Общая хирургия / Осенний семестр / Занятие 4. Кровотечение, кровопотеря

21

фибринолиза (гемостатическая губка с аминокапроновой кислотой), антисептики (биологический антисептический тампон), могут иметь тканевую основу (гемостатическая марля). Применяются для остановки паренхиматозных и капиллярных кровотечений, обладают достаточно высокой гемостатической активностью.

Методы общего применения. Биологические методы общего применения представляют собой средства биологического происхождения, усиливающие тромбообразование.

Основные препараты:

-ингибиторы фибринолиза (трасилол, контрикал),

-фибриноген,

-переливание цельной крови (гемостатическая доза — 250 мл),

-переливание плазмы крови,

-переливание тромбоцитарной массы (особенно при заболеваниях, нарушающих количество и функцию тромбоцитов — болезнь Верльгофа и пр.),

-антигемофильная плазма, антигемофильный криоприципитат (применяют при лечении гемофилии А и В, болезни Виллебранда).

Патогенез острой массивной кровопотери.

Установлено, что кровь обладает трехкратным резервом кислородной емкости. Это обеспечивает выживание организма при сохранении лишь 35% объема эритроцитов, тогда как потеря всего 30% объема плазмы приводит к гибели организма.

Острая кровопотеря вызывает внезапную гиповолемию (уменьшение объема циркулирующей крови – ОЦК), которая является мощной стрессовой реакцией, приводящей к активации симпато-адреноловой системы (активация барорецепторов дуги аорты и каротидного синуса) и массивному выбросу катехоламинов (адреналин, норадреналин). Выброс катехоламинов приводит к развитию спазма сосудов богатых α-адренорецепторами (кожа, подкожная клетчатка, мышцы, почки, кишечник, печень, легкие). Спазм периферических сосудов и сосудов внутренних органов обеспечивает «централизацию кровообращения», то есть кровоснабжение мозга и сердца остается на должном уровне. Одновременно с этим, стараясь обеспечить должную перфузию и насыщение кислородом тканей и органов запускаются еще два компенсаторных механизма – тахикардия и тахипное. Параллельно с этими тремя «быстрыми» механизмами компенсации запускается четвертый «медленный» компенсаторный механизм – гемодиллюция, то есть поступление внесосудистой жидкости в сосудистое русло, направленный на восстановление ОЦК. Процессы перераспределения жидкости внутри организма окончательно реализуются через сутки от начала кровотечения.

Спазм периферических сосудов стабилизирует давление в аорте и сосудах головного мозга, что обеспечивает более или менее нормальное кровоснабжение наиболее жизненно важного органа (головной мозг). Однако это достигается за счет полного или частичного нарушения кровоснабжения периферических тканей и внутренних органов. Длительный спазм сосудов приводит в выраженной ишемии тканей и внутренних органов, развитию очагов некроза во внутренних органах (очаговые некрозы печени, почек, слизистой кишечника, потеря структуры сурфактанта приводит к спадению альвеол и уменьшению жизненной емкости легких) и полиорганной недостаточности. В условиях недостатка кислорода активизируется анаэробный путь гликолиза, приводящий к накоплению недоокисленных продуктов и развитию метаболического азидоза. Кислые продукты, достигая определенной пороговой концентрации, воздействуют на прекапиллярные сфинктеры, приводят к их параличу и увеличению емкости сосудистого русла. Депонирование крови в микроциркуляторном русле приводит обратному пропотеванию жидкости из кровеносного русла в межклеточное пространство, что ведет к сгущению крови, замедлению кровотока и усугубляет гипоксию тканей. «Патологическое депонирование» или «децентрализация кровообращения» приводит к падению центрального АД, гипоксии мозга, параличу дыхательного и сосудодвигательных центров и смерти

Выраженность этих процессов зависит от объема кровопотери и ее интенсивности. В

22

среднем острая кровопотеря до 25% ОЦК может компенсироваться организмом самостоятельно. При кровопотере более 30% без лечебных вмешательств происходят глубокие нарушения функции внутренних органов, приводящие к летальному исходу.

