Фармакологические подходы при осн (продолжение)

Опиаты

·      Опиаты, например морфин, находят применение у больных с острым отеком легких ввиду их способности уменьшать тревогу и страх, ассоциированные с тяжелой одышкой. Кроме того, опиаты являются венодилататорами, они снижают преднагрузку и способны уменьшить симпатическую активацию.

·      Следует учитывать (примечание 4 к рисунку 2), что опиаты способствуют возникновению рвоты (требуется сопутствующее применение противорвотных средств); они также способны снижать активность дыхательного центра (что потенциально может увеличить необходимость в проведении ИВЛ).

Вазодилататоры

Таблица Внутривенные вазодилататоры, применяемые для лечения ОСН. Адаптировано из Рекомендаций экспертов ESC, 2012г.

Вазо-дилататор	Дозы	Основные побочные эффекты	Прочие побочные эффекты
Нитроглицерин	Начни с 10-20 мкг/мин, можно увеличивать до 200 мкг/мин	Гипотензия, головная боль	Толерантность при длительном использовании
Изосорбида динитрат	Начни с 1 мг/ч, можно увеличивать до 10 мг/ч	Гипотензия, головная боль	Толерантность при длительном использовании
Нитропруссид	Начни с 0,3 мкг/кг/мин, увеличивай до 5 мкг/ кг/мин	Гипотензия, изоцианатная токсичность	Фото-чувствительность

·      Несмотря на то, что представленные в таблице 2 вазодилататоры снижают пред- и постнагрузку, а также увеличивают ударный объем, четких доказательств наличия у них способности уменьшать одышку или улучшать прогноз при ОСН – не представлено.

·      Наиболее часто вазодилататоры используются при наличии артериальной гипертензии; их применения следует избегать у лиц с уровнями систолического АД менее 110 мм рт.ст.

·      В ходе использования вазодилататоров необходимо не допускать чрезмерного снижения АД (т.к. гипотензия при ОСН ассоциирована с ухудшением прогноза).

·      Требуется особая осторожность при использовании вазодилататоров у лиц с гемодинамически значимым митральным или аортальным стенозом.

Препараты с положительным инотропным действием

·      Обычно использование этих лекарственных средств резервируется для лиц, имеющих выраженное снижение сердечного выброса, обусловливающее нарушение перфузии жизненно-важных органов. Подобные больные практически всегда имеют гипотензию.

·      Применение инотропных препаратов может вызывать развитие синусовой тахикардии, индуцировать ишемию миокарда и появление аритмий. Имеются также опасения, что эти лекарственные средства могут повышать смертность.

Таблица  Используемые в лечении ОСН препараты с положительным инотропным эффектом и вазопрессоры.

Препарат	Болюс	Скорость инфузии
Добутамин	Нет	2-20 мкг/кг/мин (β+)
Допамин	Нет	< 3 мкг/кг/мин: увеличение диуреза (δ+)
		3-5 мкг/кг/мин: инотропный эффект (β+)
		>5 мкг/кг/мин: (β+), вазопрессор (α+)
Левози-мендан *	12 мкг/кг в течение 10 минут (возможно) **	0,1 мкг/кг/мин, можно увеличить до 0.2 или снизить до 0,05 мкг/кг/мин
Норадреналин	Нет	0,2-1,0 мкг/кг/мин
Адреналин	Болюс 1 мг может быть введен внутривенно в ходе реанимации, повторять каждые 3-5 мин	0,05-0,5 мкг/кг/мин

Примечания: * - также является вазодилататором; ** - болюс не рекомендуется при систолическом АД < 90 мм рт.ст.; α - альфа-адренорецептор; β - бета-адренорецептор; δ - допаминовый рецептор

Вазопрессоры

·      У больных, имеющих ОСН с выраженной гипотензией, могут быть использованы препараты, обладающие выраженным вазоконстрикторным эффектом на периферические артерии (такие как норадреналин или адреналин, сочетающие в себе вазопрессорное и инотропное действие). Эти лекарственные средства применяются с целью повышения АД и перераспределения сердечного выброса от конечностей к жизненно-важным органам.

·      Однако, необходимо иметь в виду, что эти эффекты достигаются за счет повышения постнагрузки ЛЖ (что в условиях низких уровней давления наполнения ЛЖ может представлять опасность ухудшения гемодинамики). Кроме того, эти препараты обладают рядом побочных эффектов (перечислены выше в разделе «Инотропные препараты»).

·      Использование вазопрессорных средств резервируется для больных, имеющих устойчивую гипоперфузию жизненно-важных органов несмотря на адекватные (предполагаемые или непосредственно измеренные) уровни давления наполнения в ЛЖ.

·      Допамин в высоких дозах (> 5 мкг/кг/мин) обладает инотропными и вазоконстрикторными эффектами; в малых дозах (< 3 мкг/кг/мин) ему присуща способность селективной почечной артериальной вазодилатации, что может способствовать стимуляции диуреза (наличие этого эффекта, однако, пока является дискутабельным). Допамин может вызывать гипоксемию (в ходе его использования необходимо мониторировать SpO₂ и при необходимости применять оксигенацию).

Ограничение поваренной соли и жидкости в рационе

·      Больным с декомпенсацией СН / ОСН (особенно если есть связь этого эпизода с перегрузкой объемом) обычно рекомендуется ограничение в рационе поваренной соли (< 5 г/сут) и жидкости (< 1,5-2 л/сут).