Общая хирургия / Весенний семестр / Лекция 4. Острая анаэробная, гнилостная специфич. инф. Основы нарушений рег. кровообращ

При смешанной форме клостридиальной раневой инфекции поражаются кожа,

подкожная клетчатка и особенно мышцы. Характер изменений при этом соответствует выраженному целлюлиту в сочетании с выраженным мионекрозом,

особенно при поражении больших мышечных массивов (тазовое дно, нижние конечности). Эта форма представляет собой классическую газовую гангрену и встречается в 55-60% клостридиальных поражений.

Диагноз частных форм клостридиальных инфекций основывается в основном на вышеприведенной клинической картине и бактериоскопических исследования раневого отделяемого.

Неправильное лечение клостридиального мионекроза ведёт к прогрессированию интоксикации, развитию септического шока, печеночной и почечной недостаточности на почве гемолиза эритроцитов и к летальному исходу.

Профилактика газовой гангрены Комплексная профилактика газовой гангрены включает неспецифическую и

специфическую профилактику.

Неспецифическая профилактика:

-первичная (радикальная) хирургическая обработка раны должна выполняться как можно раньше

-немедленная и эффективная иммобилизация конечности

-предупреждение и лечение шока, анемии

-антибактериальная профилактика не менее 10 дней

Специфическая профилактика заключается в том, что в случаях обширного загрязнения ран или обширных повреждений вводят противогангренозную сыворотку. Средняя профилактическая доза сыворотки 30 000 АЕ (по 10 000 АЕ против основных возбудителей инфекции - Cl. рerfringens, Cl. oedematiens, Cl. septicum). Всего вводят 1-2 дозы сыворотки.

К профилактике также относится обкалывание и орошение раны противогангренозным бактериофагом, в сочетании со стафилокококковым и стрептококковым дифагом в равных по объёму.

11

НЕКЛОСТРИДИАЛЬНАЯ АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Историческая справа

Длительное время под термином «анаэробная инфекция» подразумевали патологические процессы, вызываемые анаэробными грамположительными спорообразующиими палочками рода Clostridium, которые являются классическими возбудителями анаэробной газовой гангрены.

Однако их доля среди патогенных анаэробов составляет лишь около 5%.

Принято считать, что около 80% хирургических инфекций являются смешанными,

т.е. анаэробно-аэробными.

Возбудителями неклостридиальной инфекции часто бывают представители нормальной микрофлоры кожи и желудочно-кишечного тракта. В количественном соотношении числе анаэробов в желудочно-кишечном тракте превышает число аэробов в 1000 раз. Неклостридиальная анаэробная инфекция вызывается анаэробами, необразующими спор, чаще всего анаэробными стрептококкам.

Неспорообразующие анаэробы делятся на грамположительные кокки и грамположительные неспорообразующие палочки, грамотрицательные палочки и грамотрицательные кокки.

НЕКЛОСТРИДИАЛЬНАЯ АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Процесс развивается в виде анаэробного стрептококкового миозита

(массивного поражения мышц) или в виде анаэробного стрептококкового целлюлита

(воспаления клетчатки).

Анаэробный неклостридиальный миозит - тяжелое заболевание с выраженной токсемией, может иметь тяжелое незаметное начало. В ране - серозный или серозно-

геморрагический экссудат. Мышцы дряблые, набухшие, серовато-красного цвета.

Зона мышечного некроза невелика при обширном поражении мышц воспалительного характера (пропитывание экссудатом). В отличие от него, при клостридиальном мионекрозе бывает наоборот — почти вся зона вовлеченных в воспаление мышц некротизируется.

Анаэробный неклостридиальный целлюлит - аналогичное поражение подкожной клетчатки с пропитыванием скудным серозным серо-грязным экссудатом.

Практический опыт свидетельствует, что участившиеся в последнее время постинъекционные анаэробные флегмоны ягодичных областей протекает по типу анаэробно-неклостридиальных целлюлитов реже - и миозитов. В основе диагностики - анамнестическое указание на инъекцию, симптомы общей интоксикации, температура тела более 38°С, выраженная асимметрия ягодичных областей за счет видимого на глаз отека пораженной стороны, жгучая боль и резкая,

болезненность при пальпации и отсутствие четких инфильтративных уплотнений.

При пункции очага гной получить не удается. Отсутствие пальпируемых флюктуации и отрицательные результаты пункций были наиболее частыми причинами ошибочных заключений и несвоевременных операций.

Некротический фасциит - анаэробно-аэробное поражение поверхностной фасции тела с распространенными некрозами самой фасции и вторичными воспалительными изменениями вышележащих слоев подкожной клетчатки и кожи.

Коварство этой формы в том, что внешние признаки могут быть выражены слабо и не соответствовать широте внутренних разрушений. Часто заканчивается развитием септического шока. Разновидность подобной инфекции на мошонке известна под названием синдрома Фурнье.

