Лечебные подходы, направленные на превентирование/снижение микроальбуминурии/протеинурии

Учитывая персистирующую активацию симпатической нервной системы больных с СД, в качестве одного из компонентов антигипертензивной терапии при необходимости приемлемо использование симпатолитических препаратов центрального действия (моксонидин)

Лечебные подходы, направленные на превентирование/снижение микроальбуминурии/протеинурии

 Как мы отмечали ранее, ДН характеризуется развитием почечной недостаточности и ее неуклонным прогрессированием терминальной стадии. При этом часто прогрессирование почечного повреждения в значительной мере определяется не столько особенностями первоначального почечного поражения, сколько наличием факторов риска, к каковым наряду с АГ относится протеинурия.

 Протеинурия сегодня рассматривается как один из ведущих факторов риска прогрессирования ДН. Описанное нами повышение гломерулярной проницаемости, развивающееся при ДН, способствует поступлению в просвет проксимальных канальцев различных факторов, проявляющих токсические и провоспалительные эффекты, включающих комплемент, липопротеиды, железосодержащие компоненты и повышенное количество белка, что ведет к перегрузке тубулярных эпителиальных клеток. Мембраностабилизирующий комплекс С5b-9, депонируясь в проксимальном тубулярном эпителии, приводит к повреждению канальцев. Перегрузка транспортной системы проксимальных канальцев белком ведет к индукции хемокинов, оксида азота и факторов роста. При этом активированные клетки проксимальных канальцев приобретают свойства воспалительных клеток. В конечном итоге индуцируются тубулярные повреждения, происходит гиперплазия тубулярного эпителия и развивается тубулоинтерстициальный фиброз.

В многочисленных исследованиях показано, что уровни протеинурии прямо коррелируют с повышенным риском прогрессирования почечного поражения. Так, у больных с минимальной протеинурией (суточные потери белка менее 1,0 г) наблюдается снижение СКФ приблизительно на 3-4 мл/мин/год. В то же время при большой протеинурии (суточные потери белка с мочой 3,0-3,5 г/сут) имеет место более быстрое снижение клубочковой фильтрации (около 7-14 мл/мин/год).

В крупных КРИ показано отчетливое снижение уровня протеинурии у больных ДН под влиянием ИАПФ или АРА II, а также замедление развития МАУ и прогрессирования ее в макроальбуминурию. Причем антипротеинурический эффект мало зависел от интенсивности снижения АД.

 Приведенные данные послужили основанием для рекомендаций, касающихся применения ИАПФ или АРА ІІ больным с СД как с наличием АГ, так и без таковой с целью превентирования развития ДН и КВО, а также у больных с ДН с целью снижения прогрессирования МАУ в макроальбуминурию/протеинурию и снижения уровня последних при их развитии и ингибиции прогрессирования почечной недостаточности.

Антагонисты альдостерона

Как показано выше, в качестве стандартной терапии СД с ДН и без таковой рекомендовано применение ИАПФ или АРА II, что мотивируется их антигипертензивным эффектом и превентированием развития МАУ и протеинурии, почечной недостаточности и ее прогрессирования. Однако после первоначального снижения протеинурии у части больных в последующем наблюдается ее повышение, несмотря на блокаду РАС. Такое вторичное повышение протеинурии связывают с феноменом высвобождения альдостерона при блокировании РАС ИАПФ или АРА II, в связи с чем представляется рациональным блокирование рецепторов альдостерона.

 Приведены убедительные доказательства того, что альдостерон оказывает непосредственное (независимое от уровней АД) повреждающее действие на почки, включающее апоптоз подоцитов и повышение их адгезивных способностей, а также нарушение пролиферации подоцитов и снижение их количества, что ведет к повреждению гломерулярной базальной мембраны и ее адгезии к боуменовой капсуле, результатом чего является развитие гломерулосклероза. Минералоглюкокортикоидные рецепторы предсавлены и в других почечных клетках, включая мезангиальные клетки и почечные фибробласты.

 В последние годы продемонстрирована способность альдостерона промотировать инсулиновую резистентность и играть определенную роль в патогенезе метаболического синдрома и СД. Гиперальдостеронизм ассоциируется с нарушением панкреатических b-клеток и повышенной продукцией провоспалительных адипокинов из жировой ткани, что результируется в системное воспаление и нарушение толерантности к глюкозе. Показано, что кардиоваскулярные и почечные повреждения, ассоциированные с инсулиновой резистентностью, в определенной мере обусловлены неблагоприятными эффектами альдостерона.

 В ряде клинических исследований показана способность антагонистов альдостерона оказывать антигипертензивный и антипротеинурический эффекты, замедлять развитие и прогрессирование гломерулосклероза и интерстициального фиброза.

 Так, A. Meiraker et al. показали дополнительный ренопротекторный эффект (снижение уровней протеинурии) спиронолактона (25 мг/сут) при его комбинации с ИАПФ или АРА II у больных с ДН. Отмечено снижение уровня протеинурии на 32 % при дополнительном назначении спиронолактона к базисной терапии. Причем этот эффект не зависел от фоновых уровней альдостерона плазмы и его изменений в ходе терапии, а также от динамики АД. Авторы данного исследования отметили широкую индивидуальную вариабельность эффекта спиронолактона. По их мнению, при недостаточном ренопротекторном ответе возможно увеличение дозы спиронолактона до 50 мг/сут.

В последние годы интенсивно изучается клиническая эффективность непосредственной ингибиции ренина у больных с эссенциальной АГ, а также АГ при СД и ДН. Показано, что ингибиция ренина алискиреном оказывает хороший антигипертензивный эффект. В ряде исследований продемонстрирован стойкий антипротеинурический эффект алискирена.