Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника 1987

Б о л ь н о й К., 38 лет, поступил в больницу им. С. П. Боткина 9.09.79 г. с жалобами на боли в эпигастральной области и правом подреберье, много­ кратную рвоту с примесью крови, судороги в руках и ногах. В последние 5—6 мес отмечает дисфагию. С 1965 г. страдает язвенной болезнью, ранее также было желудочное кровотечение. Состояние больного при поступлении средней тяжести. При рентгенологическом исследовании пищевод укорочен, кардиальный отдел желудка стойко перемещен в средостение — грыжа. В просвете пищевода слизь, складки слизистой оболочки утолщены, извиты. Перистальтика определяется отчетливо (рис. 54). В процессе исследования постоянно отмечается забрасывание содержимого желудка в просвет пище­ вода. В желудке натощак много жидкости, складки слизистой оболочки ши­ рокие. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована: ближе к ее основанию определяется малоинтенсивное пятно бариевой взвеси — «ниша» с конвергенцией складок к ней. Заключение: язвенная болезнь; короткий пищевод, аксиальная кардиальная фиксированная грыжа пищеводного отвер­ стия, осложненная рефлюкс-эзофагитом.

При фиброгастроскопии обнаружено сужение пищевода на расстоянии 35—37 см от зубов; произведена биопсия. Для осмотра желудка пищевод непроходим. Гистологическое исследование: грануляционная ткань с ком­ плексами малодифференцированного рака. Операция; проксимальная резек­ ция желудка, резекция нижнего отдела пищевода и пилоропластика. Эзофагофиброгастроскопия, выполненная на операционном столе, подтвердила наличие опухоли в нижнем отделе пищевода с переходом на кардиальный отдел желудка. Анатомический препарат: вскрытый желудок размером по большой кривизне 11 см, по малой 7 см, с куском пищевода. Слизистая обо­ лочка пищевода бледная. В месте перехода слизистой оболочки пищевода в желудок участок уплощения ее размером 2x1,5 см. На остальном протяже­ нии складки слизистой оболочки желудка выражены хорошо. Патогистологическое исследование: морфологические изменения соответствуют поверх­ ностной аденокарциноме.

Приведенные наблюдения подтверждают трудности диагно­ стики малого (начального) рака пищевода при рентгенологиче­ ском и эндоскопическом исследованиях, а также при изучении гистологических препаратов. Следовательно, только применение комплекса диагностических мероприятий, включающий рентгено­ логическое исследование, эзофагофиброскопию с биопсией и по­ следующим гистологическим исследованием, является залогом успешного распознавания малого (начального) рака пищевода.

Б л я ш к о в и д н ы й р а к встречается редко; при рентгеноло­ гическом исследовании проявляется картиной округлого дефекта на рельефе или дополнительной тенью на фоне пневморельефа с ровными и четкими контурами. Поверхность опухоли гладкая, бесструктурная. В фазе тугого заполнения ввиду малых размеров тень опухоли перекрывается бариевой взвесью, на участке распо­ ложения опухоли сохранена перистальтика. Эта картина не отли­ чается от таковой при полиповидном раке и доброкачественной опухоли. В некоторых случаях на поверхности дефекта опреде­ ляется пятно бариевой взвеси за счет изъязвления.

X. Р. Гальван и соавт. (1982) видят возможности ранней диа­ гностики рака пищевода в профилактическом обследовании лиц, входящих в группы повышенного риска. Были смоделированы условия наиболее вероятного возникновения рака пищевода и на этой основе определено, что к группе повышенного риска отно­ сятся лица старше 54 лет, в анамнезе которых имеются в соче-