Факторы, влияющие на степень тяжести состояния пациента при острой кровопотере:

1.Величина кровопотери. Потеря 10-15% ОЦК компенсируется организмом. Потеря 20-40% ОЦК приводит к централизации кровообращения, гипоксии и ацидозу. Потеря около 40-50% ОЦК может привести к смертельному исходу.

2.Темп кровопотери. Чем выше темп кровопотери, тем хуже для организма. Кровопотеря даже 25% ОЦК может оказаться смертельной, если кровоточит крупный артериальный сосуд, вследствие того, что не успевают срабатывать компенсаторные механизмы. Хроническая кровопотеря даже 50% ОЦК переносится больными относительно удовлетворительно.

3.Сопутствующая тяжёлая травма и возраст усугубляют последствия кровопо-

тери в результате возникновения взаимного отягощения поражающих факторов. Острую кровопотерю хуже переносят старики и дети.

Клиническая картина кровопотери проявляется следующими симптомами:

1)Жалобы на головокружение, сухость во рту, жажду, тошноту, потемнение в глазах, нарастающая слабость.

2)Появляется резкая бледность кожных покровов из-за спазма периферических кровеносных сосудов;

3)Увеличивается число сердечных сокращений, учащается пульс, падает артериальное давление;

4)Дыхание становится частым, более поверхностным;

5)Выход тканевой жидкости в общий кровоток приводит к разжижению крови, при исследовании которой выявляется снижение в ней гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов.

Степень выраженности клинических симптомов при этом прямо пропорциональна величине кровопотери: чем больше кровопотеря, тем меньше ОЦК, тем более выражены симптомы кровопотери.

Классификация и определение степени тяжести кровопотери.

Классификация тяжести кровопотери основана как на клинических критериях (уровень сознания, признаки периферической дисциркуляции, АД, ЧСС, ЧДД, ортостатическая гипотензия, диурез), так и на основополагающих показателях картины красной крови – величин гемоглобина и гематокрита (Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2005). Классификация различает 4 степени тяжести острой кровопотери:

I степень (легкая кровопотеря) - характерные клинические симптомы отсутствуют, возможна ортостатическая тахикардия, уровень гемоглобина выше 100 г/л, гематокрит не менее 40%. Дефицит ОЦК до 15%.

II степень (кровопотеря средней тяжести) - ортостатическая гипотензия со снижением АД более чем на 15 мм рт.ст. и ортостатическая тахикардия с увеличением ЧСС более чем на 20 в минуту, уровень гемоглобина в пределах 80-100 г/л, гематокрит в пределах 3040%. Дефицит ОЦК 15-25%.

III степень (тяжелая кровопотеря) - признаки периферической дисциркуляции (дистальные отделы конечностей холодные на ощупь, выраженная бледность кожи и слизистых оболочек), гипотензия (АДсист 80-100 мм рт. ст.), тахикардия (ЧСС более 100 в минуту), тахипноэ (ЧДД более 25 в минуту), явления ортостатического коллапса, диурез снижен (менее 20 мл/ч), уровень гемоглобина в пределах 60-80 г/л, гематокрит в пределах 2030%. Дефицит ОЦК 25-35%.

24

объём кровопотери.

Изменение «шокового индекса» в зависимости от величины кровопотери.

4. Лабораторные методы определения объема кровопотери наиболее распространены в хирургической клинике. Общепринятыми исследованиями являются изучение состава периферической крови (количество эритроцитов и гемоглобина), определение гематокритного числа, относительной плотности крови, выполняемые сразу же при поступлении больного или пострадавшего в отделение. Данные каждого из этих методов имеют более существенное значение при комплексном применении их. Оценка содержания эритроцитов, гемоглобина должна проводиться с учетом времени, прошедшего от начала кровотечения. В первые 3-5 часов содержание эритроцитов и гемоглобина, показатель гематокрита почти не отличаются от нормального уровня, что обусловлено отставанием реации аутогемодилюции. Гидремическая реакция начинается сразу же после кровопотери, однако ее результаты выявляются значительно позднее – через 1-2 суток. В связи с чем, несмотря на остановку кровотечения, содержание относительных показателей продолжает снижаться, и анемия нарастает.

Для определения кровопотери по удельному весу крови (метод Филипса Ван Слайка) готовят серию пробирок (флаконов) с медным купоросом. На каждой ёмкости указывают соответствующий удельный вес от 1044 до 1060. В исследуемую кровь добавляют лимоннокислый натрий, а затем по капле крови вносят в ёмкости с известным удельным весом медного купороса. Если капля крови тяжелее раствора – она опускается на дно, если легче

–плавает на поверхности, а если удельный вес крови совпадает с удельным весом раствора

–капля «повисает» в растворе (на середине). Удельный вес раствора медного купороса того флакона, где капля крови «повисла», будет соответствовать удельному весу крови пациента. Полученный результат сопоставляем с данными таблицы Г.А.Барашкова и получаем приблизительный результат объёма кровопотери.

Показатели величины кровопотери (по Г.А.Барашкову)

5. Определение объема циркулирующей крови. Наиболее информативным методом определения величины кровопотери является определение дефицита объёма циркулирующей крови (ОЦК) и его компонентов: объёма циркулирующей плазмы, объёма форменных элементов – глобулярного объёма и др. Методика исследования основана на введении в

сосудистое русло опредёлённого количества индикаторов (синька Эванса, радиоизотопы и др.). По концентрации разведённого в крови индикатора определяют объём циркулирующей плазмы; учитывая гематокрит, с помощью таблиц высчитывают ОЦК и глобулярный объём. Должные показатели ОЦК и его компонентов находят по таблицам, где указаны масса тела и пол больного. По разнице между должными и фактическими показателями определяют дефицит ОЦК, глобулярного объёма циркулирующей плазмы, т.е. величину кровопотери.

25

Н.М.Шестаковым (1977) была предложена методика определения ОЦК по интегральному сопротивлению тела с помощью реографа. Было установлено, что имеется обратно пропорциональная зависимость между интегральным сопротивлением тела и ОЦК. Данная методика определения ОЦК проста, для ее проведения не требуется много времени, она может быть использована для непрерывного контроля основных показателей в динамике.

Методы оценки операционной кровопотери.

1.Колориметрический метод – основан на излечении крови из поглотившего его материала. Для чего операционный материал, бельё, инструменты ополаскивают в тазу определённым количеством воды, в котором определяют гемоглобин по методу Сали.

2.Гравиаметрический – основан на взвешивании больного и операционного материала (тампонов, салфеток, шариков) до и после операции (не совсем точный метод, так как не учитывает кровь на простынях, халатах). При этом кровопотеря равна половине веса этих салфеток, увеличенного на 15%.

3.Метод определения ОЦК с помощью красителей (синьки Эванса) – наиболее доступный и достаточно точный.

Основные принципы лечения кровопотери.

Комплексное консервативное лечение включает в себя следующие звенья:

1.Заместительная терапия (замещение ОЦК и массы эритроцитов). Для возмещения ОЦК используют коллоидные кровезаменители гемодинамического действия (полиглюкин, реополиглюкин, стабизол, рефортан и др.) в комбинации с электролитными кристаллоидными растворами (растворы глюкозы, физиологический раствор, раствор Рингер-Локка и др.). Для восполнения массы эритроцитов используют переливание донорской эритроцитарной массы. Показанием для переливания донорских эритроцитов является II и более степень кровопотери.

2.Восстановление кислотно-основного состояния заключается в ликвидации ацидоза (переливание 150-300 мл 3-4% раствора соды).

3.Повышение кислородной емкости крови (гипервентиляция в комбинации с внутривенным введением кровезаменителей с функцией переноса кислорода (перфторан)).

4.Нормализация коагулирующих свойств крови (переливание свежезамороженной донорской плазмы, криопреципитата, тромбомассы).

5.Ликвидация нарушений микроциркуляции (миотропные спазмолитики для снятия периферического сосудистого спазма после восполнения ОЦК)

6.Симптоматическая терапия, направленная на поддержание функции основных органов и систем организма (прежде всего сердечно-сосудистой, легких и почек).

7.Нормализация транскапиллярного обмена (белковые препараты).

8.Улучшение реологии крови (реологические растворы)

9.Поддержание энергетического баланса организма (кровезаменители для парентерального питания).

10.Профилактика инфекционных бронхо-легочных осложнений (антибиотики широкого спектра действия).

26