Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника 1987

ОГЛАВЛЕНИЕ

3

ПРЕДИСЛОВИЕ

Общепризнана ведущая роль рентгенологического исследования в комплексной диагностике заболеваний органов пищеварительного тракта, частота которых и в настоящее время остается высокой. Между тем своевременная диагностика является залогом адекват­ ного лечения.

В отечественной и зарубежной литературе прошлых десятиле­ тий имеется много работ, посвященных различным вопросам, ка­ сающимся методик рентгенологического исследования, рентгено­ логической семиотики и дифференциальной диагностики заболе­ ваний пищевода, желудка и кишечника. Многие из них актуаль­ ны и в настоящее время.

Создание усилителя рентгеновского изображения и использо­ вание на его основе рентгенотелевидения, видеомагнитной запи­ си, флюорографии значительно расширили диагностические воз­ можности рентгенологического исследования. В настоящее время накоплен большой опыт клинико-рентгеноэндоскопических и ренггенохирургических сопоставлений при заболеваниях пищево­ да, желудка и кишечника. Все ото привело к необходимости пе­ ресмотреть ряд имевшихся положений на основе современных достижений рентгенологии, что нашло свое отражение в вышед­ ших в первую половину 90-х годом монографиях и руководствах [Соколов Ю. Н., Антонович В. В., 1981; Клиническая рентгенорадиология /Под ред. Г. А. Зедгенидзе, 1983; Кишковский А. Н., 1984; Рабухина Н. А., 1985; Розеннгтраух Л. С. и др., 1985; Магshak В., Lindner А., 1976; Marshak В. et al., 1983, и др.].

Однако еще не дано систематическое изложение с современ­ ных позиций вопросов рентгеноанатомии пищевода, желудка, нару­ шения функции кардии при заболеваниях желудка, тонкой кишки и желчного пузыря, а также язвенной болезни, симптоматических язв, хронических энтероколитов, неспецифического язвенного ко­ лита и др.

Настоящее руководство представляет собой попытку осветить проблему в целом. Оно основано на многолетнем опыте практиче­ ской работы автора в области реитгеногастроэнтерологпи и пре­ подавания этого раздела на кафедре рентгенологии Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей Министер­ ства здравоохранения СССР. В работе изложено современное со­ стояние рентгенодиагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта, дано систематическое описание рентгенологической карти­ ны заболеваний пищевода, желудка, кишечника. Особое внимание

5

Глава I

МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПИЩЕВОДА

Целеустремленное и методически правильно выполненное рентге­ нологическое исследование пищевода — залог успешной диагно­ стики как органических, так и функциональных его заболеваний. Оно является частью исследования верхнего отдела желудочнокишечного тракта и должно проводиться только после тщательно­ го изучения желудка, двенадцатиперстной кишки и начальных отделов тощей. Такой порядок рентгенологического исследования исключает возможность пропустить патологические изменения в этих органах, заполнив их слишком большим количеством барие­ вой взвеси. Во всех случаях ему предшествует обзорное исследо­ вание грудной клетки и брюшной полости, при котором оценива­ ют состояние позвоночника, хрящевой гортани, теневых полосок, имеющих отношение к пищеводу, срединной тени, легочных по­ лей и плевры, диафрагмы и газового пузыря желудка. При этом можно выявить наличие воздуха и жидкости в просвете пищево­ да, дивертикулах или грыже пищеводного отверстия диафрагмы, увеличение лимфатических узлов средостения, состояние газового пузыря желудка. Далее с помощью одного — двух глотков барие­ вой взвеси определяют проходимость пищевода и затем обычным способом изучают желудок и двенадцатиперстную кишку. После этого проводят детальное рентгенологическое исследование акта глотания и пищевода.

В качестве контрастных веществ применяют бариевую взвесь различной консистенции или, по показаниям, другие контрастные вещества. Стандартная бариевая взвесь представляет собой 50% водную суспензию (100 г порошка сульфата бария и 100 мл во­ ды), однородность и мелкую дисперсность которой обеспечивают путем тщательного перемешивания механическими смесителями типа «Воронеж» или кипячением. Регулируя содержание воды, получают бариевую взвесь другой консистенции: жидкую, более густую или бариевую пасту. Применение каждой из них опреде­ ляется диагностическими задачами. Жидкая бариевая взвесь в нормальных условиях свободно проходит по пищеводу и почти не прилипает к стенкам. Ее задержка в просвете, не связанная с глубоким вдохом, свидетельствует об органическом сужении, либо о нарушении пропульсивной способности пищевода [Ка­ ган Е. М., 1968; Араблинский В. М., Сальман М. М., 1978]. Вслед­ ствие этого жидкую бариевую взвесь используют для определе­ ния проходимости пищевода и состояния его тонуса.

Стандартная бариевая взвесь имеет консистенцию негустой сметаны, обладает хорошими адгезивными свойствами, ее продви-

7

дартyой бариевой взвеси добавляют 1 мл соляной кислоты или к 1/з стакана бариевой взвеси — 1/2 чайной ложки лимонной кислоты [Араблинский В. М., Сальман М. М., 1978]; рН такой контраст­ ной массы не превышает 1,7—2. При положительной пробе воз­ никают сегментарные сокращения пищевода и рефлюкс бариевой взвеси из желудка, которые исчезают после приема щелочных препаратов (гидрокарбонат натрия).

