Транзиторная ишемическая атака; Ишемический инсульт и дифференциальная диагностика ишемического инсульта.

Транзиторная ишемическая атака (ТИА) – это преходящее нарушение мозгового кровообращения, с кратковременным (не превышающим 24 часа) нарушением функций головного мозга в виде очаговой и/или общемозговой симптоматики с последующим полным регрессом симптомов и отсутствием по данным нейровизуализации (КТ, МРТ) признаков инфаркта головного мозга.

 Причины ТИА те же, что и инсультов головного мозга. Морфологические изменения характеризуются сосудистыми расстройствами (спазм артериол, плазматическое пропитывание, периваскулярный отёк и диапедезные кровоизлияния), а также появлением очагов дистрофических изменений групп нейронов. Эти изменения обратимы, в исходе могут сохраняться периваскулярные отложения гемосидерина.

 ТИА фактически, является групповым понятием. Оно включает в себя синдромы сонной артерии, преходящей слепоты, транзиторной глобальной амнезии, синдром вертебро-базилярной системы, преходящие синдромы поражения отдельных сосудистых бассейнов головного мозга и лакунарные синдромы.

 

Ишемический инсульт- острое нарушение мозгового кровообращения, которое характеризуется развитием очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики, длительность которой превышает  24 часов или приводит к смерти больного.

 

В настоящее время выделяют следующие патогенетические варианты ишемического инсульта:

 Атеротромботический инсульт, как правило, возникает на фоне атеросклероза церебральных или прецеребральных артерий крупного калибра (осложненная, часто с обтурирующим или пристеночным тромбом, нестабильная атеросклеротическая бляшка). Гемодинамически значимое снижение кровотока артерий головного мозга возникает также при их стенозе более 50-70%.

 Возможна артерио-артериальная тромбоэмболия или эмболия атероматозными массами - фрагментами атеросклеротической бляшки (например, из внутренней сонной или позвоночной артерий в одну из артерий головного мозга с обтурацией последних).  Вышеуказанные поражения сосудов являются критериями постановки диагноза атеротромботического патогенетического варианта инфаркта головного мозга.

 Атеротромботический инфаркт головного мозга составляет 40-50% от их общего числа, характерны очаги поражения более 1,5 см в диаметре.

 Кардиоэмболический инсульт возникает при полной или частичной закупорке кардиогенным тромбоэмболом артерии мозга. Источником кардиогенных тромбоэмболов являются ушко и/или полость левого предсердия (наиболее часто – при любой форме фибрилляции предсердий), створки клапанов (при клапанных пороках сердца, разных видах эндокардитов), а также пристеночные тромбы левого желудочка (при острой или хронической аневризме левого желудочка, миокардите, эндокардите).  Кардиогенная эмболия является причиной приблизительно 30% ишемических инфарктов и транзиторных ишемических атак. При инфекционном эндокардите примерно у 20% больных возникает тромбоэмболия сосудов мозга. Для всех искусственных клапанов сердца общий риск тромбоэмболии составляет около 2% в год, если не принимаются антикоагулянты. Инфаркт миокарда примерно в 2% случаев осложняется ишемическим инфарктом головного мозга; чаще это происходит в первые 2 недели после его развития.

 Лакунарный инфаркт (15-30%). Лакуны – это небольшие по величине в 10-15 мм в диаметре очаги ишемии в белом веществе преимущественно в перивентрикулярной области, базальных ядрах, стволе и мозжечке, внутренней капсуле. Образуются они чаще при артериальной гипертезии и/или сахарном диабете либо в результате липогиалиноза, микротромбоза, фибриноидного некроза мелких перфорирующих артерий средней, задней мозговых артерий и базилярной артерии.

Реологический вариант ишемического инсульта возникает при гиперкоагуляции, повышенной вязкости крови.

Гемодинамический вариант ишемического инсульта возникает при имеющемся стенозе прецеребральных и церебральных артерий, когда происходит резкое снижение артериального давления, и уровень мозгового кровотока снижается ниже критического значения. Это может быть вызвано глубоким сном, резким подъемом из горизонтального положения в вертикальное, кровопотерей, гиповолемией.

