Маммография / Маммография Л. Д. Линденбратен 1997
.pdfРис. 165. Массивная однородная тень силиконового протеза с четкой тонкой фиброзной капсулой, а - маммограмма в прямой проекции, б - маммограмма в боковой проекции.
Рис. 166 (слева). Небольшой эндопротез, рас положенный у основания молочной железы.
Рис. 167 (справа). Рак грудной железы у муж чины 52 лет. На рентгенограмме видны нечетко очерченные плотные узлы раковой опухоли.
Рис. 168. Гинекомастия. Грудные железы увеличены, опре деляется развитие фиброзно-железистой ткани, а - правая грудная железа, б - левая грудная железа.
|
Рис. 170. Двусто |
|
Рис. 169. Односто |
ронняя гинекомас |
|
ронняя гинекомас |
тия. |
Смешанный |
тия узлового типа. |
тип истинной гине |
|
Плотный узел в об |
комастии, а - пра |
|
ласти ареолы с от |
вая |
грудная желе |
ходящими от него |
за, б - левая груд |
|
тяжами. |
ная железа. |
ОТЛОЖЕНИЯ ИЗВЕСТИ В МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗАХ
Обызвествления в тканях молочной железы - нередкая находка при маммографии. И находка немаловажная. Достаточно вспомнить, что 90% всех протоковых раков in situ открывается по маммограммам благодаря симптому микрокальцинации, поскольку в этой ранней фазе они еще не обусловливают затемнения или уловимых по снимкам нарушений структурного рисунка желе зы. Около 50% всех биопсий выполняют в связи с обнаружением обызвествлений, причем по дан ным М. Lanyi (1986) 70-90%) хирургических вме шательств этого плана излишни и неоправданны.
Здесь уместно указать, что по данным М. Rosselli-Del-Turco и соавт. (1986) при прове рочных маммографических исследованиях микрокалыдинаты определяются у 19,7% больных с раковой опухолью в молочной железе и у 14,5% лиц с доброкачественными поражениями. По суммарным данным крупных скрининговых центров при биопсиях по поводу мелких отложе ний извести рак обнаруживается в одном из трех случаев (S.A. Feig, 1995).
М. Le-Gal и соавт. (1984) выделили пять типов микрокальцинатов:
1) в виде кольца (встречаются только в доб рокачественных образованиях);
2)в виде правильной точки (в 22%) соответст вуют раку);
3)слишком маленькие для определения фор мы (в 40% соответствуют раку);
4)в форме неправильной точки (66% таких обызвествлений наблюдаются при раке);
5)червеобразные (всегда в злокачественной опухоли).
Трактовка маммографической картины обыз вествлений бывает простой, а бывает очень труд ной. Подобно тому как в популярной телевизион ной игре "Угадай мелодию" надо по первым зву кам узнать песню, здесь требуется по немногим скупым приметам - положению обызвествлений, их числу, форме, величине, очертаниям - расши фровать природу патологического процесса или
Истинное знание есть знание причин.
Г. Галилей
по крайней мере определить диагностическую тактику. Сердцевина диагностики - в скрупулез ном изучении мелких петрификатов - так называ емых микрокальцинатов, т.е. отложений извести размерами в 0,3 см и менее. Петрификаты вели чиной в 0,4-0,9 см относят к средним, а более крупные - к большим.
Успех зависит не только от знаний и опыта вра ча, но также от качества маммограмм и отсутст вия на них артефактов, связанных с загрязнением
идефектами экранов и рентгеновской пленки, плохой фотообработкой, отпечатками пальцев
ипр. Желательно рассмотрение рентгенограмм на негатоскопах с регулируемой интенсивностью освещенности и с применением лупы. В сложных случаях помогают снимки с прямым увеличением изображения. Безусловно, важно сопоставить на ходки с прежними маммограммами. Отметим, что отложения извести при доброкачественных про цессах могут самопроизвольно исчезать.
По рентгеновской картине можно установить локализацию известковых отложений. Проще всего определяются обызвествленные кожные образования (надо лишь при осмотре исключить нанесенные на кожу медицинские препараты). В подкожном жировом слое встречаются отло жения извести в виде рассеянных точек при липоидной дегенерации, а также в гематоме. Груп пы петрификатов наблюдаются в рубцах после хирургических вмешательств (рис. 171), а также в ложе бывшего размещения дренажной трубки (тут понятна роль анамнеза). Типично распреде ление извести в стенках артерий (рис. 172, 173). Оно встречается достаточно часто (у 3% обсле дуемых). Вдвое чаще обызвествление стенок ар терий отмечается у больных сахарным диабе том. Способствуют этому процессу сердечно сосудистые страдания, в том числе болезнь Бюргера и диффузный артериит, нарушения кальциевого обмена. При гиперпаратиреозе об ширные отложения извести могут возникать в обеих молочных железах. Венные камни (фле-
болиты) наблюдаются редко, главным образом
впожилом возрасте. К числу крайне редких от носятся обызвествления при эхинококке, филариозе, радиальных рубцах, а также окостенения
вметастазах остеогенных опухолей.