121

Глава IV

МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛУДКА

Контрастное рентгенологическое исследование желудка относится к старейшим завоеваниям рентгенологии. Более 80 лет назад бы­ ли предприняты первые попытки использовать для искусственно­ го контрастирования желудка сернокислый висмут [Rumpel Th., 1897] и висмутовый завтрак [Rieder Н., 1903; цит. по Тагер И. Л., 1959]. За прошедшие десятилетия в развитие современной мето­ дики рентгенологического исследования неоценимый вклад внес­ ли многие ученые [Айзенштейн А. В., 1921; Неменов М. И., 1921; Цейтлин А., 1921; Диллон Я. Г., 1924; Аркусский Ю. И., 1925; Фанарджян В. А., 1931; Хармадарьян Г. И. и др., 1933; Тагер И. Л., 1934; Шлифер И. Г, 1934; Рейнберг С. А., 1935; Рыбинский А. Д., 1935; Копельман С. Л., Тагер И. Л., 1936; Шехтер И. А.. 1939; Соколов Ю. Н., Рудерман А. И., 1947; Со­ колов Ю. Н., Власов П. В., 1968; Лазовский Ю. М., 1947; Elischer J., 1911; Gutzeit К., 1929; Berg H, 1930; Chaoul H., Adam A., 1931; Forsell G., 1931; Teschendorf W., 1933, и др.].

С момента открытия рентгеновских лучей и до наших дней с успехом используют «стандартное» по P. Porcher (1952) рентге­ нологическое исследование желудка, включающее рентгеноскопию и рентгенографию в различных проекциях и при разных положе­ ниях больного. Однако современная рентгенография значительно отличается от той, которую применяли в 40—50-х годах. Рентге­ нография сегодняшнего дня — это большие серии высококачест­ венных рентгенограмм, выполненных при очень коротких (доли секунды) экспозициях и характеризующихся достаточно большой резкостью получаемого изображения, которые обладают необхо­ димой разрешающей способностью и, следовательно, широкими диагностическими возможностями.

Многолетний опыт диагностики заболеваний желудка, главным образом его злокачественных поражений, показал значительную ограниченность возможностей стандартного рентгенологического исследования в то время. В связи с этим в последующие два — три десятилетия рентгенологи неоднократно предпринимали по­ пытки создать специальную методику рентгенологического иссле­ дования, в частности верхнего отдела желудка. С. Л. Копельман и И. Л. Тагер (1938), В. Н. Штерн (1941), Н. И. Бондарь (1948),

(1961), Ю. Н. Соколов и В. Б. Антонович (1961), В. Б. Антоно­ вич (1962), Н. М. Пушкарева (1963), Л. М. Портной и Н. М. Ага-

123

нова (1964), Н. Т. Адамов (1965), К. И. Амброзайтис (1965), М. П. Бененсон (1965), Л. С. Розенштраух и соавт. (1973), J. Cain

казали преимущества таких дополнительных методик исследова­ ния, как двойное контрастирование верхнего отдела желудка, диа­ гностический пневмоперитонеум, париетография, париетография в сочетании с томографией и др. Практический опыт показал, что применение этих методик как в сочетании друг с другом, так и отдельно позволило значительно повысить эффективность рент­ генологического исследования этого отдела, улучшить рентгено­ диагностику заболеваний, в первую очередь рака этой локали­ зации.

Разрабатывались также специальные методики исследования антрального отдела желудка: двойное контрастирование [Антоно­ вич В. Б., Либерман Н. Я., 1968], париетография [Медведе­ ва Н. Т., 1967; Розенштраух Л. С. и соавт., 1973; Racchiusa F., 1956; Dardari M., Canossi G., 1957; Porcher M. et ah, 1959, и др.], фармакорентгенологическое исследование [Каган Е. М., 1959; Новофастовская Л. Р., 1959; Соколов Ю. Н., Антонович В. Б., 1962; Рабухина Н. А., 1971; Porcher P., 1946; Stossel H., 1953; Por­ cher М. et ah, 1959, и др.].

Прогресс техники, создание новой аппаратуры, в частности усилителя рентгеновского изображения, способствовали дальней­ шему усовершенствованию рентгенологического метода исследова­ ния желудка и позволили использовать с этой целью рентгенотелевидение и рентгенокинематографию. Осуществилась давняя мечта рентгенолога: улучшилась различимость деталей в связи с усилением яркости и повышения контрастности флюоресцирую­ щего экрана при одновременном уменьшении дозы ионизирующе­ го излучения [Рабкин И. X., Ермаков Н. П., 1969].