 Общемозговые симптомы

Общемозговые симптомы характерны для инсультов средней и тяжѐлой степени. Характерны нарушения сознания — оглушѐнность, сонливость или возбуждение, возможна кратковременная потеря сознания. Типична головная боль, которая может сопровождаться тошнотой или рвотой, головокружение, боль в глазных яблоках, усиливающаяся при движении глаз. Реже наблюдаются судорожные явления. Возможны вегетативные расстройства: чувство жара, повышенная потливость, ощущение сердцебиения, сухость во рту.

Очаговая неврологическая симптоматика

 На фоне общемозговых симптомов инсульта появляются очаговые симптомы поражения головного мозга. Симптоматика зависит от локализации очага ишемии.

СИНДРОМОКОМПЛЕКСЫ ПРИ  ПОРАЖЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ СОСУДИСТЫХ БАССЕЙНОВ

Артерия	Область кровоснабжения	Симптомы/синдромы поражения
Передняя мозговая артерия (ПМА)	-внутренняя поверхность лобной и темен­ной доли, начиная от лобного полюса и до теменно-затылочной борозды, -4/5 мозолистого тела, -верхнюю и среднюю лобные извилины, верхние от­делы пре- и постцентральной извилины, -обонятельный тракт, участ­вует в кровоснабжениии глазничных извилин, верхней теменной извили­ны, эпендимы боковых желудочков, -переднее бедро внутренней капсулы, подкорковые ядра, иногда гипоталамическую об­ласть.	При поражениипарацентральной дольки и подлежащего бе­лого вещества, верхних и средних отделов прецентральной извилинывозникают: центральный паралич или парез противоположных конечно­стей (преимущественно дистальных отделов ноги, меньше - проксималь­ных отделов руки), часто - монопарез стопы, который необходимо диффе­ренцировать с периферическим парезом, нарушение функции тазовых ор­ганов по типу задержки или недержания. При поражении  гипоталамической области в начале инсульта может иметь место утрата сознания. За счет поражения лобной доли, чаще при двусторонних очагах, происходит нарушение психики от легкой эйфории до значительного сни­жения критики, нарушение ориентировки, наблюдаются элементы асоци­ального поведения, снижение интеллекта, сужение круга интересов, сни­жение памяти, двигательный и речевой негативизм. Развиваются речевые нарушения: замедленность и бедность речи, дизартрия, нарушение моду­ляции и артикуляции звуков. За счет поражения межполушарных связей в мозолистом теле - аспонтанность, элементы акинетического мутизма - длительные периоды обездвиженности непарализованных конечностей или речевой акинез, что связано с торможением в сфере побуждений; апраксия левой руки.
Средняя мозговая артерия (СМА)	СМА имеет глубокие центральные ветви и корковые ветви. -глубокие ветви кровоснабжают подкорковые ганглии, часть зрительного бугра, пе­реднее бедро (частично), колено и передние отделы заднего бедра внут­ренней капсулы; -корковые ветви - нижне-наружные области лобной до­ли, нижние 2/3 центральных извилин, височную долю, участвуют в крово­снабжении теменной и затылочной долей.	При тотальном инфаркте развивается: контрлатеральная гемипле­гия, гемигипестезия, гемианопсия, парез лицевого и подъязычного нервов центрального типа, парез взора в противоположную сторону. При левосторонних очагах - афазия смешанная или тотальная При правосторонних - анозогнозия Если не страдают задние корково-подкорковые ветви (за счет ана-стамозов из ЗМА), нет гемианопсии, расстройства чувствительности менее выражены, афазия - моторная. При двусторонних очагах присоединяется псевдобульбарный синдром. Обширный корково-подкорковый инфаркт развивается, когда не страдает внутренняя капсула и подкорковые узлы; симптоматика та же, но развивается гемипарез с преимущественным поражением руки. При инфаркте в бассейне глубоких ветвей СМА развиваются контрлатеральная спастическая гемиплегия, центральный парез XII и VII черепных нервов (ЧН), иногда без нарушения чувствительности, при лево­сторонних - кратковременная