Общая хирургия / Весенний семестр / Лекция 1. Термические, химические ожоги. Холодовая травма. Электротравма

11

Слайд 44 - 80. Раннее иссечение ожогового струпа является методом выбора в комбустиологии, который предотвращает местные и генерализованые осложнения ожоговых ран.

Технологии клеточной трансплантации.

При сверхкритических ожогах (более 70% п.т.), донорские ресурсы строго ограничены, что вынуждает проводить исследования по созданию приемлемых заменителей кожи.

Слайд 81 - 87. Лабораторной разработкой биотехнологии тканевой трансплантации занялся в начале 70-х годов ХХ века Грин. В 1983 году Белл впервые осуществил успешную трансплантацию культивируемых эпидермоцитов на ожоговые раны. В 1994 году на Всемирном конгрессе в Париже было сообщено уже о 500 подобных наблюдениях. Однако предложенный метод имеет ряд недостатков: длительные сроки получения трансплантатов из кератиноцитов (около 3-х недель), достаточно высокая частота их лизиса, особенно при использовании на гранулирующие раны (около 84%), высокая стоимость изготовления (от 400$/см2).

Вторым направлением для восстановления дермы при глубоких ожогах стало создание биополимерных покрытий. Одна из наиболее известных моделей предложена Бурком (в 1981г.) и получила название искусственной кожи (artіfіcіal skіn). Она состоит из двух слоев, верхнего - тонкой силиконовой пленки и нижнего - биодеградирующей пористой мембраны из перекрестно связанного коллагена и хондроитин-6-сульфата. Искусственная кожа накладывается на раны и на протяжении двух-трех недель в поры нижнего слоя проникают фибробласты и эндотелиальные клетки больного, прорастают сосуды, одновременно с этим происходит биодеградация самого нижнего слоя. Вследствие этого образуется ткань более похожая на дерму, чем на рубец. После образования «неодермы» верхний силиконовый слой удаляется и выполняется АДП тонким трансплантатом толщиной приблизительно 0,1 мм.

Слайды 88 - 104. Химические ожоги

ХОЛОДОВАЯ ТРАВМА

Слайд 105. Повреждения организма холодом встречаются везде - в поле, на воздухе, на море и часто при температуре выше 00С в сырую погоду. В годы ВОВ потери СА от холодовой травмы достигали 3% от общего количества санитарных потерь. Однако, пострадавшие от холода встречаются не только во время боевых действий в армии, но и среди гражданского населения в мирное время, что связано в первую очередь с освоением северных и восточных районов нашей страны. Острые холодовые травмы встречаются не только в северных районах земного шара. Описаны случаи отморожений в Крыму (Крым наш), Индии, Филлипинах, Сицилии. У 10-60% рабочих, труд которых связан с хроническим действием холода и влаги (рыбаки, ра-

12

бочие рыбокомбинатов) при обследовании обнаруживается холодовой нейроваскулит.

Русским исследователям по праву принадлежит выдающаяся роль в изучении холодовой травмы. В разработке этой актуальной проблемы большую роль сыграли работы С.П.Боткина, С.С.Гирголава, Т.Я.Аръева, Г.А.Орлова и др.

Слайд 106. КЛАССИФИКАЦИЯ ХОЛОДОВОЙ ТРАВМЫ

I. Острые поражения холодом

1.Замерзание

2.Отморожение

II. Хронические поражения холодом

1.Ознобление

2.Холодовой нейроваскулит

ОТМОРОЖЕНИЯ

Более детально остановимся на отморожениях. По силе и форме травмирующего агента отморожения делят на 3 разновидности:

1.Отморожения, возникающие при воздействии температуры близкой

к00С или умеренно низкой

2.Отморожения, возникающие при температуре окружающей среды ниже 300С

3.Контактные отморожения, составляющие особую группу отморожений, возникающие при соприкосновении с сильно охлажденными металлическими предметами.

Две последние разновидности отморожении могут приводить к оледенению тканей. Описаны наблюдения, когда оледеневшие пальцы при неосторожных движениях отламывались как сухой тростник. Очень низкие температуры при контактных отморожениях вызывают мгновенное повреждение клеточных элементов. Только при этой сравнительно редкой форме отморожений может быть проведена аналогия с ожогами, так как в обоих случаях наблюдается гибель или повреждение клеток непосредственно от воздействия температурного агента.

