Общая хирургия / Весенний семестр / Лекция 5. ОСНОВЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ

Предраковые заболевания.

Развитию злокачественных новообразований могут предшествовать хронические заболевания (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка, полипы желудочно-кишечного тракта, трофическая язва, мастопатия, эрозия шейки матки и др.). Эти заболевания называют предраковыми. По отношению к больным с такими заболеваниями у врача должна быть онкологическая настороженность. Такие больные должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением. При подозрении на развитие злокачественного новообразования необходимо выполнить биопсию ткани и направить на гистологическое исследование. Современное лечение таких больных, включая хирургическую операцию, является и мерой профилактики злокачественных новообразований.

Различают облигатные и факультативные формы предраковых заболеваний:

Облигатный предрак, как правило, обусловлен генетическими или врождёнными факторами и рано или поздно перерождается в рак. К таким заболеваниям относят семейный полипоз толстой кишки, некоторые доброкачественные опухоли, внутрипротококовые папилломы, лейкоплакию, пигментную ксеродерму, дерматоз Боуэна, аденоматозный полип желудка. Истинно доброкачественные опухоли, в основном, не малигнизируются.

Факультативный предрак трансформируется в злокачественное новообразование относительно редко. Факультативный рак чаще не связан с наследственными и врождёнными изменениями тканей. Чем дольше существует факультативное предраковое состояние, тем выше вероятность развития злокачественной опухоли, хотя у большинства больных в течение жизни она не развивается. К факультативному предраку относят дисгормональную гиперплазию с пролиферацией эпителия протоков молочной железы, атрофический гастрит с глубокой перестройкой слизистой оболочки, неспецифический язвенный колит, эрозию шейки матки, кожный рог, кератоакантому, папиллому и др.

Необходимость классификации онкологических заболеваний диктуется многообразием опухолей, которые различаются по цитологическим и гистологическим характеристикам, первичной локализацией и особенностями метастазирования, клиническому лечению и прогнозу. В руководстве «Патологическая диагностика опухолей» Н.А. Краевского и А.В. Смольянникова перечисляются около 500 опухолей. По поводу только яичников гистологическая классификация различает 9 гистиотипов и 81 вид опухолей.

Традиционное деление опухолей на доброкачественные и злокачественные по морфологическим признакам иногда противоречит клинической характеристике. Так, считающийся доброкачественным коллоидный зоб метастазирует, а дающая местный деструирующий рост базилиома кожи не метастазирует. Высокодифференцированный папиллярный рак щитовидной железы не всегда можно отличить от доброкачественной аденомы. В злокачественной опухоли с низкой степенью дифференцировки ткани даже опытный патоморфолог не всегда может определить гистогенез, так как недифференцированный рак, по данным гистологического исследования, трудно отличить от саркомы. Сходство с саркомой проявляет мелкоклеточный рак легкого.

В 1959 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) опубликовала всеобщую номенклатуру опухолей человека. Она соответствует уровню современной онкоморфологии, но не удобна для практического применения. Взаимоотношения между патологоанатомами и клиницистами может быть достигнуто только на основе единых взглядов на сущность патологического процесса и номенклатуры. Это обусловливает необходимость использования в классификации общепринятой, информативной и лаконичной номенклатуры, понятной всем участникам лечебно-диагностического процесса, патологоанатомам, медицинским статистикам и экспериментаторам.

При названии всех доброкачественных опухолей к характеристике ткани, из которой они произошли, добавляют суффикс – ома: липома, фиброма, миома, ангиома, невринома, остеома, хондрома и др. Исключение составляет саркома, которая относится к злокачественному новообразованию.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПО МОРФОЛОГИЧЕСКОМУ ПРИЗНАКУ

опухоли эпителиального роста (рак – cancer)

опухоли мезинхимального роста (саркома)

опухоли ретикулоэндотелиальной системы и кроветворения.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ПО СТАДИЯМ

I стадия – опухоли малого размера 1-3 см, ограниченные пределами исходной ткани, без метастазов.

II стадия – размеры 3-5 см, прорастают в подлежащие ткани, но не выходят за пределы органа. II а cтадия – нет метастазов в лимфатические узлы, II б стадия – метастазы в регионарные лимфатические узлы.

III стадия – размеры более 5 см, выход за пределы поражённого органа, но без прорастания в окружающие ткани и органы. IIIа стадия – нет метастазов, IIIб стадия – отдалённые метастазы в регионарные лимфатические узлы.

IV стадия – прорастание в окружающие органы и ткани, либо наличие отдалённых метастазов.

стадия прогрессии – идёт процесс размножения опухолевых клеток, идёт инвазия и метастазирование.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ TNMP (международная)

Т0-4 – tumor – размеры и распространенность опухоль.

N0-3 –nodulus –различная степень поражения регионарных лимфатических узлов.

M0-1 – metastasis – наличие или отсутствие отдалённых метастазов. Р0-4 – penetration – степень инвазии.

При доступных при пальпации опухолях, как например, при раке молочной железы, Т1 – обозначает опухоль, имеющую диаметр до 2 см,

Т2 – 2-5 см, Т3 – больше 5 см.

При недоступных для пальпации злокачественных опухолях (например, при раке желудка) определение размеров осуществляется при лапаротомии или уже на удалённом препарате. В этом случае Т1 означает, что рак локализуется в пределах слизистой оболочки, Т2 – распространяется до серозной оболочки, Т3 – опухоль прорастает серозную оболочку, Т4 – инфильтрирует соседние органы (рис. 3).

В отношении поражения лимфатических узлов при раке молочной железы N0 обозначает, что подмышечные лимфатические узлы не пальпируются, N1 – пальпируются подвижные лимфатические узлы на стороне поражения, N2 – пальпируются фиксированные лимфатические узлы, N3 – пальпируются над- и подключичные лимфатические узлы.

Отсутствие или наличие отдалённых метастазов обозначается соответственно М0 и М1.

Р – гистологический критерий, характеризующий глубину прорастания опухоли в стенку полого органа: Р1 – рак, инфильтрирующий слизистую оболочку; Р2 – рак, распространяющийся на подслизистую оболочку; Р3 – рак, распространяющийся до субсерозного слоя; Р4 – опухоль

инфильтрирует серозный покров или выходит за пределы стенки органа. Распределение рака по системе TNM (до получения результатов

гистологического исследования) может быть представлено следующим образом: стадия I – Т1 N0M0, стадия II – T2N1M0, стадия III – Т3 N2M0, cтадия IV- Т4N3M1.

Коренным образом отличается от стадирования, распределение больных по клиническим группам, осуществляемое у нас в стране, при диспансерном наблюдении, для учёта своевременно проведенных диагностических и лечебных мероприятий.

Клинические группы онкологических больных.

I а – больные с подозрением на злокачественную опухоль. Больные данной группы подлежат углубленному обследованию в течение не более 14 дней и по мере установления диагноза они переводятся в другую группу или снимаются с учета.

I б – больные с предопухолевыми заболеваниями и доброкачественными опухолями. Пациенты данной группы подлежат диспансеризации и оздоровлению (санации). По количеству больных, взятых на учет и количеству снятых с учета после излечения, определяется интенсивность и эффективность работы каждого специалиста и учреждения по медицинской профилактике злокачественных новообразований.

II – больные со злокачественной опухолью, подлежащей специальному лечению и имеющие реальные перспективы излечения или длительной ремиссии.

IIа – больные со злокачественной опухолью, подлежащие радикальному лечению.

III – практически здоровые в результате радикального лечения злокачественной опухоли при отсутствии рецидивов и метастазов.

IV – больные с распространенными формами (запущенные стадии) злокачественного новообразования, подлежащие паллиативному или симтоматическому лечению.

Все больные, у которых впервые установлен диагноз злокачественного новообразования, подлежат обязательной регистрации. При обнаружении злокачественной опухоли у больного или при выявлении ее аутопсии, врач любого медицинского учреждения обязан оформить «Извещение» по учетной форме № 281 и в трехдневный срок направить его в онкологический диспансер. Контроль за больным

проводится по форме № 30 (контрольная карта диспансерного наблюдения). На больного злокачественной опухолью, находящегося на стационарном лечении в любом медицинском учреждении, заполняется «Выписка из истории болезни» (форма № 27-онко). После выписки или смерти больного «Выписка из истории болезни» направляются в онкодиспансер поместу жительства.

И, наконец, на всех больных с запущенной злокачественной опухолью, относящихся к последней, IV стадии заболевания, составляют специальный протокол (учетная форма № 248).

Диагностика злокачественных новообразований

Для диагностики доклинического рака единственно возможная организационная мера – активное выявление путём проведения профилактических осмотров населения. На первом этапах работы по выявлению предраковых заболеваний и бессимптомно протекающих опухолей, особенно в ранних стадиях, из общих контингетов обследованного населения выделяются группы повышенного риска по заболеванию раком. Самым распространённым методическим приёмом, лежащим в основе определения таких групп риска, являются анкетный метод опроса и сбора информации о вредных факторах и состоянии здоровья людей (скрининг-метод) с предварительной оценкой рангового значения отдельных признаков, симптомов и состояний, определяющих степень данного риска. Лица, у которых выявлены те или иные факторы риска, подвергаются углубленному обследованию (УЗИ, ФГДС, колоноскопия, бронхоскопия, рентген, томография и др.).

Основой развития успехов в диагностике клинического рака является повышение онкологических знаний врачей всех клинических специальностей. Основатели отечественной онкологии онкологов Н.Н. Петров. П.А. Герцен, А.И. Савицкий, Н.Н. Блохин разработали основы ранней диагностики злокачественных опухолей, подчеркнув необходимость воспитывать у врачей любой специальности онкологическую настороженность.

Первичная профилактика рака Под первичной профилактикой понимают мероприятия, прежде всего

санитарно-гигиенического характера, направленные на снижение заболеваемости злокачественными заболеваниями.

Вторичная профилактика рака Под вторичной, или клинической профилактикой рака подразумевают

мероприятия, направленные на выявление и лечение предраковых заболеваний и состояний. Отдельные онкологи добавляют сюда также и

диагностику раннего рака. Основная задача вторичной профилактики – это уменьшение смертности от злокачественных заболеваний в результате своевременной диагностики.

Онкологическая настороженность характеризуется:

1)знанием начальной симптоматики наиболее частых локализаций опухолей;

2)знанием предраковых (предбластомных) состояний;

3)знанием организации онкологической службы в регионе.

онкологическая настороженность «если диагноз не ясен – думай о раке», возраст, конституция, фоновые заболевания, паранеопластические синдромы, тщательный расспрос, выявление «малых признаков» (немотивированное похудание, потеря аппетита, отвращение к некоторым видам пищи. Синдром «малых признаков» («синдром дискомфорта») злокачественного процесса предложил А.И. Савицкий (1945 г.).

Анамнез больного с опухолью даёт ориентировочные данные, позволяющие заподозрить опухолевый процесс. В ранних стадиях заболевания онкологический больной не жалуется на боли (боли, как правило, запущенная форма рака) и не считает себя больным. Больные со злокачественными новообразованиями часто предъявляют, казалось бы, не совсем объяснимые жалобы: слабость, утомляемость, необъяснимое увеличение температуры тела, похудание, плохой аппетит (характерно отвращение к мясной пище, особенно при раке желудка), анемия, повышение СОЭ. Иногда этот синдром появляется рано, являясь единственным проявлением опухоли. Иногда же он обнаруживается позже в виде раковой интоксикации. Такие больные имеют характерный «онкологический» вид: пониженного питания (кахексия), тургор тканей снижен, кожа бледная с иктеричным (желтушным) оттенком, ввалившиеся глаза. Подобный внешний вид больного свидетельствует о наличии запущенного онкологического процесса.

Объективное обследование основывается на обычных методах клинического исследования больных – осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации. Визуальная локализация рака – нижняя губа, молочная железа, кожа, прямая кишка, наружные половые органы и др.

Опухоль может обнаруживаться непосредственно в зоне расположения, как новая, дополнительная ткань – «плюс-ткань». Её легко выявить при поверхностной локализации опухоли (в коже, мышцах), иногда удаётся пропальпировать опухоль в брюшной полости.

«Плюс-ткань» можно определить с помощью специальных методов исследования: рентгенографии, эндоскопии, УЗИ. При эндоскопии

можно увидеть саму опухоль (рис. 4) и взять участки ткани на биопсию.

Рис. 4. Рак желудка, выявленный при эндоскопии.

При рентгенографии обнаруживают характерные для «плюс-ткани» симптомы (дефект наполнения при исследовании желудочно-кишечного тракта с контрастированием сульфатом бария и др.). Желудок заполняют рентгенконтрастной массой сульфата бприя, зона опухоли остается незаполненной. (рис. 5 и 6).

Рис. 5. Дефект наполнения в кишечнике

Рис. 6. Дефект наполнения в желудке.

Важным симптомом является синдром патологических выделений. При диагностике новообразований важную роль играют такие

исследования, как

Рентгенодиагностика

Эндоскопия

УЗИ

Радионуклидные

Термография

Иммунодиагностика (α-фетопротеин, раковоэмбринальный антиген, хорионический гонадотропин)

ЯМР, КТ

Цитология

Пункционная биопсия

Диагностическая торако- и лапароскопия

Рентгенологические обследования Рентгенодиагностика занимает одно из значимых мест в выявлении

опухолей человека. Задача исследователя состоит в установлении первичной локализации, расположенности процесса и диагноза заболевание. При подозрении на опухоль челюстей проводится рентгенологическое обследование больного (обзорные и прицельные рентгенограммы челюстей, дополнительных пазух носа, сиалография, рентгенография дополнительных пазух носа с контрастированием, компьютерная томография и др.).

Рентгенодиагностика базируется на симптомах, которые определяют точную локализацию, форму, размеры отдельных органов и патологического очага. Кроме традиционных исследовательских приемов

– рентгеноскопии и рентгенографии, в данное время применяют томографию, в частности, компьютерную, а также методы с применением искусственного контрастирования: ангиография, пневмография, лимфография, сиалография, гайморография.

