Поликлиническая педиатрия / Клинические рекомендации (разных лет) / Реабилитация в педиатрии!

осложнений – гепатит, эпидермальный некроз, алопеция, лейко- и тромбоцитопения, повышение уровня ксантина в крови. Под строгим контролем аллопуринол назначают в дозе 0,2-0,3 г/сут в 2-3 приема в течение 2-3 недель, затем доза снижается. Длительность курса составляет до 6-12 месяцев. Никотинамид является более слабым ингибитором активности ксантиноксидазы, чем аллопуринол, но лучше переносится; назначается в дозе

0,005-0,025 г 2-3 раза в сутки по 1-2 месяца повторными курсами. Колхицин снижает транспорт пуриновых оснований и скорость их обмена. Назначается в дозе 0,5-2 мг/сут сроком от 18 месяцев до нескольких лет. Урикозурическим эффектом обладают оротовая кислота, цистон, этамид, цистенал, фитолизин и др. Оротат калия назначается в дозе 10 мг/кг в сутки в 2-3 приема в течение месяца.

В качестве мембранотропных средств используют ксидифон и витамин В6

(пиридоксин).

Хроническая почечная недостаточность.

Дети с хронической почечной недостаточностью могут быть отнесены во вторую клиническую реабилитационную группу – КРГ – 2, 3. Реабилитация проводится по трем аспектам: медицинский, физический, психологический и направлена на предупреждение прогрессирования процесса и нефротоксических осложнений.

Консервативная терапия ХПН занимает главное место в общем комплексе реабилитационных мероприятий для пациентов, имеющих I-II стадию этого процесса и определяется клинико-анатомическим характером поражения почек, других органов и систем.

Диетическая терапия – метод лечения, замедляющий прогрессирование хронической почечной недостаточности. Основные принципы: диета должна способствовать снижению азотистой нагрузки и поддержанию азотистого баланса, обеспечивать потребности больного в незаменимых аминокислотах, покрывать энергетические затраты, пища должна быть вкусной, диета должна меняться в зависимости от стадии ХПН.

75% калорийности рациона обеспечиваются углеводами, 20% жирами и 5% белками высокой биологической ценности или добавлением незаменимых аминокислот. Углеводы дают в виде сахара, джема, меда. Основным источником жира являются сливочное и растительное масло. У детей, в отличие от взрослых не рекомендуется резко снижать белок в пищевом рационе. Диета ребенка должна содержать от 0,6 до 1,6 г/кг белка в сутки (в зависимости от возраста, пола, степени выраженности ХПН). Используются диетические рационы: от №7 в I стадию и до № 7-Г при терминальной стадии ХПН. Пациенты с уровнем клубочковой фильтрации ниже 45мл/(мин х 1,73 м)

71

нуждаются в разгрузочных углеводных днях (1 раз в неделю), способствующих уменьшению метаболического ацидоза и азотемии. Разгрузочные диеты: картофельная диета (отварной картофель в кожуре или печеный картофель без соли), рисово-компотная диета (сладкий компот, сладкая рисовая каша, сваренная на воде без соли).

Консервативное лечение ХПН включает методы, способствующие выведению уремических токсинов (продукты азотистого обмена). Для связывания токсических продуктов в кишечнике применяют оральные сорбенты. В качестве сорбента можно использовать окисленный крахмал (20-35 г препарата усиливает перестальтику кишечника), при этом увеличивается удаление остаточного азота, снижается уровень мочевины в сыворотке крови. В качестве сорбента можно использовать активированный уголь. Назначается активированный уголь в дозе 1 г на кг массы ребенка в сутки.

Имеются сообщения о применении в качестве сорбента микрокапсул, содержащих ацетобутират целлюлозы, уреазу и фосфат циркония. Пациентам в III и IY стадию ХПН в качестве консервативного метода лечения можно предложить кишечный диализ

(принудительная диарея). Этот метод эффективен при уровне клубочковой фильтрации до

2 мл/мин. В состав растворов вызывающих диарею, входят высокомолекулярные соединения, гипертонические растворы которых повышают осмотическое давления кишечного содержимого и уменьшают реабсорбцию воды - манитол или полиэтиленгликоль. Второй компонент этих растворовэлектролиты – натрий, хлориды,

бикарбонат, кальций, калий. При правильном подборе диализного раствора не происходит существенных изменений в составе электролитов крови. Кишечный диализ не влияет на уровень белка, билирубина, сахара в плазме крови. При отсутствии эффекта от лечения принудительной диареей пациента переводят на лечение гемоили перитонеальным диализом.