Слайд 107. ЭТИОЛОГИЯ ОТМОРОЖЕНИЙ

Холодовая травма возникает при сочетании двух основных причин - низкой температуры и несостоятельности искусственной или естественной терморегуляции организма.

I. Основные причины отморожений

1. Главные - низкая температура среды

13

2. Второстепенные - повышенная влажность, большая скорость ветра Не вызывает сомнения тот факт, что основной причиной отморожений

является длительное воздействие низкой температуры на ткани тела. Однако

вразвитии отморожений немаловажное значение имеют отягчающие факторы, способствующие большему проявлению и усилению действия охлаждения. К ним, в первую очередь, относятся метеорологические факторы, такие как влажность и большая скорость ветра. В отечественной и зарубежной ли-

тературе описаны многочисленные случаи отморожений III и даже IV степени при температуре воздуха не ниже 500С. При этой большое значение имело сочетание холода с повышенной влажностью воздуха. Ряд авторов отмечают, что в сентябре - октябре отморожения конечностей бывают чаше, чём в марте, хотя в указанные месяцы температура воздуха выше, чем в марте. Это обстоятельство, прежде всего, следует связать с повышенной влажностью и быстрым изменением температуры в осенние месяцы. Увеличение количества влаги в воздухе понижает его теплоизоляцию и приводит к увеличению тепловых потерь. Помимо того, при повышенной влажности снижаются теплоизоляционные свойства одежды и обуви. Из других климатических факторов следует отметить силу ветра. Известно, что увеличение скорости движения воздуха способствует охлаждению человека. Охлаждающий эффект ветра объясняется не только физическими закономерностями теплоотдачи, но и

взначительной мере, теплоощущением человека. Замечено, что люди легче переносят морозную погоду, если воздух сух и малоподвижен, чем температуры близкие к 00С, при которых имеет место повышенная влажность или сильный ветер.

II. Факторы, способствующие отморожениям 1. Общие:

-адаптационные способности

-переутомление и истощение

-алкогольное опьянение

-гипо- и адинамия

-потеря сознания, психотравма

Немаловажное значение в возникновении отморожений имеют индивидуальные адаптационные способности человека. Способность к быстрой акклиматизации, генетическая обусловленность переносимости холодового воздействия играют не последнюю роль. Достаточно отметить, что население северных районов редко подвергается отморожению. Кроме вышесказанного, выделяют общие нарушения организма, способствующие возникновению отморожений. К ним относятся неподвижность больного, спутанность сознания, отсутствие ориентации, вызванное различными экстремальными состояниями (шок, ранение, тяжелая травма, коллапс). Отсутствие критического отношения к своим действиям, тяжелые склеротические нарушения сосудов мозга способствуют возникновению отморожения. Среди факторов, способствующих отморожению и понижающих сопротивляемость организма к

14

охлаждению, на первое место следует выдвинуть алкогольное опьянение. До 70% пострадавших получают отморожения конечности в состоянии выраженного алкогольного опьянения. Алкоголь способствует повышенным теплопотерям и угнетению терморегуляторного центра. Голод, психотравма, утрата волевых качеств человека также способствует возникновению отморожений. В этом отношении характерен пример с экспедицией капитана Скотта к южному полюсу 1913 г., которая вся погибла на обратном пути.

2. Местные:

-заболевания сосудов конечности - ранее перенесенные отморожения -травмы конечностей -тесная обувь

Важным этиологическим фактором отморожения является состояние теплоизоляционной защищенности конечности. В это понятие входит целостность и исправность одежды и обуви, ее водоотталкивающие свойства, теснота носимой одежды и обуви. Описаны случаи отморожения стопы и голени при ношении тесной обуви, тугом обматывании портянкой. Следует подчеркнуть, что в возникновении отморожений имеет значение локальное давление, а не сдавление конечности на протяжении. Это подтверждается тем, что, как правило, повреждаются пальцы и пятки.

Среди местных нарушений, способствующих возникновению отморожений, прежде всего следует указать на случай повторных отморожений конечностей на тех участках, которые ранее подвергались холодовой травме. Пониженная местная сопротивляемость тканей к действию холода отмечается у 20% больных и более чем у половины из них имелись ранее перенесенные отморожения.

Травмы конечностей различного характера и их последствия, в особенности контрактуры, чрезмерное сгибание и сдавление конечностей, сдавление сосудистых стволов при сидении на корточках, склеротические изменения в сосудах, конечностей, варикозное расширение вен, ангиоаневризмы также являются факторами, способствующими отморожению.

Слайд 108. ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез отморожений, несмотря на значительное количество опубликованных работ, остается еще недостаточно изученным. Механизм развития некроза при отморожениях объясняют несколько теорий патогенеза.

Теория непосредственного действия низких температур на ткани применима в случаях контактных отморожений, приводящих к оледенению тканей. Согласно современным исследования, вред льдообразования заключается в нарушении обменных процессов в клетке. Действие низких температур на живые ткани объясняется развитием осмотического шока. Механизм осмотического шока сводится к осаждению липопротеидов, нарушению колло-

15

идной структуры белка, растворению мукопротеинов, повышению проницаемости мембран для ионов натрия. При действии низких температур непосредственно подавляется активность ферментов, замедляется обмен веществ.

Нервно-рефлекторная теория. Действие низких температур вызывает рез-кое и неадекватное раздражение различных рецепторных нервных, окончаний, что приводит к активации системы таламус-гипоталамус и последующему выбросу катехоламинов, приводящих к спазму сосудов. С другой стороны, под воздействием холода происходит перевозбуждение симпатической нервной системы, приводящее к стойкому спазму сосудов с последующей гипоксией и некрозом.

Теория местного нарушения кровообращения тканей. Большинство исследователей объясняли развитие некроза длительным спазмом, повреждением эндотелия с последующим тромбозом.

Все эти теории довольно однобоко объясняют действие холода, выделяя одно какое-то звено и игнорируя другие механизмы патогенеза.

Интегративной теорией, которая является признанной в настоящее время, является нейро-гуморальная, основанная на достижениях и возможностях современной патофизиологии. Точкой приложения патологического действия холода является система микроциркуляции. Действие низких температур приводит к раздражению нервных рецепторов и спазму сосудов с раскрытием артерио-венулярных анастомозов. В этот момент, несмотря на пониженную потребность тканей в кислороде в условиях гипотермии, уже существует гипоксия, что приводит к выделению недоокисленных продуктов метаболизма клеток. При согревании исчезает спазм артериол и преартериол и развивается парез венул, вследствие действия выделившихся недоокисленных продуктов. В связи с этим усугубляется нарушение интракапиллярного кровотока, что приводит к увеличению степени гипоксии и дальнейшему накоплению и выбросу биогенных вазоактивных веществ (кинины, гистамин, серотонин). Гистамин приводит к повышению проницаемости капилляров, отеку тканей, агрегации форменных элементов крови. Кинины приводят к возникновению болевых ощущений, что ведет к раздражению симпатоадреналовой системы и выбросу катехоламинов. Под воздействием последних происходит повышение тонуса артериол и венул. Кровь устремляется не в капилляры, а по артерио-венозным шунтам, поскольку интракапиллярный кровоток значительно нарушен, что приводит к усугублению гипоксии и последующей гибели тканей. Кроме того, вследствие агрегации форменных элементов, нарушения эндотелия капилляров, сгущения крови и специфического действия холода как активатора системы гемостаза происходит внутрисосудистый тромбоз, усугубляющий гипоксию.

16

Слайд 109. ПЕРИОДЫ ОТМОРОЖЕНИЙ

1.Дореактивный период – от начала действия низкой температуры до момента согревания конечности. В этом периоде кожа поврежденной конечности может иметь различный цвет. Чаще она бледная, изредка цианотична. На ощупь кожа холодна, может быть не чувствительна или малочувствительна. В области отморожения могут ощущаться жжение, парестезии. На изменение окраски кожи обычно указывают посторонние люди. В этот период трудно определять степень поражения тканей.

2.В процессе согревания конечности, восстановления кровообращения конечности наступает реактивный период. В этот период и определяется степень поражения. В нашей стране принята 4-х степенная классификация отморожений.

Слайды 110, 11, 112.

Отморожения I-II степени относят к поверхностным, III-IV – к глубо-

ким.

Слайд 113. В зоне отморожения клинически и патологоанатомически прослеживаются 3 фазы течения:

1.Фаза воспаления

2.Фаза развития некроза и его отграничения

17

3. Фаза рубцевания и эпителизации.

