Клинические проявления остеохондроза позвоночника.

Клиническая картина неврологических проявлений поясничного остеохондроза достаточно изучена и детально описана многочисленными авторами, хотя и поныне проводятся уточнения и описания новых симптомов и синдромов, приемов их исследования.

Классифицируя неврологические проявления поясничного остеохондроза следует выделять следующие клинические синдромы:

1.                  Рефлекторный

а) люмбаго;

б) люмбалгия;

в) люмбоишиалгия с мышечно- тоническим и вегето-сосудистым синдромами

2.                  Корешковый синдром.

3.                  Корешково-сосудистый синдром.

Механизм развития рефлекторного синдрома связан с ирритацией синувертебрального нерва, иннервирующего область позвоночного сегмента. В ответ на это возникают местные (вертебральные) боли, различные мышечно-тонические реакции, а так же вегето-сосудистые изменения.

Наиболее значимым для большинства больных с неврологическими проявлениями остеохондроза является болевой синдром.

Люмбаго (прострел) часто возникает в момент физического напряжения или неловкого движения. Внезапно или в течение нескольких минут или часов появляется острая боль, нередко жгучего или распирающего характера. Больной застывает в неудобном положении, не может разогнуться. Попытки согнуться, спуститься с кровати, повернуться, кашлянуть сопровождаются резким усилением боли в пояснице или крестце.

Люмбалгия – также может возникнуть в связи с неловким движением, длительным напряжением, переохлаждением, но не остро, а в течение нескольких дней. Боли ноющие, усиливающиеся при движении, в положении стоя или сидя и особенно при переходе из одного положения в другое.

Люмбоишиалгия – это болевые  проявления, локализующиеся не только в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, но и в одной или обеих ногах.

Различные вегето-сосудистые нарушения проявляются как субъективными, так и объективными нарушениями, которые в основном обусловлены раздражением окончаний синувертебрального симпатического ствола. Больные отмечают парестезии в нижних конечностях, повышенную потливость пораженной конечности, сухость и гипотермию кожи, наличие пастозности.

Развитие корешкового, корешково-сосудистого синдромов обусловлено сдавлением, отеком, смещением нервного корешка и его мелких сосудов. Это проявляется изменениями в рефлекторной сфере, различными чувствительными (при корешковом синдроме) и двигательными нарушениями (при корешково сосудистом синдроме).

Боли, как правило имели тупой, ноющий или колющий характер. Одним из ведущих неврологических проявлений радикулита является боль, которая встречается у 70-90% пациентов. Она может быть единственным проявлением болезни либо сочетаться с другими неврологическими расстройствами. Чаще заболевание возникает остро. Развитию болевого синдрома в 80% случаев предшествует воздействие в течение длительного времени механического фактора: тяжелый физический труд, травма позвоночника .

Основой для развития болезни является наличие дистрофического процесса в теле позвонка и в межпозвонковом диске, а механический фактор лишь служит пусковым моментом.

У 81% пациентов заболевание начинается с болей в пояснице, у 5-18% встречается сочетание болевого синдрома в пояснице с болью в ноге. Боль по ходу нервного корешка возникает постепенно, с последующим нарастанием. У 8% больных заболевание начинается только с болей в ноге. Как правило, вначале боль появляется в одной ноге, а затем с течением времени вовлекается и другая.

Характер болевого синдрома при спондилогенном пояснично-крестцовом радикулите отличается разнообразием и зависит от остроты процесса и клинических форм заболевания. Так, больные могут жаловаться на тупые и ноющие, чаще острые - режущие, рвущие и стреляющие боли. Приступы боли заставляют пациента принимать вынужденное положение, для того чтобы разгрузить позвоночный столб. После кратковременного отдыха боль обычно проходит. При длительных хронических процессах симптоматика носит менее яркий характер. Пациенты жалуются на периодические тупые, ноющие боли в пояснично-крестцовой области позвоночника. Однако отмечено, что на фоне нерезко выраженной клинической картины часто происходят внезапные обострения, провоцируемые переохлаждением, травмой, неловкими движениями туловища. В этом случае боль принимает интенсивный, стреляющий характер.

