1.Моторные
Тонико – клонические
Клонические
Миоклонические Миоклонико – тонико – клонические Атонические
Эпилептические спазмы
2. Немоторные (абсансы)
Типичные
Атипичные
Миоклонические
Миоклония век
Из классификации типов приступов видно, что тонические, клонические и прочие приступы могут быть как фокальными, так и генерализованными. Вместо «фокальный приступ с вторичной генерализацией» предлагается использовать термин «приступы с фокальным началом с переходом в билатеральный тонико-клонический приступ». Для фокальных приступов определение уровня сознания необязательно. Сохраненное сознание означает, что человек осознает себя и окружающую среду во время приступа, даже если он неподвижен.
АЛГОРИТМ КЛАССИФИКАЦИИ ПРИСТУПОВ
1. Начало: определите, относится ли приступ к фокальным или генерализованным.
2. Сознание: при фокальных судорогах необходимо решить, следует ли классифицировать по состоянию сознания или же отказаться от использования критерия сознания при классификации. «Фокальные приступы с сохранением сознания» соответствуют «простым парциальным приступам», «фокальные приступы с нарушением сознания» - «сложным парциальным приступам» в старой терминологии.
3. Нарушение сознания в любой момент: фокальный приступ является «фокальным приступом с нарушением сознания», если сознание нарушается в любой момент приступа.
4. Принцип доминирования дебюта: классифицировать фокальный приступ необходимо, принимая во внимание первый признак или симптом (за исключением заторможенности поведенческих реакций).
5. Заторможенность поведенческих реакций: при «фокальном приступе с заторможенностью поведенческих реакций» заторможенность поведенческих реакций является характерной чертой всего приступа.
6. Моторный / немоторный: «фокальный приступ с сохраненным сознанием» или «фокальный приступ с нарушенным сознанием» может быть дополнительно классифицирован на основании характеристик двигательной (моторной) активности. И наоборот, фокальный приступ может классифицироваться на основании характеристик двигательной (моторной) активности без указания состояния сознания, например, «фокальный тонический приступ».
7. Необязательные термины: ряд определений, такие как моторный или немоторный, могут быть опущены, если тип приступов однозначно указывает на них.
8. Дополнительные характеристики: после классификации типа приступов, основанной на начальных проявлениях, рекомендуется добавлять описания других признаков и симптомов из числа предлагаемых характеристик или в свободной форме. Дополнительные характеристики не могут изменять тип приступов. Пример: фокальный эмоциональный приступ с тонической активностью правой руки и гипервентиляцией.
9. Билатеральный или генерализованный: необходимо использовать термин «билатеральный» для тонико-клонических приступов, которые распространяются на оба полушария и «генерализованный» при приступах, которые, по-видимому, изначально развиваются одновременно в обоих полушариях.
10. Атипичный абсанс: абсанс является атипичным, если он имеет медленное начало или завершение, заметные изменения тонуса или спайк-волны <3 Гц на ЭЭГ.
11. Клонический или миоклонический: продолжительные ритмические подергивания относятся к клоническим и регулярные непродолжительные подергивания относятся к миоклонии.
12. Миоклония век: абсанс с миоклонией век представляет собой насильственные подергивания век во время абсансного приступа.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЭПИПРИСТУПОВ
Наиболее типичным является генерализованный тонико-клонический припадок (рис. 4). Начало его, как правило, внезапное, в случае симптоматической эпилепсии может наблюдаться аура припадка. Аура носит один и тот же характер: могут быть вегетативные проявления, ощущения в части туловища, появление запаха, слухового или зрительного образа, иногда появляется моторный компонент в ауре. Длится аура несколько секунд. Затем утрачивается сознание. Больной падает как подкошенный, при этом может издавать крик. Крик обусловлен спазмом голосовой щели и сокращением мышцы диафрагмы и грудной клетки. Сначала появляются судороги тонического характера. Конечности и туловище вытягиваются и находятся в состоянии напряжения, дыхание задерживается, шейные вены набухают, кожные покровы становятся бледными и затем синюшными вследствие гипоксии. Челюсти при этом крепко сжаты. Длится эта фаза 15-20 секунд.
