Тестовая панель «ГастроПанель

В основе технологии работы панели «ГастроПанель» лежит принцип иммуноферментного анализа ИФА. Измеряется в плазме крови уровень пепсиногенов I и II, гастрина-17, а также количественное определение антител IgG к Helicobacter pylori. Чем выше тяжесть атрофического гастрита в теле желудка, диагностированного с помощью «ГастроПанель», тем ниже в нем концентрация пепсиногена I и пепсиногена II, также меняется их взаимное соотношение в крови человека. Если степень атрофического гастрита в антральном отделе желудка увеличивается, то в нем снижается концентрация вещества гастрин-17. Именно эти вещества – пепсиногены двух видов и гастрин-17 -  позволяют сделать выводы о состоянии слизистой оболочки желудка, определить наличие возможных патологий и тяжесть их протекания.

• Инструментальные исследования:

1.Исследование желудочковой секреции методом фракционного желудочного зондирования или интрагастральной РН- метрии многоканальным зондом с применением парентеральных раздражителей (гистамина, пентагастрина).

2.Методика поэтажной манометрии верхних отделов ЖКТ (введение катетера и регистрация изменения давления). При гастрите С повышается давление в 12-перстной кишке до 200-240мм вод.ст. вместо 80-130 мм вод.ст.

1. Рентгенологическое исследование

Метод не позволяет выявить основные формы ХГ. Но с его помощью возможны диагностика болезни Менетрие и антрального ригидного гастрита, исключение язвы, полипов, рака и других заболеваний желудка, выявление нарушений моторной функции органа.

2. Фиброгастродуоденоскопия

а)Визуальное исследование СО желудка и 12-п.кишки

Определяются:

степень, глубина и распространенность атрофии, выраженность отека и гиперемии, наличие эрозий, повышенная ранимость слизистой, состояние и функция кардии и привратника.

в) взятие биоптатов (не менее для морфологического и гистологического исследования.

Антральный гастрит

Болезнь Менетрия.

Еще раз вернемся к данным ФГДС нашей пациентки: «Слизистая желудка гиперемирована, в желудке натощак много прозрачной жидкости и слизи. Складки слизистой резко утолщены извиты, в антральном отделе подслизистые кровоизлияния и плоские эрозии. Луковица 12-перстной кишки не изменена». Таким образом, имеется убедительные инструментальные данные за воспаление слизистой оболочки желудка, вызванное Нр (подслизистые кровоизлияния и плоские эрозии в антральном отделе).

5. Морфологические изменения сож, а не клинические проявления, являются определяющими признаками хг.

Определяются:

• степень обсеменения Helicodacter pylori,

• степень инфильтрации воспалительными клетками (лейкоцитами и мононуклеарами)

• стадию атрофии антрального и фундального отделов желудка,

• стадию кишечной метаплазии

Патоморфологические признаки хг

Воспаление – выраженность лимфоплазмоцитарной инфильтрации СО.

Активность – инфильтрация полиморфно-ядерными нейтрофилами СО.

Атрофия – прогрессивное уменьшение специфических желез.

Метаплазия эпителия – нарушение пролиферации и степени дифференцировки с замещением главных и обкладочных желез эпителием, характерным для пилорического отдела желудка, тонкой или толстой кишки

У нашей больной была взята биопсия из антрального отдела желудка: гиперплазия слизистой, базальная мембрана не изменена, местами имеются скопления лимфоидных элементов, а также очаги кишечной гиперплазии. Множество Нelicobacter pylori на поверхности и в глубине ямок.

Таким образом, у нас имеется морфологическое подтверждение инфекционной природы (Нр) хронического гастрита у больной в приведенном в начале лекции клиническом примере.

Диагностические критерии хронического гастрита

Достоверный диагноз хронического гастрита устанавливается морфологически по данным фиброгастродуоденоскопического и гистологического исследований.  Клинические проявления неспецифические: желудочная диспепсия и дискинезия, абдоминальные боли в эпигастрии, при физикальном исследовании. 

Дифференциальная диагностика ХГ

1. с язвенной болезнью желудка.

