Купирование пищеводно-желудочных кровотечений:
Гемостатическая терапия (свежезаготовленная кровь, криоплазма, эпсилон-аминокпроновая кислота 4% - 100 мл в/в, викасол 2-4 мл в/в, хлористый кальций 105 – 10.0 в/в).
Питуитрин (вазопрессин) 20 ед. в/в в 5% глюкозе – можно повторить через 4 часа.
Хирургическое лечение: желудочная гипотермия, баллонная тампонада, неотложное эндоскопическое лигирование пищеводных вен.
Лечение портальной гипертензии
Неселективные бета-блокаторы (пропранолол 20 – 40 мг, надолол 40 мг.) под контролем пульса – длительно (снижение пульса на 25%, но не ниже 55 в мин).
Нитраты - изосорбит мононитрат 20 мг х 2 раза в день, возможна их комбинация под контролем системного АД.
С целью снижения давления в воротной вене: вазопрессин, соматостатин,
Печеночная энцефалопатия:
Уменьшение явлений кишечной интоксикации:
- антибактериальные препараты в течение 5-7 дней: метронидазол 250 мг 4 раза в день, полимиксин В или полижинакс 1.5 – 2 мг/кг массы тела в/в или в/м, неомицин 0.1 – 0.2 х 2 раза в день внутрь, канамицин 0.5 х 2 раза в день в/м.
- сорбенты: лактулоза , очистительный клизмы, клизмы с лактулозой;
- внутривенное введение электролитов, содержание которых в сыворотке крови снижено (калий, натрий, магний и др.);
- аминокислоты (обезвреживание аммиака) – L – аргинин таблетки по 0.3, 0.6, 0.9 х 3 раза в день; орнитин (гепа-мерц 5.0 в/в капельно медленно).
Хирургическое лечение:
Пересадка печени.
Наложение порто-кавальных анастомозов.
Органопексия (оменто-гепатопексия).
Спленэктомия.
Стволовые клетки.
ПРОГНОЗ ЦП по данным американской коллегии терапевтов 5 и 10-летняя выживаемость: при алкогольном циррозе печени соответственно: 23 и 7%;
при вирусных циррозах печени С, соответственно: 38 и 24%;
при вирусных циррозах В соответственно 48 и 20%;
при первичном билиарном циррозе: 56 и 39%;
при аутоиммунном гепатите: 56 и 39%.
Возвращаясь к истории болезни нашего пациента, нужно помнить, что прекращение действия этиологического фактора (алкоголь, вирусы) значительно уменьшает проявления заболевания, а при своевременном и адекватном лечении приводит к уменьшению выраженности фиброза печеночной ткани. Можно предположить благоприятный прогноз течения заболевания у нашего больного в случае полного прекращения употребления алкоголя.
КЛЮЧЕВЫЕ ФРАЗЫ
О циррозе печени свидетельствуют три гистологических критерия:
Фиброз.
Диффузные рубцовые изменения печеночной ткани.
Узловая трансформация архитектоники печени.
При циррозах печени вирусной этиологии асцит развивается раньше, чем портальная гипертензия, а при алкогольном циррозе печения наоборот первой возникает портальная гипертензия (тельца Меллори).
Противовирусное лечение при циррозах печения эффективно только в начальных стадия заболевания.
Абдоминальный парацентез для лечения асцита при циррозе печени используется редко!
ВОПРОСЫ К ЛЕКЦИИ:
Какой симптом позволяет заподозрить у нашего больного алкогольную этиологию цирроза печени?
Особенность патогенеза первичного билиарного цирроза печени?
Какой клинический симптом появляется раньше при постнекротическом (вирусном) циррозе печени: асцит или портальная гипертензия?
По какому лабораторному показателю можно судить об активности цирроза печени?
Применяются ли глюкокортикоидные гормоны при лечении цирроза печени?
Литература:
Внутренние болезни: учебник в 2 т./под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. 2-е изд. Испр. И доп. М. ГЭОТАР-Медиа, 2008.- Т.2. 542с.
Гастроэнтерология: нац. рук./Рос. Гастроэнтеролог. Ассоц. Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. М6 ГЭОТАР-Медиа, 2008-704с. (Национальные руководства) (Национальный проект «Здоровье»).
Гастроэнтерология и гепатология/ ред. Н.А. Бун, Н.Р. Колледж, Б.Р. Холкер, Дж А.А. Хантер; пер. с англ./ под ред. В.Т. Ивашкина.- М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. Рид Элсивер.- 190 с.
Гастроэнтерология: клинические рекомендации. Буеверов А.О., Лапина Т.Л., Охлобыстин А.В. и др./Под ред. В.И. Ивашкина .- 2-е изд., испр. и доп.- М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009.- 208 с. Серия «Клинические рекомендации».
Руководство по гастроэнтерологии/под ред. Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта.- М.: ООО «медицинское информационное агентство», 2010.- 864 с.
Гастроэнтерология. Национальное руководство: краткое издание / Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2011.-480 с.
Практическая гастроэнтерология: руководство для врачей / И.В. Козлова, А.П. Пахомова,- М.:Дрофа. Т.1, 2012.- 472 с.
Опять же, хотелось бы более частых возвращений по тексту к клиническому примеру с рассуждениями и сравнениями, что придаст более лекционный стиль!
Клинический пример надо завершить формулировкой предварительной диагностической концепции!
После приведения всех классификаций надо сформулировать диагноз нашего больного (если необходимо, то с соответствующими пояснениями).
Картинки обрежьте от иностранных подписей и источников, где они были заимствованы. Ссылки на источник лучше давать в подписи к рисунку в скобках.
В разделе лечения следует подчеркнуть, на мой взгляд, что лечение причины цирроза (наприм., вирусного гепатита, неалкогольной болезни печени) может сопровождаться регрессией степени выраженности фибороза печёночной ткани!