Следующая фаза – фаза клонических судорог. Это толчкообразные сокращения мышц конечностей, шеи, туловища. Длится эта фаза 3-5 минут. Дыхание при этом восстанавливается, становится хриплым. Изо рта вытекает пена, нередко окрашенная кровью вследствие прикуса языка. Постепенно судороги в конечностях уменьшаются и мышцы расслабляются. В этот период больной не реагирует ни на какие раздражители. Зрачки расширены, не реагируют на свет. Сухожильные рефлексы не вызываются, может наблюдаться симптом Бабинского. В этой стадии может произойти непроизвольное мочеиспускание. Затем больной может прийти в сознание или, не приходя в него, погружается в постприпадочный (постиктальный) сон. После сна больной ощущает головную боль, боли в мышцах, однако сам припадок полностью, либо частично амнезируется.
К генерализованным относятся припадки типа абсанс (рис.5).
Абсансы – в переводе с франц. «отсутствие», кратковременные (5-10 сек.) выключения сознания, при этом взор больного останавливается, действия прерываются, он «как бы замирает», напоминая статую с «пустым взглядом». Приступ заканчивается внезапным возвращением больного в исходное состояние. Простой абсанс характеризуется потерей сознания на несколько секунд. Лицо бледнеет, взгляд останавливается. При этом больной может продолжать начатое движение, либо просто замолкает в разговоре. Сложный абсанс сочетается либо с потерей мышечного тонуса, либо с миоклониями, либо с обездвиженностью, либо с движениями вращательного или разгибательного характера, либо с вегетативными проявлениями (гиперсаливация, мидриаз, покраснение или побледнение кожи лица, потоотделение). Нередко простые абсансы следуют один за одним, т.е. серией, тогда это носит название пикнолепсия. При продолжительности абсансов в течение нескольких часов можно говорить о статусе абсансов. Сознание при этом изменено или сумеречное, однако, комы нет.
К фокальным (парциальным) приступам (рис.6) относятся джексоновские припадки (моторные или немоторные). Судороги возникают в какой-либо части конечности, затем может произойти расширение зоны судорог (с кисти на предплечье и плечо, а затем на нижнюю конечность). Возникает так называемый марш припадка. Судороги распространяются в соответствии с расширением зоны эпилептического возбуждения по передней центральной извилине. Если подобные процессы происходят в задней центральной извилине, то возникает сенсорный джексоновский приступ, проявляется ощущением ползания мурашек в конечностях. Сенсорные парциальные характеризуются большим разнообразием. Тип припадка зависит от места локализации эпилептогенного очага.
При его локализации в височной доле может быть ощущение неприятного привкуса во рту, дурного запаха, ощущение шума, треска, шелеста, музыки или криков. При локализации в затылочной доле, возникают зрительные феномены. Они проявляется яркими искрами, блестящими шарами, лентами. Могут искажаться предметы, изменяется их размер и формы. При теменно-височной локализации возникает чувство страха, ужаса, блаженства, радости. Вегетативные феномены проявляется сердцебиением, усиленной перистальтикой кишечника, тошнотой, позывами на мочеиспускание и дефекацию.
Особое место занимают парциальные припадки с психопатологическими проявлениями. Очаг патологической активности при этих припадках локализуется в лобной, височно-лобной или теменной области. К таким припадкам относится сумеречное состояние сознания в течение нескольких минут или часов с полной или частичной отрешенностью от окружающей действительности. По окончании припадка наблюдается полная амнезия. Иногда возникают психические феномены типа deja vue или jamais vue, т.е. уже виденного или никогда не виденного. При этом больной либо воспринимает как знакомую никогда не виденную обстановку, либо не узнает привычное для него место. Подобные феномены могут быть в отношении слуховых образов, либо в отношении конкретных жизненных ситуаций. Больному кажется, что подобная ситуация с ним уже была в жизни.
Иногда возникают состояния типа амбулаторного автоматизма. В состоянии суженного сознания больные могут передвигаться с места на место, переезжать из города в город. Припадок длится несколько часов или дней. События, совершенные в припадке, в последующем подвергаются амнезии.
Вопрос: Пациент 16 лет, обратился к неврологу по месту жительства с жалобами на приступы внезапного отключения сознания. Со слов матери: во время приступа не падает, «замирает», смотрит прямо перед собой "пустым" взглядом. Приступ длится не более одной минуты. При обследовании очаговая неврологическая симптоматика не выявлена. – абсанс.