Лечение
Основная цель лечения больных КМП - облегчение симптомов, предупреждение развития осложнений (например, фибрилляции предсердий) и снижение риска внезапной сердечной смерти.
Асимптомным пациентам с легкой степенью гипертрофии левого желудочка медикаментозное лечение не назначают, в то время как асимптомные больные с тяжелой гипертрофией должны получать лечение верапамилом для улучшения диастолического расслабления и наполнения левого желудочка в диастолу, что позволит снизить конечно-диастолическое давление в левом желудочке.
Пациентам с симптомами заболевания сначала назначают блокатор медленных кальциевых каналов верапамил, который улучшает диастолическое наполнение и уменьшает систолическую обструкцию выходного тракта (отрицательный инотропный эффект). Верапамил обычно назначают по 120 мг 2-3 раза в день. В качестве альтернативы этому препарату можно использовать дилтиазем, хотя данные о его применении немногочисленны. Дилтиазем рекомендован в терапевтических дозах 180 мг 1-2 раза в день. Если эти средства не способны улучшить течение заболевания, можно назначить β-адреноблокаторы в качестве монотерапии или в комбинации с блокаторами медленных кальциевых каналов. β-адреноблокаторы уменьшают обструкцию выходного тракта за счет отрицательного хронотропного и иноторопного эффекта. Кроме того, снижение ЧСС увеличивает размер левого желудочка, уменьшая градиент его выходного тракта и увеличивая время диастолического наполнения. Из β-адреноблокаторов назначают пропранолол по 80 мг 2-3 раза в день или Метопролол в дозе 100-200 мг ежедневно, или Бисопролол в дозе 5-10 мг ежедневно. Эти препараты не влияют на расслабление левого желудочка и не улучшают диастолическую функцию подобно блокаторам медленных кальциевых каналов. С большой осторожностью для уменьшения конечно-диастолического объёма у тяжелых пациентов можно применять диуретики, так как эти больные чрезвычайно чувствительны к внезапным изменениям объема циркулирующей крови. Высокая чувствительность обусловлена особенностями кривой «давление-объем» в левом желудочке, когда небольшое снижение давления наполнения резко уменьшает ударный и минутный объемы. Диуретики можно использовать в комбинации с β-адреноблокаторами или блокаторами медленных кальциевых каналов, что способствует уменьшению симптомов застоя в малом круге кровообращения.
Чрезвычайно важно помнить, что назначение комбинации антагонистов кальция и β-адреноблокаторов является опасным в плане развития внезапной сердечной смерти.
Дизопирамид - антиаритмический препарат, влияющий на кинетику кальция. Его применение ассоциируется с ослаблением клинических симптомов ГКМП и уменьшением систолического градиента давления. Положительный эффект дизопирамида связан с его отрицательным инотропным действием и периферической вазоконстрикцией. Данные о результатах многолетнего использования этого препарата у больных ГКМП отсутствуют.Дизпирамид рекомендовано назначать по 100 мг 3 раза в день или по 200 мг 2 раза в день.
Важно помнить, что β-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов и традиционные антиаритмические средства не снижают риск развития серьезных желудочковых нарушений ритма при ГКМП, но амиодарон, увеличивая продолжительность потенциала действия и рефрактерный период, эффективен при лечении как наджелудочковых, так и желудочковых аритмий. Считают, что он улучшает прогноз и симптомы при ГКМП. Тем не менее эти данные неокончательные и требуют дальнейшего изучения. Амиодарон можно использовать у пациентов с наджелудочковыми и желудочковыми тахиаритмиями по 100-200 мг 5 раз в неделю, но в тяжелых случаях рекомендована имплантация кардиовертера-дефибриллятора.
Противопоказанием к назначению блокаторов медленных кальциевых каналов и β-адреноблокаторов может быть АВ-блокада II-III степени. Кроме того, лечение β-адреноблокаторами может быть противопоказано при бронхиальной астме или ХОБЛ.
Больному из клинического примера целесообразно назначить в качестве базового лечения верапамил в стартовой дозе 40 мг 3 раза в день с последующей коррекцией доз в динамике до уровня средних терапевтических.