моторная афазия. При очаге в области колена - только центральный парез XII и VII ЧН. Инфаркт в бассейне задних ветвей СМА, участвующих в крово­снабжении теменной, височной и затылочной долей, приводит к развитию теменно-височно-углового синдрома: гемианопсия половинная и нижне­квадрантная (за счет поражения подлежащего белого вещества со зритель­ными путями) и гемигипестезии с астереогнозом, афферентному парезу за счет нарушения чувствительности. При левосторонних очагах СМА развивается синдром Герстнера - Шильдера: афазия сенсорная или амнестическая, аграфия, акалькулия, ап­раксия, пальцевая агнозия. При правосторонних- нарушение схемы тела.
Передняя артерия сосудистого сплетения	-2/3 задне­го бедра внутренней капсулы, -участвует в кровоснабжении подкорковых ядер и боковых желудочков.	ге­миплегия, гемианестезия, вазомоторные нарушения в парализованных ко­нечностях.
Вертебрально-базилярная система (ВБС)	-ствол головного мозга, -мозжечок -затылочные доли мозга, -зрительный бугор, -медиобазальные отделы височных долей (лимбическая кора, гиппокамп).	параличи конечностей (геми-, тетраплегии); расстройства чувствительности с одной или обеих сторон по проводниковому типу; поражение черепных нервов (II, III, V, VII), чаще в виде альтернирующих стволовых синдромов, часто имеется расхождение оптических осей глазных яблок по горизонтали или по вертикали (дисфункция медиального продольного пучка); изменение мышечного тонуса (гипотония, гипертония, децеребрационная ригидность, горметония); псевдобульбарный паралич; нарушения дыхания.
Задняя мозговая артерия (ЗМА)	-Корково-подкорковые ветвиЗМАкровоснабжают всю затылочную долю, 2 и 3 височные извилины, базальные и медиобазальные отделы ви­сочных извилин, в том числе гиппокампову извилину. -Глубокие ветви ЗМАкровоснабжают 2/3 зрительного бугра, сосуди­стое сплетение и ножки мозга.	-контралатеральная гомонимная гемианопсия, половинная или квадрантная (поражение внутренней поверхности затылочной доли, шпорной борозды клина, язычной борозды); -зрительная агнозия (наружная поверхность левой затылочной доли); -таламический синдром: контралатеральные очагу гемианестезия, гемиатаксия, гемианопсия, таламические боли, трофические и эмоциональные нарушения и патологические установки конечностей (например, таламическая рука); -амнестическая афазия, алексия (поражение смежных областей теменной, височной и затылочной долей слева); -атетоидные, хореиформные гиперкинезы гомолатерально; -альтернирующие синдромы поражения среднего мозга (синдромы Вебера и Бенедикта); -нистагм; -симптом Гертвига-Мажанди; -периферическая гемианопсия, обусловленная поражением задних отделов зрительных трактов (полная половинная гомонимная гемианопсия на противоположной стороне с выпадением реакции зрачков со «слепых» половин сетчаток); -корсаковский синдром; -вегетативные нарушения, расстройства сна.
Задняя нижняя мозжечковая артерия	латеральные отделы продолговатого мозга (веревчатое тело, область вестибулярных ядер, нисходящее ядро и корешок тройничного нерва, спиноталамический путь, ядра языкоглоточного и блуждающего нервов) -мозжечок.	-головокружение, тошнота, рвота, икота; -гомолатеральное нарушение поверхностной чувствительности на лице (поражение спинномозгового пути V нерва), снижение роговичного рефлекса; -гомолатеральный бульбарный парез: осиплость голоса, расстройства глотания, снижение глоточного рефлекса; -нарушение симпатической иннервации глаза — синдром Бернара- Горнера (поражение нисходящих волокон к цилиоспинальному центру) на стороне поражения; -мозжечковая атаксия; -нистагм при взгляде в сторону очага поражения; -контралатерально легкий гемипарез (поражение пирамидного пути); -болевая и температурная гемианестезия на туловище и конечностях (спиноталамический путь) контралатерально очагу.

Дифференциальный диагноз ишемического инсульта и обоснование дополнительных исследований:

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Гипогликемия	Симптомы сходны с таковыми при ОНМК.	определить концентрацию глюкозы в крови.	-Почти всегда возникают у больных сахарным диабетом, принимающих гипогликемические лекарственные средства; -Возможны эпилептиформные припадки. -Определить концентрацию глюкозы в крови.
Эпилептический припадок	Нарушение сознания, наличие неврологической симптоматики	Сбор анамнеза, физикальное обследование, КТ, МРТ-исследования головного мозга.	-Внезапное начало и прекращение приступа; -Во времяприступа снижена чувствительность, -Наблюдают непроизвольные движения, -Послеприступа наступает сонливость или спутанность сознания, исчезающая в течение 24 часов. -Ключом к диагнозу служат сходные приступы в прошлом, однако следует помнить, что эпилептический припадок может сопровождать инсульт.
Осложненный приступ мигрени.	Начало заболевания и наличие неврологической симптоматики	Сбор анамнеза, КТ, МРТ-исследования головного мозга.	-До и после приступа сильная головная боль; -Выражены нарушения чувствительности и зрения. -Данное состояние следует заподозрить у молодых пациентов, чаще женщин с сильными головными болями в анамнезе; -Примигрени может развиться инсульт.
Внутричерепное образование (опухоль или метастазы, абсцесс, субдуральная гематома).	Нарушение сознания, начало заболевания, наличие неврологической симптоматики	Сбор анамнеза, КТ, МРТ-исследования головного мозга, спинно-мозговая пункция.	-Очаговые симптомы развиваются в течение нескольких дней; -Могутзатрагивать более одной области кровоснабжения мозговых артерий; -Нередко в анамнезе наличие злокачественных опухолей или травмы черепа.
Черепно-мозговая травма	Нарушение сознания, наличие неврологической симптоматики	Сбор анамнеза, физикальное обследование, рентгенографические, КТ, МРТ-исследования головного мозга	Анамнез; -Наличие следов травмы на голове.
Менингоэнцефалит	Нарушение сознания, начало заболевания, наличие неврологической симптоматики	Сбор анамнеза, физикальное и клинико-лабораторное обследование, спинно-мозговая пункция, КТ, МРТ-исследования головного мозга, рентгенографические исследования придаточных пазух носа.	-Анамнез; -Признаки инфекционного процесса, сыпь; -Гнойные заболевания ушей и придаточных пазух носа.

 

 

Вопрос: Больной 69 лет наблюдается у кардиолога с диагнозом: «ИБС: Атеросклеротический кардиосклероз. Фибрилляция предсердий, постоянная форма» в течение 10 лет. После утренней гимнастики у него развилась интенсивная головная боль, боль в области сердца. АД-200/100 мм рт.ст. В неврологическом статусе: уровень сознания – 15 по ШКГ, менингеальных знаков нет. Двухсторонняя рефлекторная пирамидная недостаточность в руках. Грубая атаксия. На КТ-снимках: объёмных и очаговых образований не обнаружено. Ваш диагноз? – кардиоэмболический инсульт

Клиническая картина  складывается также как и при ишемическом инсульте из общемозговой и очаговой симптоматики.

Для геморрагического инсульта характерны:

-длительно существующая артериальная гипертония, нередко с кризовым течением

-развитие инсульта во время эмоционального или физического перенапряжения

-высокое артериальное давление в первые минуты, часы после начала инсульта

-возраст больных не является определяющим моментом, однако для кровоизлияний характерен более молодой возрастной диапазон

-бурное развитие неврологической и общемозговой симптоматики, приводящей нередко уже через несколько минут к коматозному состоянию больного (особенно это характерно для кровоизлияния в ствол мозга или мозжечок)

-характерный вид больных : багрово-синюшное лицо, особенно при гиперстенической конституции, при этом тошнота или неоднократная рвота

-редкость преходящих нарушений мозгового кровообращения в анамнезе

-выраженная общемозговая симптоматика, преобладающая над очаговой

жалобы на внезапную головную боль в определенной части головы за несколько секунд или минут до появления очаговой неврологической симптоматики.

-психомоторное возбуждение, генерализованные эпилептические припадки

-менингеальные симптомы.

Наиболее частый очаговый симптом кровоизлияния — центральный гемипарез, который может сопровождаться разнообразными изменениями мышечного тонуса - понижением или повышением, нередко пароксизмальным повышением с развитием горметонических судорог.

При массивных полушарных гематомах нередко развивается смещение медиальных отделов височной доли в вырезку намета мозжечка со сдавлением среднего мозга, ранний признак которого - расширение зрачка на стороне пораженного полушария.

