Общая хирургия / Осенний семестр / Занятие 5. Переливание крови

21

кровопотери солевыми растворами и плазмозаменителями с поддержанием нормоволемии;

3) Интраоперационная реинфузия крови, собираемой во время операции из операционной раны и полостей с обязательным последующим возвратом в русло крови реципиента с предварительным, как правило,

отмыванием.

Собранную кровь перед трансфузией разводят изотоническим раствором хлорида натрия в соотношении 1:1 и добавляют 100 ЕД гепарина на

1000 мл крови. В качестве стабилизатора используют стандартные гемоконсерванты или гепарин (10 мг в 50 мл изотонического раствора).

Переливание осуществляется через систему для инфузий с фильтром, предпочтительнее производить переливание через систему со специальным микрофильтром.

В отдельных случаях, перед реинфузией, необходимо убедиться в стерильности излившейся крови. Для быстрого определения инфицированного гемоторокса или гемоперитонеума применяют пробу Н.Н.

Петрова. Берется несколько миллилитров пунктата и смешивают его с таким же количеством дистиллированной воды и несколько раз взбалтывают пробирку. Если кровь не инфицирована, она равномерно гемолизируется, и

жидкость в пробирке делается розовой, но прозрачной; если же содержимое полости инфицировано, раствор ее делается розово-мутным.

9. Гомологичные (аллогенные) гемотрансфузии

а) Непрямое переливание крови-метод переливания консервированной крови от донора реципиента с помощью системы одноразового пользования.

В настоящее время это наиболее это наиболее распространенный метод-

переливание крови.

б) Прямое переливание крови представляет собой метод непосредственного переливания крови от донора больному без стадии стабилизации или консервирования крови. Этот метод позволяет перелить только цельную

22

кровь, что ограничивает показания к его применению. Технология применения этого метода не предусматривает использование фильтров, что повышает риск попадания в кровеносное русло реципиента мелких тромбов, неизбежно образующихся в системе для переливания, что чревато развитием тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. Путь введения-только внутривенный.

б)Обменное переливание крови – частичное или полное удаление крови из кровеносного русла реципиента с одновременным замещением ее адекватным или превышающим объем донорской крови. Основная цель этой операции – удаление вместе с кровью различных ядов (при отравлениях, эндогенных интоксикациях), продуктов распада, гемолиза и антител (при гемолитической болезни новорожденных, гемотрансфузионном шоке, тяжелых токсикозах,

острой почечной недостаточности и т.п.)

Каждый из этих методов может применяться отдельно или в различных сочетаниях. Возможно совместное использование переливаний аутологичных компонентов крови с гомологичными.

Причины несовместимости и меры ее предупреждения

Если реципиенту, в крови которого имеются антитела, прелить кровь донора, эритроциты которого содержат антигены, против которых направлены эти антитела, такая кровь будет разрушаться в организме реципиента, т.е. она является для него несовместимой.

Перед переливанием крови врач должен убедиться в том, что предназначенная для переливания кровь не содержит антигенов, против которых в крови больного имеются антитела, т.е. совместима с кровью реципиента.

Для того, чтобы не допустить переливания несовместимой крови и следующих за этим клинически проявлений, врач, переливающий кровь,

обязан:

правильно выбрать кровь в отношении групп крови системы АВ0;

23

правильно выбрать кровь в отношении резус-принадлежности;

проверить всю относящуюся к этому документацию;

произвести контрольные исследования, включающие пробы на совместимость.

Врач должен также учесть, что, кроме нормально существующих антител системы АВ0-α и β и имеющих большое практическое значение изоимунных антител антирезус- D у реципиента, хотя и значительно реже,

антигенам эритроцитов: C, D, c, e, Cw, k, Fy, Jk, M, S,s и др.

Предупреждению несовместимости по отношению к этим антигенам, также как и в отношении антигена должно, в первую очередь, служить тщательно выявление трансфузионного и акушерского анамнеза. Кроме того,

несовместимость к некоторым из них может быть установлена при проведении проб на совместимость.

10. Показания и противопоказания к переливанию крови, её

компонентов и препаратов

Абсолютными показаниями к переливанию крови или отдельных ее компонентов являются острая кровопотеря, шок, тяжелая анемия, тяжелые травматические операции, в том числе с искусственным кровообращением.

