112. Сепсис. Классификация. Этиология и патогенез.
Сепсис – общее инфекционное заболевание, характеризующееся ацикличностью течения, полиэтиологичностью при изменённой реактивности организма, когда местный инфекционно-воспалительный очаг служит источником повторной гематогенной генерализации возбудителя.
Классификация
I. По характеру первичного очага («входных ворот») инфекции:
- раневой сепсис (первичный очаг — ранения или операционная рана);
- послеродовой сепсис (гнойно-воспалительные осложнения в послеродовом периоде);
- ожоговый сепсис (поверхность после термических ожогов);
- сепсис при заболеваниях внутренних органов (холангиты, эндокардиты, перикардиты, колиты и др.).
II. По клиническому течению:
- молниеносный сепсис (чрезвычайно бурное начало и быстрое развитие);
- острый сепсис (продолжительность — 5—10 сут без ремиссий; наблюдается у 40 % больных);
- подострый сепсис (менее выраженные клинические симптомы; продолжительность заболевания — от 2 до 10—12 недель);
- хронический, или рецидивирующий, сепсис (выраженные клинические симптомы; наличие периодов ремиссий и обострения; продолжительность — более 3 мес.).
III. По наличию или отсутствию первичного очага:
- первичный, или криптогенный, сепсис (первичный очаг отсутствует);
- вторичный сепсис (при наличии первичного гнойно-септического очага или «входных ворот»).
IV. По характеру генерализации инфекции:
- септицемия (сепсис без метастазов);
- септикопиемия (сепсис с метастазами гнойной инфекции).
Этиология
Начальный этап развития сепсиса связан с проникновением микробов и их токсинов из первичного гнойного очага в кровеносное русло или лимфатические пути. К возникновению первичного септического очага чаще всего приводят:
- гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки (абсцессы, флегмоны, фурункулы, карбункулы и др.), ожоги, обморожения, гнойно-воспалительные процессы различных органов и тканей (остеомиелит, распространенный гнойный перитонит, абсцессы брюшной полости и внутренних органов, гнойный отит, тонзиллит, сальпингоофорит и др.);
- различного рода процедуры при проведении лечебно-диагностических вмешательств и операций (введение катетеров в венозное или артериальное русло, длительная катетеризация мочевого пузыря, продленная ИВЛ, пункция и дренирование плевральной и брюшной полостей, различные вмешательства на сердце, в том числе и диагностические, и др.).
Патогенез сепсиса определяется 3 факторами:
Микробиологический фактор (вид, вирулентность, количество, длительность воздействия)
Очагом внедрения (область, характер и объем разрушения тканей, состояние кровообращения в очаге внедрения, место и пути распространения инфекции)
Реактивностью организма (состояние защитных реакций)
Патогенез сепсиса
113. Клинические проявления и диагностика сепсиса.
В 25% случаев сепсис развивается остро, но также перед ним часто наблюдается состояние предсепсис. При этом состоянии в большинстве случаев организм справляется с инфекцией и до развернутой картины сепсиса дело не доходит. Было выделено три варианта "предсепсиса":
затяжной субфебрилитет, который довольно быстро сменяется лихорад- кой неправильного типа или гектической с появлением других симптомов сепсиса;
"беспричинные" однодневные (чаще 2-3-часовые) подъемы температуры тела до фебрильных цифр с ознобом и последующим проливным потом 1- 2 раза в неделю и даже реже; так может продолжаться 3-4 нед, однако та- кие "свечки" учащаются, температура принимает неправильный или гек- тический характер и развивается картина сепсиса;
в течение длительного времени (1-3 мес) наблюдаются лихорадочные волны с апирексиями между ними, во время которых самочувствие боль- ного остается вполне удовлетворительным; затем волны учащаются, пе- риоды апирексии сокращаются и температурная кривая приобретает ха- рактерный для сепсиса вид.
При молниеносном сепсисе заболевание развивается бурно, приводя к проявлению комплекса симптомов буквально за несколько часов, максимум за 1-2 суток.
При остром сепсисе требуется несколько дней для выявления полной картины общей гнойной инфекции.
При подострой форме симптоматика сепсиса не бывает такой выраженной, как при первых двух формах, и процесс развивается медленно, в течение нескольких недель.
Хронический сепсис определяется вялым течением и наличием малозаметных изменений, которые наблюдаются месяцами. Рецидивирующий сепсис характеризуется сменой периодов обострений и ремиссий.
Сепсис с метастазами проявляется развитием множественных гнойников в различных тканях к органах, что сопровождается обострением симптоматики. Вскрытие гнойников приводит к уменьшению ее яркости.
Клиника сепсиса без метастазов обычно более тяжела и постоянна, ремиссий не наблюдается.
Большое влияние на остроту клинических проявлений имеет степень реактивности организма на раздражитель.