Рефрактерность к терапии обычно указывает на прогрессирование заболевания. В этих случаях рекомендовано использование более агрессивных методов лечения, таких как спиртовая септальная абляция или хирургическая септальная миоэктомия. Двухкамерную стимуляцию для облегчения симптомов заболевания и уменьшения обструкции выходного тракта левого желудочка, которую использовали ранее, в настоящее время не применяют. Установка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора настоятельно рекомендована пациентам высокого риска с тяжелой гипертрофией левого желудочка, устойчивыми и неустойчивыми тахиаритмиями или обмороками в анамнезе. Наряду с этим, она показана пациентам с указанием на внезапную сердечную смерть в семейном анамнезе и генетическим фенотипом с высоким риском преждевременной смерти. Таким образом, у рассматриваемого пациента имеются об салютные показания для установки имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.
Хирургическое лечение ГКМП
До недавного времени септальную миоэктомию считали методом выбора у пациентов с обструктивной ГКМП, рефрактерной к медикаментозному лечению. Отдаленные результаты этой операции превосходные, но в послеоперационном периоде у 15-20% пациентов может развиваться дилатация ЛЖ. Спиртовая абляция изменила подходы к хирургическому лечению ГКМП, поэтому выполнение септальной миоэктомии рекомендовано только в случаях симультанных операций (например, в комбинации с аорто-коронарным шунтированием или протезированием митрального клапана).
Абляция межжелудочковой перегородки этиловым спиртом может уменьшить обструкцию выходного тракта левого желудочка. Градиент выходного тракта более 30-50 мм рт.ст. в покое и 60-100 мм рт.ст. после провокации (инфузия изопротеренола или ингаляция амилнитрита) - одно из показаний к септальной абляции. С целью выделения оптимальной для абляции зоны с помощью небольшого баллонного катетера под контролем ЭхоКГ в течение 5 мин и более в первую или вторую перегородочную ветвь вводят 1-3 мл спирта. Инъекция спирта приводит к развитию небольшого инфаркта миокарда, который сопровождается повышением активности КФК до 500-1500 ЕД/л. Этиловый спирт взывает гипокинезию межжелудочковой, уменьшающую градиент выходного тракта левого желудочка. Приблизительно у одной трети пациентов градиент снижается мгновенно, а у двух третей - через неделю или месяц. Ремоделирование желудочка с уменьшением мышечной массы и толщины межжелудочковой перегородки занимает 3-4 мес.
Независимо от этиологии ДКМП и использования специфических методов лечения (т.е. противовоспалительной, противовирусной и иммуномодулирующей терапии), все общие принципы лечения ХСН в равной степени применимы, т.е. применяют иАПФ, БРА, β-адреноблокаторы, диуретики, антагонисты альдостероновых рецепторов, сердечные гликозиды и трансплантацию сердца. Назначают следующие группы препаратов:
Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину I.
Дозы β-адреноблокаторов (карведилол, метопролол, бисопролол, небиволол) титруют дозы с большой осторожностью.
Антагонисты альдостероновых рецепторов способствуют повышению риска развития гиперкалиемии на фоне лечения иАПФ или рецепторов к ангиотензину II.
Необходимо полностью прекратить прием потенциально кардиотоксичных веществ (например, этилового спирта, антрациклинов). Кроме того, физические тренировки могут способствовать уменьшению симптомов ХСН и улучшению прогноза.
Трансплантация сердца до сих пор остается радикальным методом лечения пациентов, страдающих ДКМП с терминальной стадией ХСН, рефрактерной к проводимой терапии.
Искусственный левый желудочек может поддержать его функцию до проведения трансплантации или до тех пор, пока не произойдет устойчивое улучшение его функции. Возможности частичной вентрикулэктомии как метода лечения ДКМП достаточно ограничены.
Оценка риска и первичная профилактика внезапной сердечной смерти при ДКМП - трудная задача. Программированная стимуляция желудочков у больных ДКМП не имеет такой прогностической ценности, как при ИБС. Внезапная сердечная смерть в семейном анамнезе - показание для установки имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (вторичная профилактика). Также серьезным предиктором внезапной сердечной смерти при ДКМП считают обмороки. Больных ДКМП можно отнести к группе высокого риска смерти, если у них обнаружена неустойчивая желудочковая тахикардия, подтвержденная данными холтеровского мониторинга, КДР ЛЖ >70 мм или ФВ ЛЖ <30%. Общепринятое лечение ХСН также способствует уменьшению летальности, благодаря профилактике внезапной сердечной смерти, в качестве метода первичной профилактики которой установка кардиовертера-дефибриллятора имеет преимущества по сравнению с применением амиодарона. По результатам клинического исследования АMIOVIRT (Сравнение амиодарона и ИКД у пациентов с КМП неишемической этиологии и
Больным ДКМП при фибрилляции предсердий рекомендована антикоагулянтная терапия. Вместе с тем, в настоящее время нет достаточных данных, свидетельствующих о пользе антикоагулянтной терапии у пациентов с ДКМП с синусовым ритмом.