У большинства больных с ХПН почки поддерживают на нормальном уровне объем жидкости тела и концентрацию электролитов до наступления терминальной стадии.

Способность почек к концентрации мочи нарушается уже на ранних стадиях ХПН у детей с рахитоподобными тубулопатиями, кистозными дисплазиями. В тоже время у больных с гломерулопатиями эти нарушения возникают позднее. В I и II стадии ХПН при отсутствии признаков сердечной недостаточности, отеков, артериальной гипертензии пациента не следует ограничивать в жидкости и соли. Достаточный водный режим компенсирует потери жидкости при полиурии и обеспечивает выведение мочевины и других продуктов обмена. Ограничение жидкости и натрия у этих больных может привести к гиповолемии и ухудшить функцию почек. Пациенту устанавливается ежедневный объем принимаемой жидкости из расчета 400 мл/ м поверхности тела + объем мочи за предыдущие сутки. В III

72

и IY стадии ХПН прием жидкости определяется объемом мочи за предыдущие сутки и потерей жидкости путем перспирации (у детей до 5 лет – 1 мл/(кг х ч), а свыше 5 лет – 0,5

мл/кг/.

Коррекция электролитов у больных с ХПН определяется уровнем их в плазме крови и экскреции с суточной мочой.

У больных ХПН отмечается артериальная гипертензия различной степени выраженности. Лечение тяжелой артериальной гипертензии предотвращает осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и центральной нервной системы. В лечении используют диуретикики, В –адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-1-

конвертирующего фермента и др. При отсутствии эффекта от консервативного лечения артериальной гипертензии начинают гемодиализ. Если у детей в терминальной стадии ХПН с помощью диализа не удается купировать гипертензионный синдром и у них отмечаются осложнения в виде сердечной недостаточности, энцефалопатии, ретинопатии

– проводится бинефрэктомия или эмболизация почечных артерий.

Уремическое повреждение костей (почечная остеодистрофия) наблюдается у всех больных с ХПН. Изменения в костях проявляются фиброзным остеитом, остеосклерозом,

остеопорозом, остеомаляцией и задержкой роста. Патогенез ренальной остеодистрофии во многом неясен, но в настоящее время поражение костей при ХПН связывают с нарушением синтеза активного метаболита витамина Д – кальцитриола – 1,25(ОН)2Д3 и

развитием вторичного гиперпаратиреоидизма. Снижение синтеза активного метаболита витамина Д обусловлено уменьшением функционирующей почечной ткани, а вторичный гиперпаратиреоидизм – гиперфосфатемией и гипокальциемией (Спиричев В.Б., и соавт., 1984). Клинические проявления ренальной остеодистрофии следующие: миопатии, боли в костях, задержка роста, метафизарные переломы, деструкция эпифизов костей. Лечение данного осложнения проводят по следующим направлениям: коррекция ацидоза, борьба с гиперфосфатемией, поддержание нормального уровня кальция в крови, назначение активных форм витамина Д.

Анемия может быть одним из первых проявлений ХПН. При заболеваниях приводящих к ХПН почки не способны вырабатывать эритропоэтин в количестве,

достаточном для удовлетворения потребностей организма в новообразовании клеток красного ряда. Анемия хорошо переносится больными с ХПН. Даже при уровне Нв 60-50

г/л может отсутствовать клиника анемичного синдрома. Только при тяжелой степени анемии отмечаются выраженная бледность кожи и слизистых оболочек, астения, одышка.

Эти симптомы могут быть обусловлены не только анемией, но и сердечной недостаточностью, характерной для уремии.

73

Использование для лечения анемии у детей с ХПН андрогенов или их структурных аналогов ограничено, поскольку активация эритропоэтина, наблюдаемая при этом, может сопровождаться ранним закрытием эпифизов длинных трубчатых костей, что в дальнейшем скажется на росте ребенка. Дефицит фолиевой кислоты отмечаемый при уремии способствует развитию анемии, поэтому детям в эту стадию ХПН ежедневно следует назначать фолиевую кислоту в дозе 1-3 мг. Для коррекции пиридоксиновой недостаточности, ухудшающей процесс костномозгового гемопоэза назначается пиридоксин, витамины В1, В2, В15, С. Эритропоетин (рекормон) увеличивает у детей с ХПН содержание Нв, ретикулоцитов. По мнению А.Вraun и соавт. (1993) подкожное введение рекормона в дозе 150 МЕ/кг 1 раз в неделю достаточно для поддержания необходимого уровня гемоглобина у большинства детей с ХПН.