Общие симптомы.
ЦНС: головная боль, раздражительность, бессонница, угнетение нервной системы, помрачение или даже потеря (в тяжелых случаях) сознания.
Высокая температура тела - гектическая, с ознобом и проливным потом.
Характерно снижение массы тела, прогрессирующее ухудшение самочувствия, несмотря на лечение.
Часты кожные проявления: цианоз, ишемический некроз периферических тканей, целлюлит, пустулы, буллы, геморрагические поражения. Геморрагии могут быть также в конъюнктиву склер и слизистые оболочки полости рта
Со стороны сердечно-сосудистой системы обычно отмечаются: границы сердца расширены, тоны приглушены, при поражении клапанов сердца выслушиваются органические шумы, увеличение ЧСС, снижение наполнения пульса, ДВС-синдром (пролежни, тромбофлебиты, тромбозы, отеки, бледность и мраморный рисунок кожи.).
Со стороны дыхательной системы характерна гипервентиляция как проявление прогрессирующей дыхательной недостаточности, в основе которой лежат инфекционно-токсическое повреждение легочной паренхимы, нарушение бронхиальной проходимости и возникновение септической пневмонии. При стафилококковом сепсисе возникают абсцессы. Возможны инфаркты легкого, абсцесс и гангрена легкого, гнойный плеврит. Функции паренхиматозных органов также заметно нарушаются.
Наблюдаются ухудшение деятельности почек: циститы, пиелиты, паранефриты, снижение относительной плотности мочи и появление в ней белка и форменных элементов;
печени: нередко развитие желтухи и явления гепатита; увеличивается селезенка.
Обычно отмечаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: отсутствие аппетита, сухой обложенный язык, упорные септические поносы, тошнота и рвота.
Со стороны нервной системы могут развиваться инфекционные симптоматические психозы. В случае тяжелого сепсиса с явлениями физического истощения могут возникать состояния апатического ступора или оглушение сознания, психосенсорные расстройства. В головном мозге наблюдаются абсцессы с разнообразной общей и очаговой симптоматикой. Вовлекаются в процесс и мозговые оболочки (гнойный менингит).
Местные симптомы. Рана при сепсисе бледна, отечна, грануляции вялые, они приобретают бледно-серый цвет, легко кровоточат, что создает дополнительные пути для повторного инфицирования, отделяемое скудное грязно-мутного вида, нередко с гнилостным запахом. Желто- белый цвет гноя характерен для стафилококковой инфекции, зеленый — для зеленящего стрептококка, грязно-серый — для кишечной палочки и вульгарного протея, зелено-синий — для синегнойной палочки. В значительной степени могут усиливаться боли в ране. Наблюдаются тромбозы сосудов, лимфангиты и лимфадениты. Перечисленные при сепсисе симптомы отличаются значительной стойкостью.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА СЕПСИСА
Сепсис относится к числу заболеваний, при которых ранняя диагностика определяет прогноз течения.
В крови значимы:
прогрессирует гипохромная анемия (за счет гемолиза и угнетения кроветворения),
число лейкоцитов часто повышается до 12-209/л, однако в тяжелых случаях вследствие резкого угнетения кроветворных органов может наблюдаться и лейкопения, характерен нейтрофилез со сдвигом ядерной формулы влево (до юных и миелоцитов);
СОЭ значительно повышена (до 30-60 мм/ч и более),
повышено содержание билирубина (до 35-85 мкмоль/л) и остаточного азота в крови,
свертываемость крови и протромбиновый индекс понижены (до 50-70%),
снижено также содержание кальция и хлоридов в крови,
содержание общего белка снижено, особенно за счет альбуминов, уро- вень глобулинов (альфа- и гамма-глобулины) повышается.
В моче белок, лейкоциты, эритроциты, цилиндры, содержание хлоридов понижено, мочевины и мочевой кислоты -повышено.
Выраженный гемолиз отмечается при клостридиальной бактериемии, малярии или ДВС синдроме. При нем в мазке периферической крови видны фрагментированные эритроциты.
Для верификации диагноза следует выделить возбудителей из крови или очага инфекции. Следует получить не менее двух положительных высевов микрофлоры из крови (взятие крови из 2 различных вен). При отрицательных результатах посева (у 30 %) диагноз основывают на исследовании материала из первичного очага инфекции или из вторично инфицированных тканей (окраска по Грамму и посев). При подозрении на сепсис с внутрисердечной локализацией очага инфекции одновременно проводят посевы венозной и артериальной крови. Посев крови лучше делать во время озноба.
Для сепсиса характерна II-III степень иммунологической недостаточности, что сопровождается частичной или полной блокадой иммунной системы.
Отмечается значительное снижение числа Т-лимфоцитов, Т- хелперов, Т-супрессоров, В-лимфоцитов, иммуноглобулинов.