Причины боли в грудной клетке со стороны других органов и систем

В данной категории рассматриваться четыре основные группы клинических синдромов. Желудочно-кишечные расстройства представляют собой группу заболеваний, которые наиболее часто вызывают болевой синдром, напоминающий приступ стенокардии. В частности, спазм пищевода и эзофагеальный рефлюкс могут вызывать типичную загрудинную или эпигастральную боль, которая может иррадиировать в область шеи, нижней челюсти и верхних конечностей и в некоторых случаях уменьшаться после приема нитратов короткого действия. Боль в грудной клетке, вызванная желудочно-пищеводным рефлюксом, обычно появляется сразу после еды или ночью. Однако стенокардия может возникать при тех же обстоятельствах. Более того, как стенокардия, так и рефлюкс могут возникать при физической нагрузке или в ночное время.

Следует также принять во внимание тот факт, что рефлюкс или спазм пищевода может сочетаться со стенокардией, которая в свою очередь может усиливаться под действием автономных рефлексов и болевого синдрома, возникающего при желудочно-кишечных расстройствах. Положительная реакция на терапию антацидными препаратами и эндоскопическое исследование оказывают существенную помощь в дифференциальной диагностике.

Язва желудка и гастрит (и/или дуоденит) в некоторых случаях могут "маскироваться" под стенокардию. Тем не менее связь с приемом пищи, отсутствие связи с нагрузкой и положительный ответ на терапию антацидными препаратами, способны помочь в постановке диагноза, который подтверждается с помощью эндоскопии.

Клиническая картина острого или хронического холецистита также может напоминать атипичную стенокардию. Однако при этих заболеваниях боль не купируется приемом нитратов. УЗИ органов брюшной полости, как правило, предоставляет достаточно информации для подтверждения диагноза холецистита.

Одной из отличительных черт клинической картины, имеющейся у нашего больного является отсутсвие абдоминальных болей, типичных для заболенваний панкреато-билиарной системы. Данный факт в сочетании с положительным эффектом от приёма нитратов позволяет исключть наличе у больного холецистита.

Заболевания органов дыхания (пневмоторакс, плеврит, медиастинит) могут сопровождаться болью в грудной клетке, но наличие характерных симптомов и тщательный физикальный осмотр обычно позволяют установить диагноз, который затем можно подтвердить с помощью визуализирующих методов обследования.

Нервно-мышечные расстройства, включая торакалгии вследствие дорсопатии на уровне грудного отдела позвоночника, представляют собой одни из наиболее частых причины боли в грудной клетке. Боль, имеющая нервно-мышечное происхождение, обычно зависит от дыхания и/или двигательной активности и может быть спровоцирована давлением в область проекции корешков спиномозговых нервов, пальпацией по межреберным промежуткам. Боль обычно носит продолжительный характер (часы и дни), не связана с нагрузкой и не облегчается приемом нитратов, уменьшается при использовании нестероидных противовосполительных препаратов.

Синдром Титце является редким заболеванием, которое достаточно легко диагностируется по наличии припухлости и болезненности хондро-стернальных сосленений.

Наконец, психогенные факторы должны быть приняты во внимание в том случае, если удалось исключить все органические причины боли в грудной клетке. Действительно, тревога и депрессия могут стать причиной появления боли в грудной клетке, аналогичной той, которая возникает при ИБС. При подозрении на психогенную боль необходимо направить больного на консультацию психиатра. Ещё раз подчеркнём, что подозрение на психогенную природу заболевания обоснованно только в случае всецелого обследования других наиболее частых причин стенокардии и не должно рассматриваться в качестве первоочередной диагностической концепции.

Из всего видно, что ИБС является по-праву мультидисциплинарной проблемой, требующей от врача любой специальности знаний основных направлений дифференциально-диагностического поиска.

Таким образом, у больного, приведённого в начале лекции, диагноз может быть сформулирован следующим образом: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, 2 функциональный класс. Хроническая недостаточность 2А стадии, 2 функциональный класс.

Лечение

Цели лечения:

1) улучшить прогноз и предупредить возникновение инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти, и, соответственно, увеличить продолжительность жизни;

2) уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии и, таким образом, улучшить качество жизни пациента.

Все методы лечения хронической ИБС можно разделить на немедикаментозные, медикаментозные и хирургические.

Немедикаментозное лечение

Для улучшения прогноза необходимо воздействовать на ключевые модифицируемые факторы риска. Ключевым в этом аспекте немедикаментозного лечения является изменение образа жизни, которое заключается в:

1. Информирование и обучение пациента.

2. Прекращение курения:

1) Оценка статуса курения, совет бросить курить и избегать пассивного курения;

2) Бупропион, варениклин или никотин для лечения пациентов, которые бросают курить.

3. Индивидуальные рекомендации по допустимой физической нагрузке.

1) Пациентам рекомендуется выполнять физические упражнения, т. к. они приводят к увеличению толерантности к физическим нагрузкам;

2) Физические упражнения способствуют уменьшению симптомов заболевания и оказывают благоприятное влияние на массу тела, уровни липидов, АД, толерантность к глюкозе и чувствительность

к инсулину.

3) Физические аэробные упражнения умеренной интенсивности по крайней мере пять раз в неделю;

4) Для больных высокого риска - программы реабилитации под медицинским наблюдением.

4. Диета и снижение массы тела:

1) Снижение массы тела, ИМТ ‹25 кг/м2 и окружности талии ‹102/88 см (мужчины/женщины);

2) Диета, основанная на низком потреблении соли и насыщенных жиров, а также регулярном употреблении фруктов, овощей и рыбы;

3) Умеренное употребление алкогольных напитков не следует запрещать.

5. Сексуальная активность.

1) Половой акт может спровоцировать развитие стенокардии, поэтому перед ним можно принять нитроглицерин;

2) Ингибиторы фосфодиэстеразы: силденафил, тадафил и варденафил, используемые для лечения сексуальной дисфункции не следует применять в сочетании с пролонгированными нитратами.

В разбираемом нами случае больного в первую очередь необходимо обучить правилам поведения в случае появления затяжного приступа стенокардии, разработать и обсудить допустимые физические нагрузки и меры по увеличению толерантности к ним. Необходимо рекомендовать снижение массы тела до индекса массы тела менее 24 кг/м2 за счёт изменения стереотипов питания. Важно избегать избыточного употребления спиртного, прекратить прочие привычные интоксикации, включая тобакокурение.