13

Синергический некротический целлюлит - аэробно-анаэробное полимикробное прогрессирующее разрушение подкожной клетчатки с вторичным переходом на рядом лежащие образования. Чаще всего в осложнение вовлекается кожа. Неизменённая в начале заболевания, она становится затем гиперемированной,

приобретает пятнистый вид с участками синюшно-багрового цвета и, наконец,

некротизируется. Границы некроза имеют неправильную форму. Одновременно могут появиться несколько участков, увеличивающихся в размере.

Прогрессирующая синергическая бактериальная гангрена – вызывается анаэробным стрептококком, золотистым стафилококком и другими микробами. Это вяло текущая инфекция, с изъязвлением кожи, подкожных тканей и небольшой общей интоксикацией. Имеет 3 зоны: в центре - кожная язва с некротическими краями, вокруг нее - зона индурации и гиперемии с характерным пурпурным оттенком, а далее - только эритема.

Смешанные формы неклостридиальной анаэробной инфекции характеризуются распространение процесса на подкожную клетчатку, фасции и мышцы.

Из анаэробных процессов, встречающихся в хирургической практике, следует отметить следующие особые формы:

-эпифасциальная ползучая флегмона передней брюшной стенки.

Развивающаяся как осложнение после операций (чаще после аппендэктомии по

поводу гангренозно-перфоративного аппендицита)

-гангрена Фурнье – анаэробная инфекция мошонки, распространяющаяся на промежность, брюшную стенку, сопровождающуюся некрозом кожи. Этиология этой гангрены остаётся неясной, бактериологически почти всегда обнаруживаются гемолитические стрептококки, иногда кишечная палочка. Начало заболевания острое, сопровождается болями, повышением температуры тела, отёчностью нижней части мошонки. Через несколько дней происходит демаркация области некроза, вплоть до яичка

-анаэробные абсцессы внутренних органов (лёгких, печени, брюшной полости). При абсцессах лёгких путь заражения аспирационный, из верхних

14

дыхательных путей и ротоглотки (ринит, синусит, гингивит, парадонтоз, кариес).

Для абсцесса лёгких характерно: зловонный запах и грязно-серая окраска мокроты,

гнилостный запах выдыхаемого воздуха

-анаэробная гангрена лёгких

-анаэробный перитонит

При перитоните, вызванном неклостридиальной анаэробной инфекцией,

общее состояние страдает мало, в связи с чем, тяжесть состояния в начале недооценивается. При этом боли в животе не интенсивные, температура тела субфебрильная. Экссудат из брюшной полости имеет резкий неприятный запах – называется колибациллярным или гнилостным. Фибринозные наложения – серо-

зелёные, бурые желеобразные массы.

Неклостридиальная анаэробная инфекция чаще развивается у лиц с вторичным имунным дефицитом на фоне таких предшествующих состояний или сопутствующих заболеваний, как:

-длительное и нерациональное применение антибиотиков широкого спектра действия, приводящее к нарушениям нормального микробного биоценоза;

-применение цитостатиков и иммунодепрессантов;

-наличие хронических сердечно-сосудистых заболеваний в стадии декомпенсации;

-наличие длительного или некомпенсированного диабета;

-наличие хронических атеросклеротических нарушений;

-наличие заболеваний крови и злокачественных опухолей.

Диагностиканеклостридиальной анаэробной инфекции затруднена из-за

отсутствия классических признаков воспаления (гиперемии, лейкоцитоза).

15

Дифференциальная диагностика анаэробной клостридиальной и

неклостридиальной инфекции

ДИАГНОСТИКА АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ

1.Характерная клиническая картина анаэробной инфекции (сильная боль, некроз тканей, неприятный запах, газообразование и др.)

2.Микроскопия нативного материала (мазков экссудатов, окрашенных по Грамму)

3.Газовая хроматография (исследование на хроматографе летучих веществ /жирных кислот/, образующихся при анаэробной инфекции)

4.Бактериологическое исследование (материал, помещённый во флакон с безкислородной средой (80% азота, 10% водорода и 10% углекислого газа) высевают на плотные питательные среды – кровяной агар, среды с тканью печени и выращивают в термостатах.

Клиническая картина анаэробной инфекции в совокупности общих и местных симптомов позволяет с большой долей вероятности поставить предварительный диагноз, чтобы решить вопрос о хирургического лечении больного, включая и ревизию имеющейся раны. Операционная диагности позволяет в значительной мере определить не только распространенность процесса, но и уточнить диагноз. Однако для точного диагноза и полной верификации возбудителя необходимы достаточно сложные лабораторные микробиологические исследования, занимающие от 6-до 10

17

суток. В клинической практике существует довольно простой микробиологический метод, который позволяет с высокой степенью достоверности в течение 40-60 минут подтвердить наличие в исследуемых мазках анаэробной инфекции.

Различают три этапа в диагностике анаэробной инфекции:

I.Этап - экспресс диагностика (2 метода):

-Микроскопия нативного материала, окрашенного по Грамму

-Микроскопическое исследование материала в ультрафиолетовом свете с длиной волны 366 нм для обнаружения бактерий группы Bacteroides

melaninogenicus/assacchorlyticus.