Неврологические расстройства наблюдаются у пациентов с выраженными проявлениями ХПН. Самое распространенное – периферическая нейропатия,

проявляющаяся нарушением различных видов чувствительности. Среди осложнений со стороны центральной нервной системы первое место занимает уремическая энцефалопатия. Лечение периферической нейропатии проводится витаминами группы В

(В1, В6, В12), препаратами никотиновой кислоты с обязательным учетом и коррекцией других симптомов ХПН. Основными направлениями в лечении уремической энцефалопатии могут быть следующие: гипотензивные средства, препараты кальция,

витамины (Д, Е. группы В и др.), седативные средства, средства улучшающие мозговое кровообращение, противосудорожные средства, средства, нормализующие водно-

элетролитные нарушения.

Медицинский аспект реабилитации

Включает диетотерапию, лечение основных синдромов и осложнений ХПН (

уремический перикардит, сердечная недостаточность, аритмия, пневмония, плеврит,

гастродуоденит, энтероколит, дисбиоз и др.). Консервативную терапию ХПН проводят при постоянном врачебном наблюдении за ребенком с обязательным контролем нефролога, проведением лабораторных и специальных исследований.

Трансплантация почки и гемодиализ также являются этапом реабилитации детей с хронической почечной недостаточностью.

Физический этап реабилитации

Включает режим, лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры.

I стадия. Режим должен соответствовать возрастной подвижности. Исключаются

или ограничиваются дополнительные нагрузки, назначается лечебная физкультура.

74

1.Дозированная климатотерапия: гелиотерапия – 15, аэротерапия – 15,

талассотерапия – 15.

2.Лечебная физическая культура: лечебная гимнастика – 15– 18, терренкур –

15–20, ЛФК в бассейне – 12– 15.

3.Лечебный массаж: гидромассаж – 10–12, вибромассаж – 10.

4.Бальнео - грязелечение: ванны минеральные – 10–12, ванны кислородные,

жемчужные, пресные, лекарственные, ароматические –10–12, ванны суховоздушные – 10–12, ванны радоновые – 10–15, гидроколонотерапия – 3,

души лечебные – 10–12, парафиновые и озокеритовые аппликации – 12– 16,

грязевые аппликации – 10–15, грязевые ванны – 10–12.

5.Электросветолечение: ультразвуковая терапия – 8–10, электрофорез

лекарственных веществ – 10, электросон – 10, магнитотерапия – 10–15,

лазеротерапия – 10–12, индуктотермия – 10, СМВ – 10, ДМВ – 12,

дарсонвализация местная – 10–15, ультратонтерапия – 10–15, КВЧ–терапия –

10, лечение поляризованным светом – 10–15, УФО местное – 3–5.

6.Рефлексотерапия – 8–12.

7.Психотерапия – 5–10.

8.Диетотерапия: индивидуальная гипоаллергенная.

Клинические реабилитационные группы

КРГ–1.2 –– дети с атопическим дерматитом любой степени тяжести без вторичного инфицирования, не имеющие астено–невротического синдрома и невротических реакций, сопутствующей патологии внутренних органов, развившейся; КРГ–2 –– пациенты с повторными эпизодами вторичного инфицирования, астено–

невротическим синдромом и невротическими реакциями, сопутствующей патологией внутренних органов, развившейся на основе атопического дерматита; КРГ–3 — дети с тяжелым течением атопического дерматита, имеющие группу инвалидности по основному заболеванию.

76

Медицинский аспект реабилитации

Психологический аспект реабилитации

КРГ–2, КРГ–3 –– методы психологической коррекции.

77

Характеристика и оценка критериев жизнедеятельности

Медицинский аспект реабилитации

КРГ-1.2

1.Гипоаллергенный быт.

2.Диетотерапия по показаниям.

3.Закаливающие мероприятия.

4.Физическая активность. Лечебная физическая культура (ЛФК) способствует восстановлению нарушенных функциональных взаимосвязей органов и систем,

компенсирует патологические изменения респираторной и сердечно-сосудистой систем,

повышает функциональные резервы организма. Формы занятий ЛФК значительно расширяются в периоде ремиссии болезни. Обязательна утренняя гигиеническая гимнастика (УГГ), варианты лечебной физкультуры и вовлечение больного в посильные виды спортивных занятий. Весьма эффективным является игровой метод ЛФК по принципу «играя – лечимся».

5.Базисная терапия. При необходимости - продолжение базисной противовоспалительной терапии, начатой ранее.

6.Респираторная терапия - дыхательная гимнастика – лечение «дыхания через дыхание».

Цель – с помощью различных дыхательных методик повышение устойчивости к гипоксии,

усиление адаптационных характеристик организма. При АР важным является максимальное использование правильного дыхания через нос.