В настоящее время с полной уверенностью можно утверждать, что рентгенокинематография, несомненно, сыграла большую роль в изучении физиологии и патологии физиологической кардии и антрального отдела желудка [Шехтер И. А., Дмоховский В. В., 1957; Гольдштейн Л. М. и др., 1961; Каган Е. М., 1961; Лагуно­ ва И. Г. и др., 1961; Петровский Б. В. и др., 1961; Прокофь­ ева Е. И. и др., 1961; Шехтер И. А., Каган Е. М., 1961; Мирганиев 1П. М., 1963; Синицын Н. В., 1964; Соколов Ю. Н. и др., 1964: Тагер И. Л., Фридман Е. Г., 1964; Араблинский В. М., 1965; Рабкин И. X. и др., 1969; Porcher M., 1955; Boths G., 1958; Candarjis G. et ah, 1959; Liljedahl 0. et ah, 1959; Jutras A., 1960; Tristan T. et ah, 1961, и др.]. Итогом проведенных нами исследо­ ваний явилась серия опубликованных работ, в которых на фак­ тическом материале, включая результаты синхронной с глотком кинематографии, проведенной с помощью датчика глотательных движений [Антонович В. Б., Табаровский И. К., 1967], раскрыта роль кинематографии в изучении физиологии и патологии эзофа-

124

гокардиального отдела желудка. Однако уже на конгрессе рент­ генологов стран латинской культуры, посвященном проблемам рентгенокинематографии и телевидения (1963), М. Porcher за­ явил, что «...в дальнейшем классическое рентгенологическое ис­ следование будет состоять из телевидения и кинематографической регистрации; магнитная запись — вопрос завтрашнего дня». Пред­ видение М. Porcher сбылось: на смену кинематографии пришли более простые методы — видеомагнитная запись и серийная круп­ нокадровая флюорография, применение которых требует меньше материальных затрат, сопровождается меньшей лучевой нагрузкой на больного и персонал, позволяет получить такую же диагности­ ческую информацию, как при кинематографии.

В 70—80-е годы широкое распространение получило предло­ женное японскими авторами [Schirakabe H., 1966, 1972] первич­ ное двойное контрастирование как самостоятельный метод [Рабухина Н. А., 1985; Власов П. В., Якименко В. Ф., 1984; Волнянский В. В. и др., 1984; Королюк И. П. и др., 1984; Laufer J. et al., 1975; Decker W., Opden Orth J., 1977; Gold R., Seaman W., 1977; Schiitz E., 1979, и др.]. Однако опыт показал, что первич­ ное двойное контрастирование не может полностью заменить классическое рентгенологическое исследование желудка и его це­ лесообразно использовать по показаниям в качестве одного из компонентов стандартного исследования [Соколов Ю. Н., 1981; Портной Л. М., 1983; Савченко А. П., Китаев В. В., 1984; Фрид­ ман Е. Г., и др., 1984; Lavelle M. et al., 1977; Montaque J. et al, 1978; Keto P. et al., 1979, и др.]. Такого же мнения придержи­ ваются Н. Shirakabe и Н. Jchikama, которые, для того чтобы до­ биться лучшего покрытия слизистой и визуализации мелких дета­ лей при первичном двойном контрастировании, стали использо­ вать компрессию. Однако при наличии больших количеств плот­ ной бариевой взвеси оказалось трудно создать достаточную сте­ пень компрессии, чтобы видеть мелкие детали. Это обусловило необходимость использовать обычное стандартное исследование и двойное контрастирование. Сочетание этих двух способов и было названо двухфазовым обследованием [Marshak R. et al., 1983].

В последние полтора — два десятилетия для изучения распро­ страненности рака желудка используют ультразвуковое сканиро­ вание, компьютерную томографию, позитронную эмиссионную и ядерную магнитную томографию.

подготовки обследуемого. Благодаря внедрению в клиническую практику усилителя рентгеновского изображения и на его основе рентгенотелевидения значительно расширились возможности со­ временного стандартного исследования желудка. Большая яр­ кость изображения улучшает видимость мелких деталей при про­ свечивании; этому способствует также использование в процессе просвечивания электронного увеличения изображения. Наш мно­ голетний опыт применения рентгенотелевидения и дистанционно-

125

го управления для диагностики заболеваний желудка свидетель­ ствует о значительном уменьшении потребности в использовании специальных методик исследования.

