Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский

государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктологии

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Беженарь Виталий Федорович

Академическая история болезни

Фамилия, имя, отчество больного:

Возраст: 36 лет (27.07.1983) Дата поступления: 16.02.2020

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Хронический двусторонний сальпиногоофорит, стадия обострения

Сроки курации: 19.02.2020 Фамилия преподавателя: Лосева О. И., ассистент

г. Санкт-Петербург

2020

Жалобы: на ноющие и режущие боли в правой подвздошной области, а потом в области всего живота, желтые обильные вагинальные выделения повышение температуры до 38 C.

Анамнез заболевания: Считает себя больной с 07.02.20, когда менструация началась на 10 дней раньше обычного. 10.02.20 появились ноющие боли умеренной интенсивности с локализацией в правой подвздошной области, через 2 дня –боли усилились и распространились по всей поверхности живота. 13.02 больная обратилась в больницу № 26, ей была предложена диагностическая лапароскопия, от которой она отказалась и уехала домой. В последующие 2 дня больная принимала нимесил по несколько пакетиков в день (точное количество назвать не может), боли уменьшились и локализовались только в правой подвздошной области, также температура тела поднялась до 38 C, появились желтые вагинальные выделения. 15.02.20 боли усилились и приобрели режущий характер, больная обратилась в Городскую больницу № 15, от лечения отказалась. 16.02.20 температура повысилась до 38,6 C, больная самостоятельно приехала в приемный покой Елизаветинской больницы № 3, где была осмотрена дежурным хирургом и направлена на гинекологическое отделение.

Анамнез жизни

Биографические данные.

Условия жизни в детстве: хорошие

Развитие в детстве: нормальное

Образование высшее

Профессия: менеджер

Профессиональные вредности отрицает

Военная служба: нет

Эпиданамнез.

Туберкулез: отрицает.

Венерические заболевания: отрицает.

Гепатит: отрицает

Малярия: отрицает.

Другие инфекционные заболевания в анамнезе: отрицает.

Контакт с инфекционными больными: отрицает.

За последние 6 мес.:

За пределы Ленинградской области не выежала.

Гемотрансфузии: отрицает

Аллергологический анамнез.

Аллергические реакции на продукты питания отрицает, на лекарства отрицает.

Перенесенные заболевания.

Заболевания в детском возрасте: ветряная оспа, ОРВИ

Заболевания взрослого: 2 лапароскопические операции по поводу 2 внематочных беременностей в 2007 и 2009 гг; хронический двусторонний аднексит с 2009 г.

Операции, травмы отрицает

Хронические интоксикации.

Курение, прием алкоголя и наркотиков отрицает.

Социально-бытовой анамнез.

Живет в отдельной квартире

Проживает с мужем.

Условия проживания хорошие

Питание регулярное, качественное

Страховой анамнез

Работает, нуждается в листке трудоспособности.

Гинекологический анамнез:

Менструации с 14 лет, регулярные, обильные, безболезненные, по 5 дней. Последняя менструация 07.02.20. 

Начало половой жизни в 18 лет. 

Гинекологические заболевания: хронический двусторонний аднексит с 2009 г

Гинекологические операции: 2 лапароскопические операции по поводу 2 внематочных беременностей в 2007 (23 года) и 2009 гг (25 лет – правосторонняя туботомия слов больной).

Опрос по системам и органам: Центрально-нервная система: головная боль во время подъема температуры Сердечно-сосудистая система: одышку, боли в грудной клетки, сердцебиение, отеки отрицает. Дыхательная система: кашель, мокроту, кровохарканье, одышку, боль в грудной клетке отрицает. Пищеварительная система: затруднение глотания, тошноту, рвоту,нарушения стула, изжогу, извращения аппетита отрицает. Мочеполовая система: тянущие боли справа внизу живота, желтые обильные вагинальные выделения. Опорно-двигательная система: боли, ограничения подвижности суставов отрицает.