К противопоказаниям к переливанию крови относятся: декомпенсация сердечной деятельности при пороках сердца, миокардите, миокардиосклерозе,

септический эндокардит, гипертоническая болезнь 3 стадии, нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболическая болезнь, отек легких,

острый гломерулонефрит, тяжелая печеночная недостаточность, общий амилоидоз, аллергические состояния, бронхиальная астма. Однако, при наличии жизненных показаний, приходится переливать кровь, несмотря на наличие противопоказаний.

При выборе трансфузионной среды следует применять тот компонент или препарат крови, в котором больной нуждается (табл. 4).

Таблица 4.

24

Выбр трансфузионных средств при различных патологических

состояниях (по В.К.Гостищеву, 1993 г.)

Алгоритм переливания крови:

*определить показания и противопоказания к переливанию крови; *записать в историю болезни предтрансфузионный эпикриз (показание

к гемотрансфузии, отсутствие противоказаний, необходимая трансфузионная среда, её групповая и резус-принадлежность, доза и способ переливания);

*сделать отметку в листе назначений;

25

*определить группу крови донора во флаконе (контейнере) и сверить её

сзаписью на этикетке ёмкости;

*определить группу крови реципиента;

*определить пригодность крови (эритроцитной массы к переливанию);

*выполнить пробу на индивидуальную совместимость по группе крови системы АВ0;

*выполнить пробу на совместимость по резус-фактору;

*выполнить пробу на биологическую совместимость;

*наблюдать за реципиентом во время гемотрансфузии;

*оформить протокол переливания крови в истории болезни (в дневнике

итрансфузионном листе) и в журнале гемотрансфузий;

*осуществлять наблюдение за пациентом во время гемотрансфузии.

Переливание крови – серьёзное для больного вмешательство, и

показания для него должны быть хорошо обдуманы и обоснованы. В случаях,

когда можно обеспечить эффективное лечение больного без переливания крови или нет уверенности, что гемотрансфузия принесёт пользу больному, от переливания лучше отказаться.

11. Определение группы крови и резус-принадлежности

реципиента

Определение группы крови реципиента выполняется при поступлении больного в хирургический стационар. Для этой цели применяют различные методы:

метод стандартных сывороток;

-метод стандартных эритроцитов;

-перекрестный метод;

с помощью цоликлонов.

26

Длительное время наиболее распространенным методом было

определение группы крови с помощью стандартных сывороток.

Оснащение

1.стандартные сыворотки групп 0(I),А(II),В(III)двух различных серий каждой группы;

2.белая таблетка или планшет;

3.физиологический раствор хлорида натрия ;

4.шесть пипеток;

5.шесть стеклянных палочек;

6.карандаш «Стеклограф».

Методика: На тарелки пишут фамилию и инициалы больного и наносят последовательно различными пипетками по одной крупной капле сыворотки группы 0(I), А(II), В(III) двух различных серий каждой группы. Затем 6 капель крови реципиента (каждая в 8-10 раз меньше, чем капля сыворотки)

последовательно наносят сухой стеклянной палочкой рядом с сыворотками групп 0(I), А(II), В(III).

Сухими стеклянными палочками (разными!) смешивают кровь с сывороткой и отмечают время. Планшеты слегка помешивают. Через 3

минуты с каждой капли смеси добавляют по 1капле физиологического раствора. Планшеты снова покачивают и спустя еще 2 минуты оценивают результаты.

Положительным считается реакция в том случае, если после прибавления в стандартной сыворотке, смешенной с кровью,

физиологического раствора хлопья склеившихся эритроцитов не исчезают.

Отрицательной считается реакция в том случае, если смесь стандартной сыворотки и капли крови остается гомогенно окрашенной и не содержит зернышек и хлопьев (рис. 1).

27

Рис.1. Определение группы крови по системе АВ0

При определении группы крови с тремя стандартными сыворотками возможны четыре истинные комбинации положительных и отрицательных реакций:

1.Признаков агглютинации эритроцитов не дает ни одна из тех стандартных сывороток. Исследуемая кровь в таком случае относится к группе 0(I). 2.Положительная реакция агглютинации получена со стандартными сыворотками А(I) и В (III). Исследуемая кровь относится к группе А(II) 3.Отрицательная реакция наступила с сывороткой В(III), а в сыворотках 0(I) и

А(II) реакция агглютинации положительная. Исследуемая кровь принадлежит к группе В(III).

4.Все сыворотки дают положительную реакцию гемагглютинации.