Залогом успешного проведения рентгенологического исследо­ вания желудка является использование разных проекций и поло­ жений. Рентгенологическое исследование желудка начинают в вертикальном положении обследуемого. Первые один — два глот­ ка жидкой бариевой взвеси используют для обзорного изучения рельефа слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка, но мере необходимости применяют умеренную дозированную ком­ прессию. В процессе изучения складок слизистой оболочки не сле­ дует стремиться к проведению бариевой взвеси через привратник во избежание наложения двенадцатиперстнотощего изгиба на антральный отдел желудка. Цель дальнейшего исследования — изу­ чение пневморельефа различных отделов желудка. Горизонтальное положение на спине и правую косую проекцию используют для исследования пневморельефа антрального отдела, горизонтальное

рельефа и пневморельефа для уточнения деталей и документации обязательно производят серийные снимки, используя по мере необходимости дозированную компрессию.

Горизонтальное положение на животе и левую косую проек­ цию применяют также для изучения функции кардии. В этом положении отчетливее выявляется рельеф слизистой оболочки эзофагокардиального отдела и грыжевого выпячивания, если оно имеется, а также эластичность стенок. Преимущество горизон­ тальною положения на животе заключается в возможности чаще выявлять смещение слизистой оболочки и более глубоких слоев в области пищеводно-желудочного перехода как при обычном по­ ложении желудка, так и при грыже пищеводного отверстия диа­ фрагмы, а также желудочно-пищеводный рефлюкс. Ценность ис­ следования в этом положении особенно возрастает при использо­ вании видеозаписи.

Важное значение имеет определение функции привратника: прохождение первой порции контрастной массы через канал при­ вратника в двенадцатиперстную кишку, при этом обращают вни­ мание на наличие или отсутствие дуоденогастрального рефлюкса.

Н.И. Бондарь, Ю. II. Соколов и С. Г. Говзман, Ю. Н. Соколов

иВ. Б. Антонович, P. Porcher и др. доказали, что наибольшее количество информации при исследовании верхнего отдела желуд­ ка получают при использовании левого бокового положения. Од­

нако исследование в этой проекции затруднено в связи с тем, что на область кардиального отдела желудка накладывается тень печени. Чтобы избежать этого, ранее исследование в боковой про­ екции, как правило, проводили в сочетании с двойным контрасти­ рованием. В настоящее время благодаря использованию рентгенотелевидения часто удается и в боковой проекции в обычных усло­ виях различать мелкие детали. Необходимость в применении двой-

126

Г л а в а V

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА

Рентгенологическая картина нормального желудка человека имеет свои особенности. В основе ее лежат функциональная анатомия и отчасти физиологические процессы, происходящие в желудке человека.