При кровоизлиянии в таламус возникают контралатеральная гемианестезия и гемиатаксия (при поражении переднебоковых отделов), гемианопсия (при поражении заднебоковых отделов), иногда преходящий гемипарез (вследствие поражения внутренней капсулы) и двигательные расстройства (миоз, парез взора вверх или сходящееся косоглазие). Возможны пространственная дезориентация, амнезия, сонливость, апатия и речевые нарушения (при поражении доминантного полушария). Через несколько дней или недель после инсульта могут развиться гиперпатия, дизестезия и спонтанная боль на стороне, противоположной кровоизлиянию (центральная постинсультная боль).

Кровоизлияние в мозжечок обычно проявляется головокружением, тошнотой и повторной рвотой при сохранении сознания. Больных часто беспокоит головная боль в затылочной области, у них обычно выявляются нистагм и атаксия в конечностях. В дальнейшем возможны сдавление мозгового ствола с развитием геми- или тетрапареза, расстройства глотания и фонации, поражения лицевого (VII) и отводящего (VI) нервов, нарушения сознания.

При кровоизлиянии в мост может развиться кома или (при ограниченном поражении) контралатеральный гемипарез и гомолатеральный парез мимических мышц и мышц, иннервируемых отводящим нервом (или межъядерная офтальмоплегия либо полуторный синдром).

Для кровоизлияния в средний мозг характерны двусторонние глазодвигательные расстройства, при поражении ножки мозга - гомолатеральный паралич глазодвигательного нерва (III) и контралатеральная гемиплегия (синдром Вебера) или гемиатаксия (синдром Бенедикта); при прогрессировании кровоизлияния нарушается сознание и возникает тетраплегия.

В случаях кровоизлияния в мозговой ствол часто наблюдаются тахипноэ и нарушения ритма дыхания, гипертермия, гипергидроз, децеребрационная ригидность.

При кровоизлиянии в белое вещество полушарий большого мозга (лобарная гематома) неврологические нарушения менее выражены, менингеальные симптомы часто отсутствуют в начале заболевания, сознание сохранено примерно у половины больных, головная боль нередко носит локальный характер и соответствует месту образовавшейся гематомы. Кровоизлияние в лобную долю обычно проявляется контралатеральным парезом руки, лица и языка по центральному типу, возможна моторная афазия (при поражении доминантного полушария). Кровоизлияние в теменную долю сопровождается контралатеральной гемигипестезией, в затылочную долю - контралатеральной гомонимной гемианопсией, в височную долю доминантного полушария - сенсорной афазией.

Дифференциальная диагностика геморрагического инсульта

Характеристики Мигрень Менинго энцефалит Субарахноидальное кровоизлияние Начало заболевания (возраст) 10-30 лет Все возрастные категории, чаще молодой Чаще в 25-50 лет Пол Преимущественно женщины Одинаково Одинаково Наследственность Часто Нет Предрасположенность Провоцирующие факторы Стресс, менструация, недостаток сна, гипогликемия, интенсивная физическая нагрузка, пищевые факторы Перенесенное ОРВИ, отиты, синуситы, вакцинация, ЧМТ Наличие аневризмы сосудов в подпаутинном пространстве, ЧМТ, гипертоническая болезнь, болезни крови Локализация головной боли Обычно односторонняя Диффузная, генерализованная Генерализованная или односторонняя Описание боли Пульсирующая, сжимающая   Внезапное начало Тяжесть Среднетяжелая, тяжелая Среднетяжелая, тяжелая Тяжелая Причина Нейрососудистые изменения Вирусная, бактериальная, грибковая Субарахноидальное кровоизлияние Длительность 4-72 часа Различное - длительная Различное Начало Постепенное Внезпаная Внезапное Время начала В любое время (чаще при пробуждении) В любое время В любое время Продрома в 20-30%, часто аура зрительная В 50% изредка Сопутствующие симптомы фонофобия, фотофобия, тошнота, рвота, снижение аппетита, Спутанность, угнетение сознания вплоть до комы, психомоторное Сонливость или коматозное состояние, ригидность затылочных мышц,

 Вопрос: В приемный покой доставлен пациент 52 лет с жалобами на слабость в правой руке и ноге, возникшие сегодня, 2 ч назад, на фоне высокого АД. Пациент страдает артериальной гипертензией 10 лет. При неврологическом осмотре выявлен центральный правосторонний умеренно выраженный гемипарез на фоне сохраненного сознания. За время обследования в приемном покое слабость в правой руке прошла, однако в ноге сохранялась в последующем до 5 суток. - ответ ЛСМА