Для фазы воспаления характерны все классические признаки: боль, отек, покраснение, местное повышение температуры, нарушение функции. Особенностью этой фазы является то, что эти признаки появляются не сразу после действия холода, а после согревания тканей. Вторая особенность - при неадекватном лечении патологический процесс углубляется и вместе с этим усиливается общее воздействие на организм и тогда в основе клинического проявления холодовой травмы лежат уже осложнения процесса - шок и токсемия.

Фаза развития некроза и его отграничения наиболее длительная и при естественном течении процесса без оперативных вмешательств она может длиться несколько месяцев. При обширных и глубоких отморожениях характерным является синдром токсемии и септикопиемии.

Фаза рубцевания начинается после отторжения некротических масс самостоятельно или оперативным путем.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

1.Рентгенография костей (изменения появляются на 25-З0 день после холодовой травмы, в связи с чем этот метод малоинформативный)

2.Ангиография

3.Реография

4.Радиоизотопные методы

5.Термография

2-5 методы позволяют определить глубину, степень и распространенность поражения. Наибольшую популярность завоевал метод термографии, как достаточно информативный и неинвазивный метод.

Слайд 114. ЛЕЧЕНИЕ ОТМОРОЖЕНИЙ

Оказание первой помощи в дореактивном периоде отморожения (домашние и полевые условия):

1.Снять промерзшую обувь и одежду

2.Поместить конечность больного в ванну с температурой воды 180 С. Постепенно в течение 1 часа повышать температуру до 360 С, проводя массаж. В полевых условиях теплой рукой попытаться отогреть отмороженные участки, растирая их шерстной тканью. Наложить теплоизолирующую повязку.

3.Дать горячее питье и уложить в теплую постель.

4.УВЧ-терапию в большой дозе (до 40 биодоз)

Лечение в реактивном периоде:

1.Профилактика столбняка

2.Внутриартериальное или внутривенное введение препаратов реоло-

18

гической направленности, антикоагулянтов, спазмолитиков, ганглиоблокаторов

3.Противошоковая терапия, новокаиновые блокады

4.Введение антибиотиков

5.Дезинтоксикационная терапия

6.Местное лечение: при I степени отморожения – обработка 5% борным спиртом, физиотерапия; при II степени – обработка спиртом, удаление пузырей, наложение асептической повязки; при III степени - некротомия и некрэктомия, лечение гнойной раны с последующей кожной пластикой; при IV степени – ампутации с последующим протезированием.

Слайд 115. ОСЛОЖНЕНИЯ ОТМОРОЖЕНИЙ

I. Ранние:

1.Общие - сепсис

2.Местные - нагноение пузырей

-острый лимфаденит

-абсцессы и флегмоны

-острый гнойный артрит

2.Поздние - остеомиелит

-трофические язвы

ПОСЛЕДСТВИЯ ОТМОРОЖЕНИЙ

-облитерирующие заболевания конечностей

-невриты

-кожные заболевания (истончение кожи, ломкость ногтей, дисгидроз, гипергидроз)

Слайд 116. ОБЩЕЕ ОХЛАЖДЕНИЕ

Этиология та же что и при отморожениях, за исключением местных способствующих факторов. При длительной экспозиции холода и недостаточной искусственной теплоизоляции компенсаторный механизм терморегуляции организма не в состоянии восполнить теплопотерю. В результате наступает быстро прогрессирующая гипотермия кожных покровов, а затем и внутренних органов.

В клинической картине на первый план выступают симптомы угнетения ЦНС, ССС и дыхания. Эти расстройства прогрессируют пропорционально уровню снижения ректальной температуры.

Клинически выделяют 3 стадии общего охлаждения:

1. Адинамическая стадия - ректальная температура 33-350С, адинамия,

19

озноб, бледность кожных покровов, затрудненная скандированная речь, «гусиная» кожа, брадикардия.

2.Ступорозная стадия - ректальная температура 30-320С, общее окоченение, кожные покровы холодные, бледные. Пульс слабого наполнения, 5030 ударов, АД снижено, ЧДД 10-12 в мин.

3.Судорожная стадия - ректальная температура ниже З00С, сознание утрачено, судороги, рвота, непроизвольное мочеиспускание, возможно оледенение конечностей, поза "съежившегося" человека, пульс на периферии от-

сутствует, АД не определяется, дыхание типа Чейн-Стокса.