Номенклатура частей желудка. Названия отделов желудка в анатомии [Синельников Р. Д., 1979; Михайлов С. С, 1980] и рентгеноанатомии в связи с изложенным выше не во всем совпадают, что необходимо учитывать, пользуясь литературой смежных спе­ циальностей (рис. 55). В дополнение к анатомической номенкла­ туре в рентгенологии выделяют верхнюю, среднюю и ниж­ нюю трети тела, синус — нижний участок тела клиновидной фор­ мы, вершина которого находится в области угловой вырезки, препилорический отдел — дистальный отрезок пилорической части шириной 3—5 см, заканчивающийся сфинктером привратника. Изменяются термины: пилорическую (привратниковую) часть на­ зывают «антральный отдел», угловую вырезку—«угол желудка». Общепризнанным является объединение кардиального отдела сво­ да, субкардиального отдела и прилегающих к ним передней и задней стенок, малой и большой кривизны в единое понятие — «верхний (проксимальный) отдел» желудка [Соколов Ю. Н., Говзман С. Г., 1961; Соколов Ю. Н, Антонович В. В., 1961; Петерсон Б. Е., 1972; Лисицын К. М., 1978, и др.]. Появляется поня­ тие — желудочный пузырь. Нередко при обзорном рентгенологи­ ческом исследовании брюшной полости желудок виден без искус­ ственного контрастирования. Этому способствует постоянное при­ сутствие в желудке воздуха, заглатываемого с пищей или при разговоре, количество которого изменяется в широких пределах нормы. В вертикальном положении обследуемого воздух образует желудочный пузырь, а в горизонтальном — перемещается, соглас­ но физическим законам, в наиболее высоко расположенную часть желудка. Так в горизонтальном положении на спине воздушный пузырь смещается в нижнюю часть тела, синус и антральный от­ дел, в результате чего они становятся видимыми. В некоторых случаях видна стенка желудка, чаще в поперечном сечении [Розенштраух Л. С, 1951]. Необходимым условием для этого явля­ ется значительный перегиб верхних отделов желудка кзади, на­ пример у гиперстеника. В этих случаях в прямой проекции при тангенциальном ходе лучей вдоль запрокинувшейся части желуд­ ка в левом подреберье определяется тень в виде плотного обра­ зования округлой или неправильной формы, в центре которой может быть просветление, обусловленное скоплением воздуха.

128

зонтальное происходит небольшая ротация желудка вокруг про­ дольной оси, в результате чего малая кривизна перемещается в направлении задней стенки, а большая — передней. При этом в прямой проекции угол желудка, расположенный на малой кри­ визне, часто скрывается за тенью желудка. Так, в вертикальном положении обследуемого малая кривизна совпадает с правым кон­ туром тени желудка. В том случае, если положение желудка приближается к горизонтальному, для выведения на правый кон­ тур его малой кривизны и угла надо повернуть пациента правым боком вперед и тем больше, чем больше приближается к гори­ зонтальной продольная ось тела желудка. Таким образом, форму и положение желудка всегда оценивают в единстве, в тесной свя­ зи с физическими данными и конституцией человека с помощью многопроекционного исследования, которое обеспечивает объемное восприятие желудка.

Желудок расположен большей частью в левом подреберье. Несмотря на наличие связочного аппарата, он может смещаться в довольно широких пределах. Наиболее непостоянно положение нижней границы желудка, что зависит от провисания синуса, а оно в свою очередь — от конституции, тонуса, количества содер­ жимого и др. Нижняя граница желудка находится в среднем на 2—4 см выше гребня подвздошной кости. К фиксированным участкам желудка относится свод, а при перегибе желудка кза­ ди — наиболее высоко расположенный участок передней стенки, который всегда находится в непосредственной близости к левому куполу диафрагмы вследствие ее присасывающего действия и наличия желудочно-диафрагмальной связки. Верхняя точка же­ лудочного пузыря проецируется на 0,5—2,5 см ниже верхнего контура диафрагмы. Это расстояние складывается из толщины диафрагмы и стенки желудка, и оценивать его следует не только

впрямой, но и в боковой проекции. Толщина стенки желудка непостоянна, так как зависит от степени растяжения ее воздухом

вжелудочном пузыре. Уменьшение желудочного пузыря ведет к увеличению этого расстояния и наоборот. Постоянное место за­ нимает также кардиальный отдел, фиксированный у места соеди­ нения пищевода с желудком и располагающийся вместе с малой

кривизной тела по левому краю позвоночника или на 1 —1,5 см левее от него [Власов П. В., 1974; Коваль Г. Ю., 1975]. К отно­ сительно фиксированным участкам относится привратник, распо­ лагающийся по правому контуру позвоночника, на уровне LI — LII . Он соответствует выходу из желудка в двенадцатиперстную киш­ ку и занимает постоянное положение в основном за счет нее.

Продольная ось выходных отделов желудка по отношению к фронтальной плоскости брюшной полости отклонена кзади, в на­ правлении двенадцатиперстной кишки, расположенной забрюшинно, и тем больше, чем больше переднезадний размер брюшной полости. Это отклонение антрального отдела и привратника кза­ ди, а часто одновременно и кверху, что наблюдается при пони­ женном тонусе желудка, лучше всего выявляется в боковой про-

130