7. «Носовой душ». Клинические исследования показали благоприятный эффект регулярного промывания полости носа физиологическим раствором.

78

8.Физиотерапия. Показаны физиотерапевтические процедуры седативной направленности (электросон, аэро- и гидроионизация, лазеротерапия и др.), позволяющие добиться нормализации кортико-висцеральных взаимоотношений.

9.Гало- и спелеотерапия.

10.Рефлексотерапия.

11.Иммунотерапия аллергенами (аллергенспецифическая иммунотерапия,

аллерговакцинация).

12.Образовательные программы по АР.

КРГ-2.1

Убольных КРГ-2.1 объем основных реабилитационных мероприятий,

представленных выше (см. КРГ-1.2) в основном остается тем же. Дополнительные

рекомендации указанной группе больных следующие:

1.Если контроль над АР не достигнут. Обязательно нужно жестко исключить факторы риска и триггеры, проанализировать комплаентность конкретной ситуации, проверить правильность использования необходимых ЛС.

2.При полипах носа и околоносовых пазух (как осложнение АР) – основной метод лечения – хирургический, хотя эффект его у пациентов с атопией временный. Качество жизни больных с полипозом значительно улучшают топические глюкокортикоиды. При этом местную кортикостероидную терапию следует рассматривать как первый этап

(нехирургическая полипэктомия) комплексного лечения полипоза носа и околоносовых пазух. Длительность ее - не менее 1 мес.

3. При безуспешности консервативной терапии полипов носа и вовлечении в процесс околоносовых пазух полипы должны быть удалены независимо от их величины. После операции для профилактики рецидивов целесообразно продолжить местную кортикостероидную терапию. При частых рецидивах полипов лечение топическими стероидами должно быть длительным (до 6 мес).

КРГ-2.2

Дополнительно к вышеперечисленным реабилитационным мероприятиям:

1. При поллинозе, представляющем собой IgE-опосредованную полиорганную патологию помимо поражения ЛОР-органов (развернутая клиника АР) имеют место поражения глаз, дыхательных путей, кожи, нервной системы, органов пищеварения и другие проявления (пиелонефрит, системный васкулит). Данное обстоятельство необходимо учитывать на этапах реабилитации, назначая сопутствующую терапию.

79

2. Характер лечения и объем реабилитационных мероприятий больным АР КРГ-2.2 в свете вышеуказанного определяется по согласованию с узкими специалистами

(консультантами). При выраженном обострении подобного процесса показана госпитализация больного в специализированный аллергологический стационар.

Физический аспект реабилитации

КРГ-1.2 – КРГ-2.2

1.Закаливающие мероприятия.

2.Респираторная терапия (дыхательная гимнастика) – лечение «дыхания через дыхание».

Дыхательные упражнения с применением различных методик с акцентом на правильное носовое дыхание.

3.Точечный массаж крыльев носа – курс 8-10 процедур.

4.Использование преформированных физических факторов.

Аэроионотерапия – лечение ионизированным воздухом с целью уменьшения клинических проявлений АР. Электросон – метод воздействия импульсным прямоугольным током низкой частоты на головной мозг, что вызывает сон или дремоту,

улучшает кровоснабжение и оксигенацию мозга, способствует нормализации соотношения тормозных и возбудительных процессов. Магнитотерапия – метод, при котором на ткани больного воздействует переменное магнитное поле низкой частоты,

важным эффектом является усиление регенераторных процессов в поврежденных тканях.

Ультразвуковая терапия – использование в лечебных целях механических упругих колебаний среды с частотой 880-2800 кГц, что выше акустического диапазона (20 кГц),

что оказывает своеобразный эффект «микромассажа» тканей. При АР используется методика фонопункутуры (воздействие на биологически активные точки в области носа)

курсом до 10 процедур. Кроме того показан ультразвук на область надпочечников до 8

проц. или на область селезенки до 8-10 проц. (по методике профессора Чиркина). На этапах реабилитации хорошо себя рекомендует фонофорез на область придаточных пазух носа с спленином, курс 6-8 процедур. Лазероили магнитолазеротерапия – в настоящее время широко используется при реабилитации

больных с АР. Эти методы позволяют улучшить микроциркуляцию тканей, уменьшить экссудативный компонент, оказывают местную и общую иммуностимуляцию. Методика заключается в воздействии гелий-неонового лазера на рефлексогенные зоны в сочетании с надвенным лазерным или магнитолазерным облучением крови в области кубитальной вены. Эффективным комплексом для диспансерных больных в поликлинике является сочетание: лазер + точечный массаж крыльев носа.

80