85. Флегмона. Этиология и патогенез. Клинические проявления, диагностика и лечение.

Флегмона – острое разлитое гнойное воспаление клетчатки, не имеющее тенденции к отграничению.

Флегмоны носят названия клетчаточных пространств, в которых они локализуются:подкожная,субфасциальная,межмышечная,параартикулярная,лубоких клетчаточных пространств (средостения – медиастинит, параректального пространства – парапроктит, паранефрального пространства – паранефрит, пространства около поджелудочной железы – парапанкреатит и др.).

Этиология и патогенез Возбудителем заболевания являются различные гноеродные микроорганизмы (грамположительные и грамотрицательные,аэробные и анаэробные), но чаще - стафилококки, стрептококки, энтеробактерии, протей, кишечная палочка. Микроорганизмы проникают в жировую клетчатку прямым или гематогенным путём.

Развитие флегмоны начинается с серозной инфильтрации подкожной жировой клетчатки. Экссудат быстро приобретает гнойный характер, образуются участки некрозов, которые затем сливаются. Некроз и расплавление клетчатки приводят к абсцедированию флегмон.

Местные клинические признаки флегмоны начинаются с появления глубокого болезненного плотного воспалительного инфильтрата без реакции кожи. По мере развития процесса появляется отёк , гиперемия, увеличивающаяся болезненностью в очаге,нарушение функции конечности, температура. При абсцедировании флегмоны можно определить размягчение инфильтрата, симптом флюктуации. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны. В отдельных случаях вокруг болезненного инфильтрата определяется сеть красных полос (лимфангит).

Лечение: только при начинающейся форме флегмоны(серозное воспаление) возможно консервативное лечение -постельный режим, УВЧ-терапия, антибиотикотерапия, электрофорез с химотрипсином, покой для пораженной конечности. Эффективны футлярные новокаиновые блокады с антибиотиками по Вишневскому. При отсутствии эффекта в течение 12-24 часов или при прогрессировании воспалительного процесса показана операция. Основное лечение – хирургическое, под наркозом широко вскрывают гнойник, затёки (карманы), промывают антисептиками и дренируют. Обязательна иммобилизация. Лечение после операции проводят по принципу лечения гнойных ран.

86. Особенности анатомического строения кисти. Флегмоны кисти. Классификация, особенности течения, диагностики и лечения.

Основные особенности кисти ,особенности течения флегмон

• Кожа на ладонной поверхности отличается прочностью, толщиной и малой растяжимостью, в результате чего гнойному очагу чрезвычайно трудно спонтанно прорваться наружу.

• Толщина кожи, особенно у лиц физического труда, значительно маскирует классические признаки гнойного воспаления.

• Подкожная клетчатка на ладонной поверхности пальцев разделена на отдельные ячейки фиброзными перемычками, фиксирующими кожу к надкостнице или к апоневрозу.

• Гнойник в подкожной клетчатке не склонен распространяться вширь, но легко распространяется вглубь.

• При возникновении в замкнутых ригидных ячейках воспалительного процесса ткани в объеме существенно не увеличиваются , зато в них резко повышается давление, что ведет к сдавлению нервов и сосудов .

• Сухожильные влагалища сгибателей II,III и IV пальцев начинаются от оснований ногтевых фаланг и заканчиваются на уровне головки соответствующей пястной кости, располагаются изолированно друг от друга и от синовиальных сумок предплечья.

• Сухожильное влагалище сгибателя I пальца сообщается с лучевой, а V пальца — с локтевой синовиальной сумкой. Таким образом, при развитии здесь гнойного процесса возможно его распространение на глубокое клетчаточное пространство предплечья(пространство Пирогова — Парона).

• Сухожильные влагалища I и V пальцев в 10-15% случаев сообщаются между собой, что может привести к соответствующему распространению гнойного процесса (так называемая Uобразная флегмона).

• Питание сухожилий осуществляется сосудами, проходящими в его брыжеечке, которая может сдавливаться при накоплении во влагалище экссудата. Поэтому при позднем дренировании сухожильного влагалища часто развивается некроз сухожилия.

• Обильная иннервация→ нестерпимые боли

• Пальцы и кисть очень хорошо кровоснабжаются, здесь находится большое количество функционально важных образований (двигательные и чувствительные ветви нервов, магистральные сосуды, суставы, сухожилия), поэтому операции обычно производят под жгутом, чтобы кровотечение не мешало идентифицировать миниатюрные образования.

Флегмона кисти – гнойное воспаление тканей кисти.

Разновидности:

1. флегмона тенар – воспаление возвышения большого пальца;

2. флегмона гипотенар – воспаление возвышения мизинца;

3. флегмона тыл кисти;

4. над- и подапоневротические флегмоны ладонной поверхности кисти.

Клинически в области соответствующего комиссурального возвышения тыльная и ладонная поверхности отёчны, резко болезненны, пальцы полусогнуты, несколько разведены, разгибание или движение их вызывает боль.

Возможно распространение гнойного процесса через овальные щели апоневроза с ладонной поверхности на тыльную поверхность кисти и, в запущенных случаях, - развитие подкожной флегмоны тыла кисти.

Возможно распространение гноя в поперечном направлении из одного комиссурального пространства в другие. О наличии гнойного процесса свидетельствует высокая температура до 38-39 градусов с ознобами. При инструментальной пальпации пуговчатым зонжом максимальная болезненность определяется в зоне соответствующего межпальцевого промежутка. Пальпация по ходу сухожильного влагалища умеренно болезненна.

Лечение: оперативное, флегмоны кистей вскрывают разрезами с учётом расположения сосудов, сухожилий и нервов кисти, дренируют через контрапертурные разрезы.

Для вскрытия флегмоны одного межпальцевого промежутка выполняют дугообразный разрез на ладонной поверхности кисти в области пораженного межпальцевого промежутка на уровне головокпястных костей. На тыльной поверхности кисти в области соответствующего межпальцевого промежутка также проводят контрапертурный дугообразный разрез. Для сквозного дренирования применяют перфорированную в центре (по размерам полости) силиконовую трубку диаметром 0,2-0,3 см, через свободные концы которой осуществляют промывание гнойника антисептиками. После вскрытия и дренирования гнойников необходима иммобилизация кисти (гипсовая лонгета) и предплечья, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия