2. Гастропротективные препараты

Механизмы гастропротекции включают в себя:

цитопротекцию, усиление секреции слизи; усиление секреции бикарбонатов; улучшение микроциркуляции (вазопротекцию).

Сукральфат (вентер) образует защитный слой над поверхностью язв, препятствует действию соляной кислоты и пепсина, усиливает синтез простагландина Е. Суточная доза 4 г в 4 приема

Коллоидный висмут (де-нол) образует белково-висмутовые комплексы, обволакивающие язвенную поверхность, ингибирует обратную диффузию ионов водорода, обладает бактерицидным действием на Неlicobacter pylori. Суточная доза 480 мг в два-три приема.

Синтетические простагландины (мизопростол 0,2 г в сутки) обладают выраженным цитопротективным и мягким антисекреторным действием.

Даларгин. Синтетический аналог энкефаринов, не проникает через гематоэнцефалический барьер, не вызывает зависимости, оказывает протективное действие на ткани пищеварительного тракта, стимулирует регенеративные процессы

3. Препараты, обладающие антимикробной активностью в отношении Helicobacter pylori

Коллоидный висмут (де-нол) — обладает бактерицидным действием, разрушает клеточную стенку, препятствуя адгезии микроорганизма к эпителию желудка.

Амоксициллин — ингибирует синтез гликопротеидов клеточной стенки бактерии, обладая бактерицидным действием.

Тетрациклин — обладает бактериостатическим действием при низкой рН желудка.

Кларитромицин — обладает бактериостатическим эффектом, угнетает синтез белка в рибосомах.

Метронидазол и трихопол — повреждает ДНК микроба, препятствуя его репликации.

Основные принципы терапии язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori.

1. Сочетание антисекреторных и антимикробных препаратов в течение 10 – 14 дней

2. При сохранении Нр в слизистой оболочке повторный курс с обязательной заменой антимикробных препаратов и повторным контролем эрадикации.

3. При эффективности терапии частота рецидивов язвенной болезни снижается с 80—90% до 1—3% в год.

Эрадикационная терапия первой линии (3 препарата)

1. Ингибитор протонового насоса в удвоенной дозе - омепразол в дозе 20 мг 2 раза в сутки или эзомепразол (нексиум)

2. Кларитромицин-500 мг 2 раза в день

3. Амоксициллин -1000 мг 2 раза в день

Эффективность 14 дневного курса на 9-12% выше 7-дневного

Терапия второй линии квадритерапия

1. Ингибитор протонового насоса в стандартной дозе

2. Висмута субсалицилат или субнитрат 120 мг 4 раза в день

3.Тетрациклин- 500 мг 4 раза в день

4.Метронидазол – 500 мг 3 раза в день или фуразолидон 50-150 мг 4 раза в день не менее 7 дней

При отсутствии Нр –базисная терапия ингибиторами протонового насоса.

Курс 2-4 до 8недель до исчезновения симптомов и заживления язвы.

Дальнейшее ведение больного 2 вида терапии:

1. Непрерывная поддерживающая: препараты в половинной дозе ежедневно ( омепразол 20 мг).

Показания:

неэффективность эрадикации Нр, осложнения ЯБ, прием НПВП, ЯБ, не ассоциированная с Нр.

2.Терапия «по требованию»: один из антисекреторных в полной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной 2 недели.

Возвращаясь к нашему больному: в разбираемом случае больному может быть рекомендована следующая схема лечения: диета №1.

эзомепразол (нексиум) – 20 мг х 1 раз в день утром до еды – до 6 недель;

кларитромицин-500 мг х 2 раза в день – 10 дней;

амоксициллин -1000 мг х 2 раза в день - 10 дней;

мотилиум (метаклопрамид) 10 мг х 2 раза в день – 5 дней;

маалокс (суспензия) по 15 мл – 1 ст. ложка – через 1,5 часа после еды и на ночь – до купирования изжоги и болевого синдрома.

В дальнейшем обязательно диспансерное наблюдения больного в течение 5 лет и профилактика обострений в весенне-осенний период.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО.

1. Больной должен четко соблюдать схему лечения

2. Избегать приема НПВП, алкоголя, кофе и курения.

3.Информировать больного о признаках осложнений ЯБ

ПРОГНОЗ

Прогноз благоприятный при неосложненной ЯБ и при успешной эрадикационной терапии.

Прогноз ухудшается при: большой давности болезни, частых и длительных рецидивах, при осложненных формах ЯБ.

В случае нашего пациента прогноз благоприятный.

КЛЮЧЕВЫЕ ФРАЗЫ:

Этиология язвенной болезни связана с инфицирование Нр в 97-100% при локализации язвы в 12-ти перстной кишке и до 70% при локализации язвы в желудке.

Основа патогенеза язвенной болезни – это нарушение равновесия между факторами агрессии желудочного содержимого и механизмами местной защиты слизистой оболочки желудка и 12-ти перстной кишки.

Язвенная болезнь относится к классическим психосоматическим заболеваниям (Чикагская семерка), поэтому лечение необходимо проводить совместно с психотерапевтими.

ВОПРОСЫ К ЛЕКЦИИ:

1. Назовите «золотой стандарт» в диагностике Helicobacter pylori.

2. Алгоритм обследования больного при подозрении на язвенное кровотечение.

3. Клинические особенности при постбульбарной локализации язвы.

4. Какова длительность противоязвенной терапии при язве двенадцатиперстной кишки?

5. Что такое «Маастрихское соглашение»?

ЛИТЕРАТУРА:

1. Внутренние болезни: учебник в 2 т./под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. 2-е изд. Испр. И доп. М. ГЭОТАР-Медиа, 2008.- Т.2. 542с.

2. Гастроэнтерология: нац. рук./Рос. Гастроэнтеролог. Ассоц. Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. М6 ГЭОТАР-Медиа, 2008-704с. (Национальные руководства) (Национальный проект «Здоровье»).

3. Гастроэнтерология. Гепатология. Внутренние болезни по Дэвидсону. ГЭОТАР-Медиа, Рид Элсивер, 2009г. 192с.

4. Руководство по гастроэнтерологии / Под ред. Ф. И. Комарова, С. И. Рапопорта. — М.: Медицинское информационное агентство, 2010. — 864 с.

5. Гастроэнтерология. Я.С Циммерман. Издательство: ГЭОТАР-Медиа  Серия: Библиотека врача-специалиста.  Год: 2012

6. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (4-ое Московское соглашение) приняты Х съездом НОГР 5 марта 2010 года // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2010. – №5. – С. 113–118.

7.  Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. / Под. ред. акад. РАМН В. Т. Ивашкина. 2-е изд. — М.:МЕДпресс-информ, 2013, 152 с.