Госпитальная хирургия / КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ новообразование средостения
.docxГосударственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский
государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра госпитальной хирургии №1 с клиникой
Заведующий кафедрой профессор Яицкий Н. А.
КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз:
Основное заболевание: новообразование (злокачественное?) средостения
Сопутствующие заболевания:
Диффузная кистозная мастопатия.
Хронический поверхностный гастрит.
Миома матки.
Киста правого яичника.
Фамилия, имя, отчество куратора: Хмельницкая Станислава Алексеевна Номер группы: 525 Фамилия преподавателя: Мартыненко Галина Ивановна
г. Санкт-Петербург
2019
Жалобы: на момент осмотра активно не предъявляет. Жалобы на боли в груди, кашель, одышку, дисфагию, головные боли, головокружения отрицает.
Анамнез заболевания: в июле 2019 г. при проведении планового обследования сопутствующего заболевания (диффузная кистозная мастопатия) было выявлено новообразование средостения (МРТ от 23.07.2019 – в переднем средостении образование неправильной формы размерами до 6,2x3,3x4,6 см с нечеткими неровными контурами). В последующем была направлена в онкологическое отделение № 4 НИИ хирургии и неотложной медицины для дообследования и определения тактики дальнейшего лечения.
Анамнез жизни
Эпиданамнез.
Туберкулез: отрицает.
Венерические заболевания: отрицает.
Гепатит: отрицает
Малярия: отрицает.
Другие инфекционные заболевания в анамнезе: отрицает.
Контакт с инфекционными больными: отрицает.
Стул за последний месяц: оформленный, обычного цвета, без примесей крови и слизи.
За последние 6 мес.:
За пределы Ленинградской области выезжала, проживает Ямало-Ненецком автономном округе.
Гемотрансфузии: отрицает
Инъекции: отрицает.
Осмотр стоматолога: 2018 г.
Аллергологический анамнез:
Бытовая сенсибилизация: отрицает.
Пыльцевая сенсибилизация: отрицает.
Эпидермальная сенсибилизация: отрицает.
Пищевая сенсибилизация: отрицает.
Непереносимость лекарственных средств: отрицает.
Сопутствующие заболевания.
Диффузная кистозная мастопатия.
Хронический поверхностный гастрит.
Миома матки.
Киста правого яичника.
Операции, травмы отрицает
Осмотр гинеколога 11.2019
Осмотр уролога 02.2019
Наследственность:
Бабушка по отцовской линии: рак ДПК.
Хронические интоксикации.
Курение отрицает Алкоголь: только по праздникам
Прием наркотических, психотропных веществ отрицает.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Телосложение: нормостеничное
Кожные покровы: обычной окраски
Видимые слизистые: бледно-розовые
Цианоз - нет
Отеки – нет
Варикозного расширения вен нет.
Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные, эластичные.
Рост 160 см, вес 68 кг, ИМТ – 22.7 (норма)
Сердечно-сосудистая система:
Пульс – 75 ударов в 1 мин., симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
АД: 120/80 мм.рт.ст
Аускультация сердца:
- тоны сердца: ясные, ритмичные
-соотношение I и II тонов на верхушке: I тон громче II
-шумов нет
Дыхательная система: ЧДД в 1 минуту – 15
Одышка - нет
Форма грудной клетки - правильная.
Отставание в дыхании половины грудной клетки – Нет.
Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры – Нет.
Перкуссия легких: ясный легочный звук над всей поверхностью легких.
Аускультативно: дыхание везикулярное.
Хрипы: отсутствуют
Пищеварительная система:
Язык влажный, розовой окраски, обложен белым налетом.
Живот участвует в акте дыхания: симметрично.
При пальпации живот мягкий, безболезненный во все отделах.
Симптомы раздражения брюшины: отрицательные.
Мочевыделительная система:
Поколачивание по поясничной области безболезненно.
Представление о больном.
Пациентка Ганнич Зульфия Мирсатовна, 45 лет поступила в онкологическое отделение № 4 в плановом порядке с диагнозом: новообразование средостения неясного генеза для дообследования и определения тактики дальнейшего лечения.
Основной диагноз: новообразование средостения неясного генеза Сопутствующий:
Диффузная кистозная мастопатия.
Хронический поверхностный гастрит.
Миома матки.
Киста правого яичника.
Лабораторно-инструментальные исследования
КТ-ангиография от 08.11.2019
Заключение: КТ-картина мягкотканного новообразования (максимальные размеры 6,9x3,6x6,6) переднего средостения c нечеткими неровными
контурами с инвазией в левую плечеголовную вену, инфильтративными изменениями в окружающей жировой клечатке – тимобластома?. Выявляется интимное прилежание «плюс-ткани» к восходящей дуге аорты, верхней полой вене с сохранением паравазальной клетчатки.
Диагноз:
Основной диагноз: новообразование (злокачественное?) средостения
На возможную злокачественность новообразования указывают его нечеткость и неровность контуров, инвазия в левую плечеголовную артерию, инфильтративные изменения в окружающей жировой клетчатке по данным КТ-ангиографии от 08.11.19.
Сопутствующий:
Диффузная кистозная мастопатия.
Хронический поверхностный гастрит.
Миома матки.
Киста правого яичника.
Лечение
Планируемая операция: стернотомия, ревизия органов средостения, удаление новообразования средостения / биопсия новообразования средостения.
Операция от 13.11.19:
При ревизии органов средостения в его переднем отделе определяется опухоль каменистой плотности, размерами до 10 см, прилежащая к грудине, прорастающая в левую брахиоцефальную вену, верхнюю полую вену, дугу аорты, с распространением процесса на медиастенальную плевру справа и в заднее средостение. Ввиду распространенности патологического процесса было принято решение ограничиться биопсией опухоли из 3х участков.