При исследовании по Грамму ответ можно получить через 40-60 минут.

Установлено, что совпадение правильных ответов составляет 73%. При ультрафиолетовом свете ответ получают в течение 15-20 мин.

II.Этап – ускоренная диагностика:

Даёт возможность получить информацию о видовом составе анаэробной инфекции через 48 часов. Метод основан на росте микробов в анаэробных условиях на селективных средах: желчно-эскулиновая с канамицином – для Вacteroidesfragilis; с

аминогликозидами или налидиксовой кислотой – для остальных.

III.Этап – специальные микробиологические исследования в лаборатории.

Выделение анаэробов в лаборатории Наиболее приемлемый сейчас метод в клинике - это выращивание анаэробов в

анаэростатах. Необходимо соблюдение 2-х требований: 1) Исключить случайное загрязнение; 2) Предотвратить потерю возбудителя при транспортировке взятого материала. Проще защитить анаэробов от действия кислорода при транспортировке материала в одноразовых шприцах, но лучше - в специальных завальцованных флаконах, типа пенициллиновых. Материал в бутылочку помещается при проколе.

Во флаконе - транспортная среда или без нее, но обязательное заполнение бескислородной смесью, состоящей на 80% из азота, на 10% из водорода и на 10%

из углекислого газа, можно использовать один азот.

18

Внутригоспитальных заражений неклостридиальной не наблюдается, в связи с чем пациенты с данной патологией не нуждаются в изоляции и могут лечиться в условиях общехирургического стационара.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АНАЭРОБНОЙ КЛОСТРИДИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ

1. Создание условий для предотвращения размножения и распространения анаэробной инфекции:

-широкие разгрузочные «лампасные» разрезы, вскрытие флегмон с активным дренированием, некрэктомия, высокая ампутация и экзартикуляция конечности без ушивания культи. Полноценная хирургическая обработка ран с удалением мёртвых тканей с дренированием и без их ушивания. Необходимо во всех случаях выполнять радикальную некрэктомию без опасения получить значительный дефект кожи и подлежащих тканей. Дифференцированный подход к использованию различных видов пластических операций позволяет закрыть любую по форме, площади и глубине рану с хорошими функциональными и косметическими результатами;

-обильная обработка ран кислородсодержащими антисептиками (перекись водорода, перманганат калия, гипохлорит натрия).

-немедленная и эффективная иммобилизация конечности;

-обкалывание и орошение раны противогангренозным бактериофагом.

2.Антибактериальная терапия: антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда, метронидазол, метрагил.

3.Специфическая поливалентная противогангренозная сыворотка (150 000 ЕД), при выделении возбудителя – 50 000 тыс. АЕ.

4.Энзимотерапия (обработка ран протеолитическими ферментами).

5.Стимуляция защитных сил организма.

6.Обезвреживание токсинов (инфузионная дезинтоксикационная терапия до 5-6 л с форсированным диурезом, введение специфических антитоксинов, применение гепарина).

19

7.Методы гравитационной хирургии (УФО-крови, лимфосорбция, внутривенное лазерное облучение крови и др.).

8.Гипербарическая оксигенация.

9.Иммунокоррекция.

ГНИЛОСТНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Гнилостная инфекция – тяжёлое инфекционное осложнение ран,

преимущественно огнестрельных, характеризующееся медленно распространяющимся некрозом тканей с последующим гнилостным распадом их.

Реже под гнилостной инфекцией понимают некоторые самостоятельные заболевания, вызываемые гнилостной микрофлорой (например, гнилостная флегмона дна полости рта, гнилостный плеврит и др.).

Длительное время считали, что возбудителями гнилостной инфекции являются Bac. subtilis, Bac. mesentericus, Proteusvulgaris и другие представители гнилостной микрофлоры. Как отмечал известный патологоанатом И.В.

Давыдовский, возбудители гнилостной инфекции вегетируют в каждой гноящейся ране, не нарушая течения раневого процесса и даже способствуют освобождению раны от погибших тканей. Однако в определённых условиях могут проявиться и патогенные свойства этих микробов, тем более что некоторые из них (Cl. sporogenes, Bac. fusiformis в симбиозе с Spirochaetabuccalis) способны к выделению весьма активных токсинов. Условия развития гнилостной инфекции: наличие в ране больших масс некротических тканей и нарушение общего состояния больного или больного с угнетением защитных реакций организма. Развитию гнилостной инфекции способствуют несвоевременная хирургическая помощь, размозжение и плохое кровоснабжение тканей.

В настоящее время установлено, что в развитии гнилостных процессов активно участвуют анаэробные возбудители. Этому способствует то, что анаэробные возбудители инфекции (клостридиальные спорообразующие и неклостридиальные) размножаются почти в исключительно мёртвой ткани, убитой ишемией.

20