У нашей больной имеются жалобы на постоянные боли в эпигастральной области, усиливающиеся натощак, которые характерны как для хронического гастрита, так и для язвенной болезни. Решающим в диагностики патологии гастродуоденальной зоны является ФГДС, данные которой и позволили нам исключить язвенную болезнь у пациентки.

2. доброкачественными и злокачественными опухолями.

Кроме данных анамнеза (срок заболевания более 10 лет не характерен для опухолевого процесса), решающим в этом случае также являются данные ФГДС, которые не выявили у нашей пациентки признаков каких-либо опухолевых процессов в желудке и 12-ти перстной кишке.

3. с функциональными расстройствами желудка.

Поскольку в приведенном клиническом примере у больной имеются убедительные макро (ФГДС) и микроскопические (гистология) данные о воспалении в слизистой оболочке желудка, функциональные расстройства гастродуоденальной зоны в нашем случае можно исключить.

Классификация хронических гастритов Существует три основных классификации ХГ. В 1973 г. R.G. Strickland и J.R. Mackay предложили классификацию, получившую широкое распространение (АВС): гастрит типа А (аутоиммунный), характеризующийся наличием антител к париетальным клеткам, высоким уровнем гастрина в крови и преимущественным поражением тела желудка; гастрит типа В, развивающийся в результате инфицирования слизистой Нр и бактериального воспаления преимущественно антрального отдела желудка и характеризующийся нормальным или сниженным уровнем гастрина в крови и отсутствием иммунных нарушений; гастрит типа С (химикотоксический), который развивается в результате дуоденогастрального рефлюкса или воздействия на слизистую некоторых лекарственных средств (чаще всего нестероидных противовоспалительных средств (НПВС)) или химических веществ. Кроме этого выделяли смешанный гастрит (А и В или пангастрит). В 1990 г. на 9-м Международном конгрессе гастроэнтерологов в Сиднее была принята новая классификация. Согласно этой классификации выделяют три основных вида гастритов: острый, хронический и особые (специальные) формы. Решающее значение в диагностике гастритов придаётся этиологии, характеру морфологических изменений слизистой и преимущественной локализации этих изменений. Таблица 1. Сиднейская классификация гастритов

Тип гастрита Локализация поражения Морфологические изменения Этиологические факторы Острый Хронический «Особые» (специальные) формы: реактивный; лимфоцитарный; эозинофильный; гипертрофический гранулематозный; другие. Антральный отдел Тело желудка Пангастрит (гастрит антрума и тела желудка) Степень воспаления Активность воспаления Атрофия желудочных желез Метаплазия Обсеменение слизистой Hp Инфекционные (Hp) Неинфекционные: аутоиммунные; алкогольный; постгастро резекционный; обусловленный приёмом НПВС; обусловленный химическими агентами.

Описание морфологических изменений дополняются описанием эндоскопических категорий гастритов: эритематозный/экссудативный гастрит (поверхностный гастрит); плоские эрозии; приподнятые эрозии; геморрагический гастрит; гиперпластический гастрит; гастрит, сопровождающийся ДГР (рефлюкс-гастрит).

В 1996 г. была предложена Хьюстонская классификация ХГ, являющаяся модификацией Сиднейской системы (табл. 2). Таблица 2. Хьюстонская классификация хронических гастритов Тип гастрита Этиологические факторы Синонимы (прежние классификации) Неатрофический Helicobacter pylori Другие факторы Поверхностный Хронический антральный Гастрит типа В Гиперсекреторный гастрит Атрофический аутоиммунный Иммунные механизмы Гастрит типа А Диффузный гастрит тела желудка Гастрит тела желудка, ассоциированный с В12-дефицитной анемией и пониженной секрецией Атрофический мультифокальный Helicobacter pylori Нарушения питания Факторы среды Смешанный гастрит типа А и В Особые формы Химический Химические раздражители Желчь (ДГР) Приём НП Реактивный гастрит типа С Реактивный рефлюкс-гастрит Радиационный Лучевое поражение Лимфоцитарный Идиопатический Иммунные механизмы Глютен Helicobacter pylori Гастрит, ассоциированный с целиакией Гранулематозный Болезнь Крона Саркоидоз Гранулематоз Вегенера Инородные тела Идиопатический Изолированный гранулематоз Эозинофильный Пищевая аллергия Другие аллергены Аллергический Другие инфекционные Бактерии (кроме Нр) Грибы Паразиты Гигантский гипертрофический Болезнь Менетрие