При объективном исследовании больных спондилогенным пояснично-крестцовым радикулитом обращало внимание наличие у 70-90% больных сколиоза, чаще гомолатерального (выпуклостью в сторону здоровой ноги). Сколиоз практически всегда имел S-образную форму с уменьшением физиологического лордоза в поясничном отделе и являлся защитной реакцией при выраженном болевом синдроме. Некоторые авторы констатировали гетеролатеральный сколиоз. Другим компенсаторным механизмом, способствующим снижению давления смещенного диска на нервные корешки, являлось уплощение поясничного лордоза и напряжение прямых мышц спины, которое определялось у 80-97% пациентов. Многие авторы отмечали ограничение подвижности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, причем страдали как функция сгибания, так и разгибания. Боковые наклоны туловища были ограничены у меньшего количества пациентов.

Оценка неврологического статуса у больных пояснично-крестцовым радикулитом имеет важное диагностическое значение, т.к. по его изменению можно судить об уровне поражения позвоночника. Нарушения в рефлекторной сфере при пролапсах и протрузиях межпозвонковых дисков характеризуются изменениями коленных и ахилловых рефлексов. Снижение или отсутствие ахилловых рефлексов наблюдается в 50% случаев, коленных в 5-12%, повышение коленных - в 1%.

Наличие боли может быть установлено объективно с помощью приемов, вызывающих раздражение нерва и его корешков путем давления и натяжения. По единодушному мнению авторов одним из ведущих симптомов натяжения при дискогенном радикулите является симптом Ласега. Большинство авторов считает этот симптом почти постоянным при заднем выпячивании межпозвонкового диска. Болевой феномен объясняется натяжением и смещением спинномозговых корешков и статико-динамическим напряжением, возникающим при проведении симптомов натяжения. По мнению других невропатологов, симптомы натяжения связаны с рефлекторным натяжением двусуставных задних мышц бедра, включающих таз и поясничный отдел позвоночника. Из других симптомов наиболее характерными являются симптом Нери, симптом Дежерина, симптом “посадки”.

Определяется болезненность в паравертебральных точках, в точках Вале и Гара, которая обусловлена тем, что нервный корешок расположен близко к желтой связке, по которой передается давление на межпозвонковый диск.

Достаточно противоречивыми остаются данные о частоте и выраженности двигательных нарушений при спондилогенном пояснично-крестцовом радикулите. Чаще они носят негрубый характер и зависят от локализации выпадения дисков и количества вовлеченных в процесс нервных корешков. Синдром поражения корешка L4 проявляется слабостью и гипотрофией четырехглавой мышцы бедра, поражение корешка L5 проявляется слабостью разгибателей стопы. Двигательные нарушения при поражении корешка S1 характеризуются похуданием, дряблостью ягодичной мышцы на стороне поражения, кроме того, может нарушаться функция трехглавой мышцы голени. По наблюдениям различных авторов из двигательных расстройств отмечалась слабость и гипотония у 9-95%, атрофия икроножных, малоберцовых и ягодичных мышц -  у 60% .

При дискогенном пояснично-крестцовом радикулите могут развиваться парезы или параличи, нарушаться функции тазовых органов, которые обусловлены пролапсом межпозвонкового диска и сдавлением грыжей корешковой артерии.

Спорными остаются данные о чувствительных нарушениях. Расстройства чувствительности проявляются чувством онемения, жжения, похолоданием и стягиванием в пораженной конечности, кроме того, изменяется восприятие боли: гипералгезия встречается - в 73,5% случаях, гипалгезия - в 18,3%. Распространенность чувствительных расстройств зависит от количества пораженных корешков.

При любых клинических проявлениях пояснично-крестцового радикулита у части больных наблюдались различные невротические расстройства: повышенная раздражительность, нарушения сна, снижение работоспособности.

Вопрос: Больной жалуется на боль в пояснице, распространяющуюся по задней поверхности правой ноги. Положительный симптом Лассега справа с угла 50°.  Ахиллов рефлекс справа отсутствует. Анестезия боковой поверхности правой стопы. Мышечная сила в ноге сохранена. Какой синдром развился у больного? – корешковый.