Разумеется, главная задача заключается в дифференциальной диагностике доброкачест венных и злокачественных образований по ха рактеру отложений извести. Кальцийгидроксиапатит и кальцийфосфат откладываются в уплот ненный секрет в протоках и микрокистах, в участ ки дегенерации и некроза при раке, папилломатозе, склерозирующем аденозе, фиброаденоматозе. Различить обызвествления, присущие этим состояниям, позволяют следующие признаки.
Обызвествления в фиброаденомах отобра жаются в виде крупных глыбок и полосок, иногда соединенных мостиками (рис. 174-176). Форма глыбок разнообразна, контуры неровные. При длительном наблюдении может отмечаться как увеличение, так и уменьшение этих отложе ний. Обызвествление крупных кист происходит только в капсуле и очень редко. Что же касается микрокист, то известковые отложения в них до статочно характерны. Они крупные, однотип ные, имеют вид округлых образований (рис. 177, 178а, 178б, 179).
Патогномоничны случаи, когда в кистах нахо дится жидкое известковое содержимое, и на маммограммах можно уловить его горизонталь ный или менископодобный уровень. Нередко та кие обызвествления при мелкокистозном адено зе располагаются группами, иногда на большом протяжении. Аналогичное поражение второй мо лочной железы также говорит в пользу аденоза и делает мысль о раке маловероятной.
Своеобразна картина так называемых секре торных обызвествлений. На снимке видны линей ные и ветвящиеся полоски разной длины, обус ловленные отложениями извести в просвете рас ширенных молочных протоков (рис. 180).
Отложения извести при раке, как правило, от носятся к микрокальцинатам. Они, в среднем, мельче, чем при доброкачественных процессах, и отличаются полиморфностью частиц. При дольковых раках преобладают мелкие округлые зерна разной величины (0,1-0,3 см), расположенные кучно (рис. 181, 182). Их почти невозможно отли чить от обызвествления при склерозирующем аденозе (см. рис. 103). Но давно подмечено, что для рака особенно типично большое число микрокальцинатов в 1 см3 ткани (более 15). Если в группе содержится более 30 микрокальцинатов, то рак обнаруживается в 80%.
При протоковых раках микрокальцинаты встре чаются чаще, состоят обычно из кальцийфосфата. Прежде всего обращает на себя внимание форма всего участка поражения. Она напоминает фигуру треугольника, обращенного вершиной к ареоле; основание же этой фигуры раздвоено как хвост у ласточки (рис. 183). Другим вариантом является форма пропеллера, ромба или сходной фигуры. Более разнообразны, чем при других состояниях, силуэты известковых зерен. Они в одной и той же опухоли имеют вид точек, запятых, Y-образную, Х-образную форму. В особенности это относится к комедокарциноме (рис. 184а, 184б).
На рис. 185 схематически представлены ос новные варианты маммографической картины внутримаммарных обызвествлений. Но, конечно, с учетом анамнеза, клинической картины, ре зультатов исследования опухолевых маркеров маммографист всегда должен быть осторожен в формулировке заключения. Именно ему пред стоит решить вопрос о необходимости биопсии. Поэтому мы обязаны привести некоторые сооб ражения на этот счет.
В принципе наличие даже одной или несколь ких песчинок невыясненной природы в ткани мо лочной железы является прямым показанием к биопсии. Поэтому в последние годы опублико вана большая серия статей по дифференцировке "доброкачественных" и "злокачественных" обыз вествлений. Этому способствовало появление на рынке дигитальных маммографических аппара тов. В обстоятельной работе J.A. Baker с соавт. (1996) приведен диагностический вес всех ос новных клинических и маммографических при знаков, обеспечивающий классификацию обыз вествлений. Была достигнута специфичность компьютерного распознавания, равная 62%. Между тем, у пяти опытных радиологов она со ставила лишь 30%.
Определенные трудности связаны с необхо димостью пунктирования и извлечения нужного кусочка ткани. Примерная локализация патоло гического образования устанавливается уже по обзорным маммограммам в кранио-каудальной и медио-латеральной проекциях путем простей шего геометрического построения (рис. 186). Но при перемене положения больной и в резуль тате компрессии при съемке небольшое образо вание смещается. Более надежным способом яв ляется рентгенография молочной железы через координатную сетку (рис. 187). Ориентируясь по маммограммам, в нужном месте ставят на кожу точку, через нее вводят иглу, положение которой проверяют повторными снимками. Еще удобней
и точнее пунктировать зону обызвествления под ультразвуковым наведением, если участок пора жения идентифицируется с достаточной уверен ностью. Вообще сонографию следует по возмож ности делать до пункции, так как в результате тонкоигольной биопсии возникают изменения ткани, которые могут симулировать опухолевые поражения.
В случае хирургической эксцизии через иглу проводят проволоку с загнутым кончиком или вводят маркирующее средство (0,1 мл метиленовой сини или индигокармина или графитовый по рошок). Но предпочтительнее избежать опера ции, что достигается широким использованием стереотаксических биопсий. Больной произво дят дополнительные прицельные маммограммы, по которым вычисляют координаты образования и поправки для держателя иглы. Извлекают кусо
чек ткани размерами от 0,2 до 1 -2 см (последние 100 мг ткани берут для определения эстрогеновых и прогестероновых рецепторов). В место би опсии вводят небольшое количество стерильной взвеси мелкого графитового порошка. Материал подвергают гистологическому исследованию, в ряде случаев применяя рентгенографию образ цов с увеличением. Если микрокальцинатов в биопсийном образце нет, то прибегают к повторной биопсии или хирургической эксцизии. Но реша ясь на операцию, всегда надо помнить слова столь авторитетного в данной области специали ста, как М. Lanyi: "Es gibt Falle, bei denen man keine bessere Losung als die Empfehlung einer Probe-exzision findet, aber wahllos bei alien gruppierten Mikrokalkungen. quasiato-matich, eine Operation zu empfehlen, istdas Eingestehen dervolligen Incompetenz" (s. 197)*.
*Имеются случаи, в которых нет лучшего решения, чем рекомендация пробной эксцизии, но несомненно, что при всех сгруп пированных микрокальцинатах автоматически рекомендовать операцию - это признаться в полной некомпетентности.
Рис. 171 (слева). Молочная железа женщины 69 лет. Рубцовая деформация железы после оперативного вмешательства 23-летней давности. Обызвествление послеоперационного рубца.
Рис. 172 (в центре). Обызвествление стенок артерий молочной железы у женщины 74 лет.
Рис. 173 (справа). Обызвествление стенок артерий. Фиброзная перестройка молочной железы. Множественные обызвеств ления в молочных протоках.
Рис. 174. Фрагмент маммограммы. Фиброаденома с отложением извести. |
Рис. 175. Фиброаденома молочной железы с |
|
зернышками извести различной величины и |
|
формы. |
Рис. 176. Полностью обызвествленная фиброаденома молочной |
Рис. 177. Диффузная дисгормональная перестройка |
железы у женщины 67 лет. |
молочной железы. Множественные круглые, полу |
|
овальные, продолговатые петрификаты в протоках и |
|
микрокистах. |
Рис. 178. Секреторная болезнь. Типичная картина отложений извести в протоках и микрокистах, а - кранио-каудальная про екция, б - боковая проекция.
Рис. 179. Внутрипротоковые обызвествления. |
Рис. 180. Линейные тени известковых отложений в прото |
|
ках при секреторной болезни. |
Рис. 181. Дольковый рак. Кучное скопление микро- |
Рис. 182. Рак молочной железы. Множественные микрокальцинаты |
кальцинатов. Прицельная маммограмма. |
различной величины и формы. |
Рис. 183. Протоковый рак с наличием множественных, не поддающихся счету микрокальцинатов.
Рис. 184. Комедокарцинома. Множественные микрокальцинаты, хорошо различимые на прицельном снимке (а) и на рентге нограмме удаленного участка железы (б).
Рис. 185. Схема типичных видов обызвествлений в молоч ных железах: 1 - в стенках артерий; 2 - флеболиты; 3 - в стенках кисты; 4 - в кожной папилломе; 5 - в участках склерозирующего аденоза; 6 - в дольковом раке; 7 - в мик рокистах; 8 - в молочных протоках; 9 - в интрадуктальном раке; 10 - в фиброаденоме.
Рис. 186. Локализация патологического очага по маммо- |
Рис. 187. Координатная сетка для проведения пункции. |
граммам в двух взаимно перпендикулярных проекциях. |
|