При снижении ректальной температуры до 25-220С перспектива оживления сомнительна.

ЛЕЧЕНИЕ

Быстрое согревание в ванне с температурой воды 280 С и доведение температуры воды до 40-430 С градусов за 10-15 мин. Согревание проводят до повышения ректальной температуры до 340 С. На фоне этого введение глюкозы (истощение гликогена при охлаждении), средств, улучшающих микроциркуляцию. В дальнейшем проводят лечение осложнений - отек мозга, отек легких, коллапс и т.д. в условиях реанимационного отделения.

Слайд 117. ХРОНИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ХОЛОДОМ

1.Ознобление (хроническое отморожение). Этиология – повторяющееся местное действие холода, влажности и ветра. Патогенез – спазм сосудов в результате нарушения вегетативной иннервации. По клинической картине ознобление аналогично отморожению I степени. Ознобление возникает в открытых частях лица - кончик носа, уши, веки. При озноблении кожа синюшная, иногда красного цвета, с пониженной чувствительностью, холодная на ощупь, отека нет. На коже могут появляться трещины изъязвления.

2.Холодовой нейроваскулит. При длительном и повторяющемся воздействии влаги при температуре около 00С и даже плюсовой развиваются васкулиты, описанные С.П.Боткиным как "траншейная стопа". Этот своеобразный синдром развивается при длительном нахождении солдат в траншеях

сповышенной влажностью даже при плюсовых температурах. В I мировую войну при позиционной войне эта патология занимала ведущее место среди холодовых повреждений. Данная патология встречается и в настоящее время у 10-60 % рыбаков Севера, поливальщиков риса и др.

Выделяют легкую и тяжелую степень этого заболевания. При легкой степени симптомы заболевания хотя и отличаются стойкостью, но носят преимущественно функциональный характер. Легкая форма сопровождается болями в конечностях, возникающих при движении, перерывах от работы, во сне. Могут наблюдаться умеренные отеки и парестезии. Эти симптомы проходят после длительного отпуска, изменений условий труда, санаторно-

20

курортного лечения.

При тяжелой степени наблюдаются стойкие нарушения микроциркуляции, обусловленные органическими изменениями в сосудах. При тяжелой форме болевой синдром значительно выражен, отмечаются окклюзионные нарушения кровотока, у ослабленных больных может развиться гангрена.

ЛЕЧЕНИЕ: реологические растворы, ганглиоблокаторы, антикоагулянты, спазмолитики, операция (ампутация, симпатэктомия).

Слайд 118. ЭЛЕКТРОТРАВМА

В связи с бурным развитием электроэнергетики и широким использованием электричества не только в промышленности, но и в сельском хозяйстве и быту проблема элктротравмы стала весьма актуальной, что обусловлено не только возможным количественным увеличением этого вида поражения, но и тяжестью болезни и возникающей после этого инвалидностью.

Электротравма - поражение человека электрическим током, вызывающее глубокие функциональные нарушения ЦНС, дыхательной и сердеч- но-сосудистой систем, сочетающееся с местным повреждением. В отличии от других видов травм, наносимых человеку механическими, химическими и другими физическими агентами, электричество действует на организм не только при соприкосновении, но и косвенно, через предметы, которые он держит в своих руках.

Электрическая энергия, обладая способностью легко превращаться в другие виды энергии, может вызвать механические, химические, термические повреждения. Другой особенностью электрического тока является то, что он повреждает ткани не только на месте его приложения, но и на всем пути прохождения через тело человека.

Повреждения электрическим током встречаются в 1-2,5% от всех видов травм, но по количеству летальных исходов и инвалидности занимают одно из первых мест. По данным авторов разных стран, поражения электрическим током заканчиваются летальным исходом в 9-10% .

Слайд 118. КЛАССИФИКАЦИЯ

Вопрос о единой классификации электротравм остается еще открытым. Наиболее распространенной является 4 степенная классификация, предложенная Долиным П.А. 1970):

I степень - судорожное сокращение мышц без потери сознания;

II степень - судорожное сокращение мышц с потерей сознания, но сохранившимся дыханием и функцией сердца:

III степень - потеря сознания и нарушение сердечной деятельности или дыхания (либо того и другого вместе):

IV степень - клиническая смерть