Для исследования гортаноглотки и верхнего отдела пищевода применяют танталовый порошок, который вводят с помощью ин­ галяции или инсуффляции, а используя катетер, им можно кон­ трастировать и нижерасположенные отделы пищевода. Использу­ ют также пасту, состоящую из равных количеств танталового по­ рошка, коллоидной основы и меда. Тантал, как инертное вещество, не оказывает вредного воздействия на организм и, длительно за­ держиваясь на поверхности слизистой оболочки, позволяет про­ извести тщательное изучение стенок и контуров.

Для двойного контрастирования пищевода используют барие­ вую взвесь вместе с воздухом, кислородом, минеральными масла­ ми или водой. Существует много способов получения пневморельефа: быстрое, большими глотками проглатывание жидкой барие­ вой взвеси [Рудерман А. И., 1982] или прием контрастного вещества через перфорированную трубочку [Санпитер И. А., 1960; Gallina F., 1958, и др.], применение поильников — сатураторов [Розенштраух Л. С, Файтельсон Л. Д., 1961, и др.], специальных приборов [Амброзайтис К. И., 1965; Amplatz К., 1969 и др.] и газогенерирующих смесей, введение воздуха через зонд, в частности в условиях искусственной гипотонии [Демин В. А., 1965]. Все эти способы позволяют получить удовлетворительную картину пневморельефа, однако при необходимости определить степень растяжимости стенок пищевода на участках сужения или сдавления более эффективно применение «шипучих» смесей или вве­ дение воздуха через зонд. С этой же целью используют последова­

Рентгенологическое исследование пищевода включает просве­ чивание и рентгенографию, а также регистрацию и анализ раз­ личных моментов исследования с помощью разнообразных мето­ дик (видеозапись, флюорография, эзофаготонометрия и др.). Ве­ дущей методикой исследования является рентгеноскопия, поскольку именно она позволяет увидеть многообразную и посто­ янно меняющуюся картину функционирующего пищевода в усло­ виях, максимально приближенных к физиологическим, и судить не только о его проходимости и особенностях рентгеноанатомии, но и, что не менее важно,' о функции органа. Во многих случаях диагноз может быть установлен уже на основании результатов просвечивания. Его возможности значительно возрастают при ис­ пользовании усилителей рентгеновского изображения и рентгено-

9

лидировать изменения, обнаруженные при просвечивании, уточнить ряд деталей, плохо определяющихся или вовсе невиди­ мых во время просвечивания (мелкая зубчатость контуров, струк­ тура поверхности патологического образования, небольшое вари» козное расширение вен пищевода и др.). Серия рентгенограмм позволяет выявить маловыраженные функциональные изменения (кратковременные спазмы, небольшое втяжение контура и др.). С помощью диплографии уточняют степень подвижности глотки, диафрагмы и сфинктерных зон пищевода; при этом во время глу­ бокого вдоха и выдоха производят два снимка на одну пленку.

Применение р е н т г е н о к и н е м а т о г р а ф и и , которая яв­ ляется ценной дополнительной методикой изучения как функции, так и морфологии пищевода, ограничено из-за технических труд­ ностей и сравнительно большой лучевой нагрузки на больных. Этих недостатков лишена в и д е о м а г н и т н а я з а п и с ь , кото­ рую обычно применяют в сочетании с телевизионным просвечи­ ванием. Несмотря на имеющиеся достоинства, эти методики не за­ меняют обычной рентгеноскопии и высококачественной рентгено­ графии.

Главным достоинством этой новой методики является возможность с ее помощью уточнить характер роста и распространенность опухолей пищевода, а также разграничить патологические изме­ нения в окружающих тканях.

При рентгенологическом исследовании пищевода следует учи­ тывать, что его изображение зависит от многих причин: функ­ циональных и анатомических особенностей окружающих тканей, положения больного и проекции, в которой проводят исследова­ ние, фазы глотания и дыхания и др. В связи с этим исследование необходимо выполнять в различных проекциях (прямая, боковая, косые) и положениях больного (вертикальное, на трохоскопе или латероскопе, в положении Тренделенбурга), в разные моменты контрастирования и дыхания. В ряде случаев целесообразно ис­ пользовать функциональные пробы (Вальсальвы, Бромбара, Мюл­ лера и др.) и фармакологические препараты.

Оценку морфологического состояния пищевода следует произ­ водить как в процессе прохождения контрастного вещества, так и при спадении стенок пищевода, т. е. на основании картин тугого заполнения, пневморельефа и изображения складок слизистой оболочки [Каган Е. М., 1968; Кевеш Л. Е., 1970; Рудерман А. И., 1982, и др.]. При тугом заполнении изучают конфигурацию и контуры пищевода и пытаются обнаружить различные выпячива­ ния, сужения, искривления, деформацию контуров и обтурацию. По мере опорожнения пищевода от бариевой взвеси определяют характер спадения стенок и состояние слизистой оболочки как на основании пневморельефа, так и по рисунку складок. Анализируя изображение пищевода при разной степени заполнения, получают

10