Следует отметить, что эти классификации не содержат таких важных клинических и функциональных признаков болезни, как оценка секреторной функции желудка (нормальная, повышенная или пониженная секреция соляной кислоты), стадии течения заболевания (обострение, ремиссия) и наличия осложнений (эрозии, кровотечения, малигнизация). В связи с этим в России получила распространение следующая рабочая классификация хронических гастритов, основы которой были заложены С.М. Рыссом в 1966 г.

Рабочая классификация хронических гастритов

По типу гастритов:

1. Неатрофический (поверхностный) гастрит.

2. Атрофический гастрит (аутоиммунный атрофический и мультифокальный атрофический).

3. Особые формы гастритов (реактивный, радиационный, лимфоцитарный, гранулематозный, эозинофильный, гигантский гипертрофический и др.).

По локализации:

1. Антральный отдел желудка.

2. Тело желудка.

По эндоскопической картине:

1. Поверхностный.

2. Эрозивный.

3. Атрофический.

4. Геморрагический.

5. Гиперплазия слизистой.

6. Наличие ДГР и др.

По морфологии:

1. Степень воспаления.

2. Активность воспаления.

3. Наличие атрофии желудочных желез.

4. Наличие и тип кишечной метаплазии.

5. Степень обсеменения слизистой Нр.

По функциональному признаку:

1. Нормальная секреция.

2. Повышенная секреция.

3. Секреторная недостаточность (умеренная или выраженная).

По клиническим признакам:

1. Фаза обострения.

2. Фаза ремиссии.

Осложнения:

3. Кровотечения.

4. Малигнизация.

В 2008 г. группа экспертов предложила новую систему оценки гастрита — систему OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment). В этой системе применяется оценка гистологических признаков выраженности воспаления и атрофии в антральном отделе (3 биоптата) и теле желудка (2 биоптата) с последующим определением интегральных показателей — степени и стадии хронического гастрита.

Под степенью гастрита подразумевается выраженность суммарной воспалительной инфильтрации (нейтрофильными лейкоцитами и мононуклеарными клетками), под стадией выраженность атрофии. Такая система призвана дать достаточно полную характеристику гастрита и отразить его динамику. Имеется в виду, что риск рака тем выше, чем более выражена атрофия и чем больше объем поражения.

Итак, Сиднейско-Хьюстонская классификация хронического гастрита отражает современные представления о заболевании, выделяет типы гастритов, этиологический фактор и характер поражения СОЖ. Новая классификация гастритов — система OLGA — позволяет стратифицировать риск развития рака желудка у больных ХГ, решает проблему оценки регресса патологических изменений в слизистой в результате лечения.

• Пример формулировки диагноза у разбираемой больной:

Хронический гастрит антрума желудка (хронический антральный гастрит, гастрит типа В), H.p.- ассоциированный с повышенной секреторной функцией, в фазе обострения К.29.5.

• Лечение хронического гастрита

• Цели терапии:

Предотвращение развития предраковых изменений слизистой оболочки желудка

• Критерии оценки эффективности терапии:

• Эрадикация Helicobacter pylori,

• Уменьшение признаков активности гастрита,

• Отсутствие прогрессирования атрофических изменений.

• Показания для госпитализации:

• при необходимости проведения сложного обследования,

• при затруднениях в дифференциальном диагнозе,

• при аутоиммунном гастрите по поводу

анемии В-12 дефицитной

Оказание медицинской помощи больным с ХГ регламентируется стандартом, утверждённым Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. № 248.

Диета: механически и химически щадящая при обострении. Исключить маринады, пряности, кислые, соленые блюда, жирное, жареное.

При ХГ с повышенной секрецией назначается диета № 1

исключают сокогонные напитки: пиво, газированные, кофе, какао, крепкий чай и крепкие бульоны.

При ХГ с пониженной секрецией назначается диета № 2