наконечники моют теплой водой с мылом и кипятят.

29

Рис. 42. Постановка очистительной

клизмы

Противопоказания.

•Кровотечения из пищеварительного тракта.

•Острые воспалительные или язвенные процессы в области толстой кишки и заднего прохода.

•Злокачественные новообразования в прямой кишке.

•Первые дни после операции на органах пищеварительного тракта.

•Трещины в области заднего прохода или выпадения прямой кишки.

Сифонная клизма

Оснащение: два толстых желудочных зонда длиной 1 м, диаметром 10 мм, воронка вместимостью 1 л, 10-12 л воды комнатной температуры, ведро для промывных вод, клеенка, фартук, вазелин.

Показания: отсутствие эффекта от очистительной клизмы и приема слабительных средств, необходимость выведения из кишечника ядовитых веществ, попавших через рот, подозрение на кишечную непроходимость.

Техника:

Уложить больного так же как и при очистительной клизме. Слепой конец зонда смазать вазелином на протяжении 30-40 см. Раздвинуть ягодицы больного и ввести слепой конец зонда в прямую кишку. Подсоединить воронку. Воронку удерживают несколько выше уровня таза пациента, заполняют её почти доверху водой (или раствором KMnO4 1: 4000) и поднимают выше. После того, как уровень воды, убывающей в воронке (поступает в кишечник), достигает сужения, воронку опускают ниже кушетки, на которой лежит больной, и вода из кишечника с пузырьками газа и кусочками каловых масс начинает поступать в воронку. Далее вылив содержимое воронки в емкость, ее снова наполняют водой и продолжают промывать кишечник до чистых промывных вод. Последнюю порцию промывных вод выливают в таз и медленно извлекают зонд.

В условиях ургентной хирургии, при необходимости (при копростазе) ускорить действие масляной клизмы в кружку Эсмарха добавляют 3% перекись водорода («бомбажная» клизма).

30