Исследуемая кровь относится к группе АВ(IV),но такое заключение можно сделать после проверки реакции агглютинации с сывороткой АВ(IV) группы.

Если получены другие комбинации, это говорит о неправильности определения групповой принадлежности крови или же о непригодности стандартных сывороток.

28

Ошибки при определении группы крови чаще всего могут произойти вследствие двух причин: 1) признания агглютинации там, где ее в действительности нет (ложная агглютинация); 2) отрицания агглютинации в тех случаях, когда она должна быть, но плохо заметна или не проявляется.

Причины ложной агглютинации (псевдоагглютинации):

Низкая температура (ниже 100С), при которой определяется группа крови;

Высокая температура окружающей среды (выше 300С);

Склеивание эритроцитов между собой («монетные столбики»);

Использование для реакции несвежих (просроченных) стандартных сывороток или эритроцитов;

Слабая чувствительность (агглютинабельность эритроцитов);

Низкий титр или полная потеря активности стандартной сыворотки;

Недостаточная продолжительность наблюдения (менее 5 мин);

Избыток крови, взятой на реакцию.

Профилактика ложной агглютинации:

Выполнять определение группы крови при температуру 15-250С;

Добавлять в смесь 2-3 капли физиологического раствора хлорида натрия;

Применять только доброкачественные стандартные сыворотки с титром не ниже 1:32 или свежие эритроциты (1-2 дневной давности);

Соблюдать соотношение крови и сыворотки 1:8 или 1:10;

Выполнять оценку результатов реакции не менее через 5 минут.

Внастоящее время для определения группы крови применяется более информативный и надежный способ: с помощью цоликлонов.

Для определения групп крови с помощью цоликлонов используется метод прямой гемагглютинации на плоскости: на пластине или планшете.

Определение производится в помещении с хорошим освещением при температуре 15-250С (рис.2).

29

Рис.2. Определение группы крови с помощью цоликлонов

Методика определения группы крови заключается в следующем:

Нанесите на планшет или пластину индивидуальными пипетками цоликлоны анти-А и анти-В по одной большой капле (0,1 мл) под соответствующими надписями;

Смешайте кровь с реагентом отдельно с каждым видом цоликлонов

(на планшете – тщательно вымытым сухим шариком, покачивая планшет; на пластинечистой индивидуальной сухой палочкой);

Наблюдайте за ходом реакции с цоликлонами визуально при легком покачивании пластины или планшета в течении 3 мин. Агглютинация эритроцитов с цоликлонами обычно наступает в первые 3-5 сек., но наблюдение следует вести 3 мин. Ввиду более позднего появления агглютинации с эритроцитами, содержащими слабые разновидности антигенов А и В;

Результат реакции в каждой капле может быть положительным или отрицательным. Положительный результат выражается в агглютинации эритроцитов. Агглютинаты видны невооруженным глазом в виде мелких красных агрегатов, быстро склеивающихся в крупные хлопья. При отрицательной реакции капля остается равномерно окрашенной в красный цвет, агглютинаты в ней не

обнаруживаются.

Оценка результатов реакции агглютинации исследуемой крови с

цоликлонами представлена в таблице.

30

В составе цоликлонов нет высокомолекулярных добавок, способных вызвать неспецифическую полиагглютинацию эритроцитов, в связи, с чем не требуется проведения контроля с растворителем.

При положительном результате реакции агглютинации со всеми цоликлонами А и В необходимо исключить спонтанную неспецифическую агглютинацию исследуемых эритроцитов. Для этого смешайте на плоскости

1 каплю исследуемой крови (эритроцитов) с каплей физиологического раствора. Кровь можно отнести к группе АВ (IV) только при отсутствии агглютинации эритроцитов в физиологическом растворе.

Таблица 5

Оценка результатов реакции агглютинации исследуемой крови с помощью цоликлонов

*- знаком плюс (+) обозначено наличие агглютинации, знаком минус (-) отсутствие агглютинации.

**- окончательно АВ0 принадлежность устанавливается только по результатам перекрёстного определения: антигенов А и В на эритроцитах и изогемагглютиногенов в сыворотке.

Гелевый тест определения группы крови

ирезус-принадлежности (DG Gel AB0/Rh(2D)

Внастоящее время новым способом проведения прочтения реакции агглютинации считается гелевый тест. Принцип теста основан на гелевой