Пациентам с семейной формой ДКМП и их родственникам первой степени родства следует рекомендовать генетическое консультирование. Учитывая то, что у многих из членов семей больных ДКМП существует асимптомное увеличение размеров левого желудочка, их также необходимо обследовать (ЭКГ и ЭхоКГ).
Основня терапия при РКМП - лечение ХСН, включающее применение диуретиков, а также иАПФ или БРА для уменьшения постнагрузки. β-адреноблокаторы используют для контроля ЧСС, равно как и сердечные гликозиды в случае возникновения фибрилляции предсердий. Для уменьшения риска развития системных тромбоэмболий обязательно следует назначать низкомолекулярные гепарины или прием внутрь антикоагулянтов.
Медикаментозное лечение зависит от этиологии гиперэозинофильного синдрома. Аутоиммунные заболевания требуют назначения глюкокортикоидов или иммуносупрессивной терапии, ревматоидный артрит - биологической терапии (антитела к фактору некроза опухоли-α), а при эозинофильном лейкозе необходима цитостатическая терапия.
Пациентам, у которых возможности медикаментозного лечения исчерпаны, может быть рекомендовано хирургическое лечение. Выполнение эндокардиальной декортикации одного или обоих желудочков приводит к уменьшению симптомов нарушения сердечной деятельности и снижает сердечно-сосудистую летальность.
Основная цель лечения АКМП - профилактика возникновения жизнеугрожающих нарушений ритма и внезапной сердечной смерти. Вероятность развития стресс-индуцированной фибрилляций желудочков или гемодинамически значимой желудочковой тахикардии прогнозировать сложно, особенно у молодых людей и атлетов без симптомов заболевания. В настоящее время отсутствуют рекомендации о назначении профилактического лечения пациентам с установленным диагнозом АКМП, минимальными клиническими симптомами или морфологическими изменениями.
Пациенты без симптомов болезни с высоким риском возникновения внезапной смерти имеют отягощенный семейный анамнез, желудочковые нарушения ритма в детском или подростковом возрасте или во время занятий спортом, обмороки или вовлечение в патологический процесс левого желудочка. Прогностическая ценность ЭКГ, холтеровского мониторирования, нагрузочных тестов и сигнал-усредненной ЭКГ в качестве предиктора внезапной сердечной смерти невысока. Пациентов с клиническими симптомами необходимо обследовать более тщательно и при необходимости проводить ангиографию левого желудочка, программируемую желудочковую стимуляцию и эндомиокардиальную биопсию.
Лечение тяжелой правожелудочковой или бивентрикулярной систолической дисфункции при АКМП включает постоянную терапию ХСН, в том числе применение иАПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина I, β-адреноблокаторов, диуретиков, сердечных гликозидов, антагонистов альдостерона и прием внутрь антикоагулянтов. Пациентам с рефрактерной ХСН можно рекомендовать трансплантацию сердца.
В связи с тем, что риск возникновения внезапной сердечной смерти у пациентов с АКМП прогнозировать достаточно трудно, медикаментозное лечение и другие методы устранения нарушений ритма подбирают каждому пациенту индивидуально. У больных с сохраненной систолической функцией желудочка лечение гемодинамически незначимых и нежизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма включает эмпирическое назначение амиодарона, β-адреноблокаторов или пропафенона в терапевтических дозах. У пациентов с дисфункцией левого желудочка медикаментозное лечение ограничено использованием амиодарона, возможно, в комбинации с антиаритмическими препаратами I класса или β-адреноблокаторами.
Установка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора - метод выбора в случае, если в анамнезе у пациента есть обмороки, остановка сердца, желудочковая тахикардия или указания в семейном анамнезе на внезапной сердечной смерти.
В связи с тем, что при прогрессировании заболевания новые проаритмогенные очаги возникают постоянно, частота рецидива желудочковой тахикардии после катетерной абляции превышает 50%. Тем не менее в случае неэффективности медикаментозного лечения мономорфная желудочковая тахикардия успешно поддается коррекции методом радиочастотной абляции.
Для лечения дисфункции левого желудочка при НКМП используют стандартную терапию ХСН. Назначение постоянной антикоагулянтной терапии пациентам без клинических симптомов при сохраненной функции желудочков необоснованно.