Рентгенологическое исследование, которое проведено в динамике наблюдения после лечения, разрешает оценить его эффективность, своевременно обнаружить рецидив и решить вопрос о дальнейшей лечебной тактике.

У больных со злокачественными новообразованиями головы и шеи обязательно выполняют рентгенологическое исследование органов грудной клетки для выявления метастазов в средостении и легких. По показаниям с этой же целью осуществляют рентгенологическое исследование других органов и отделов скелета. Несмотря на

информативность рентгенологического исследования, обнаружить с его помощью внутриэпителиальный или микроинвазивный рак невозможно. Рентгенологические методы выявляют опухоль диаметром 1-2 см, при которой в 15% случаев имеются микрометастазы. Поэтому диагноз такой опухоли не является ранним, он в лучшем случае своевременный.

Эндоскопические исследования

Вдоступных для манипуляции органах позволяют выявить ранние формы опухолей. Производится эндоскопия носа, ротоглотки, бронхов, грудной и брюшной полостей, средостения, пищевода, желудка, кишечника и мочевого пузыря. Эти исследования могут быть дополнены биопсией путем отсасывания, выкусывания или взятия материала тонкой иглой для последующего цито- и гистологического исследования.

Ультразвуковой метод сканирования органов применяется при выявлении опухолей печени, поджелудочной железы, почек, молочных желез, щитовидной железы.

Радиоизотопная (радионуклидная) диагностика

Воснове этих методов лежит принцип неравномерного распределения введённых с диагностической целью радионуклеидов, как в самой опухоли, так и в окружающих тканях. Производится с помощью не оказывающего вредного влияния и имеющего короткий период полураспада радионуклида в соответствующей дозе. Например, соединения фосфора активно включаются в раковую клетку в связи с повышенной активностью обменных процессов в тканях с высокой митотической активностью. Для диагностики опухолей применяются сцинтиграфия щитовидной железы, почек, печени, поджелудочной железы, легких, головного мозга, костей и др. для этих целей используют препараты, содержащие 131 J, 99 Tc, 67 Ga, 75 Se-метионин, 111 Jn, 87 Sr, 32 P, 18 Fe и др., меченый изотопом альбумин.

Взависимости от характера полученной информации, которая обусловлена как локализацией исследуемого органа, так и видом излучения, все методы радионуклидной диагностики можно разделить на две основных группы:

Радиография (сканирование) дает информацию о топографических особенностях исследуемого объекта, его форму, размеры, функциональные особенности. Опухоли на сканограммах имеют вид участков или сниженного накопления радиофармпрепаратов – «холодный узел», или зон повышенной концентрации радиофармпрепарата «горячий узел».

Радиометрия разрешает проводить измерения уровня накопление

радиофармпрепарата в самой опухоли и для сравнения – в окружающих здоровых тканях, или в симметричных интактных тканевых участках тела больного.

Ядерно-магнитно-резонансная томография Мощное электромагнитное излучение (радиоволны), поданное извне на

исследуемый участок тела, вызывает изменение ориентировки ядер водорода (протонов) и отклонение их от оси их вращения. Возникшее таким образом резонансное магнитное излучение от изучаемого объекта регистрируется и обрабатывается на компьютере, который затем строит изображение поперечного или сагиттального среза тела, отражающее распределение протонов (ядер водорода) и изменение их активности в этой области. По внешнему виду ЯМР - томограмма похожа на компьютерную рентгеновскую томограмму. В отличие от последней ЯМР-томограмма дает представление о форме, локализации и в известной мере о химическом строении опухоли. С помощью этого метода исследуют головной мозг, легкие, печень, поджелудочную железу, почки и другие органы.

Компьютерная томография С ее помощью можно исследовать все анатомические области тела и

все органы. На поперечных томографах (срезах тела) удается выявить даже незначительные изменения в интенсивности поглощения рентгеновских лучей и, благодаря этому, определять локализацию и размеры опухолей черепа и мозга, органов шеи, легких, печени, поджелудочной железы, почек, органов малого таза. Под контролем компьютерной томографии с большой точностью может быть произведена пункционная биопсия опухоли.

Термография (дистанционная инфракрасная) с помощью тепловизора нашла свое применение в основном при диагностике рака молочной железы.

Ценным диагностическим методом в онкологии являются лапаро- и торакоскопия. В отдельных случаях они позволяют не только поставить диагноз и выполнить малотравматичную операцию.

В диагностике злокачественных опухолей наряду с инструментальными и лабораторными исследованиями (определение морфологического состава крови, ферментов, проведение специальных проб) большое значение имеют морфологические исследования.

Диагноз должен быть обязательно подтверждён морфологическим исследованием опухоли, т.е. цитологическим и гистологическим исследованием. Цитологическая диагностика рака включает получение мазков-отпечатков путём непосредственного контакта, например, между