Дифференцированное лечение инсультов Ишемического:

I. Тромболитическая терапия

При наличии показаний, отсутствии противопоказаний и поступлении пациента в стационар в период терапевтического окна (3-4,5 часа с момента появления первых симптомов инсульта) в экстренном порядке показана тромболитическая терапия ишемического инсульта

Тромболитическая терапия (ТЛТ)-единственный метод с высокой степенью доказательности, приводящий к реканализации.

Показания для внутривенной ТЛТ

1. Клинический диагноз ишемического инсульта

2. Возраст от 18 до 80 лет

3. Время не более 3 часов от начала заболевания

Противопоказания для внутривенной ТЛТ

1. Время появления первых симптомов больше 3 часов от начала заболевания или не известно (например «ночной» инсульт)

2. АД систолическое более 185 мм.рт.ст., АД диастолическое более 105 мм.рт.ст.

3. КТ- и\или МРТ- признаки внутричерепного кровоизлияния, опухоли мозга, артериовенозной мальформации, абсцесса мозга, аневризмы церебральных сосудов.

4. КТ- и\или МРТ-признаки обширного инфаркта мозга: очаг ишемии распространяется на территорию более бассейна средней мозговой артерии.

5. Бактериальный эндокардит.

6. Гипокоагуляция.

7.Предшествующие инсульт или тяжелая черепно-мозговая травма в течении 3 месяцев.

8. Неврологические симптомы за время наблюдения существенно регрессировали, легкий инсульт (NIHSS менее 4 баллов).

9. Тяжелый инсульт (NIHSS более 24 баллов).

10. Легкие и изолированные неврологические симптомы (дизартрия, атаксия)

11. Проводится дифференциальная диагностика с субарахноидальным кровоизлиянием. 12. Геморрагические инсульты в анамнезе.

13. Инфаркт миокарда в течении последних 3 месяцев.

14. Желудочно-кишечные кровотечения или кровотечения из мочеполовой системы за последние 3 недели.

15. Большие операции или тяжелые травмы за последние 14 суток, малые операции или инвазивные вмешательства в последние 10 дней.

16. Беременность, а также 10 дней после родов.

II. Антикоагулянтная терапия:

– прямого действия (гепарин, фраксипарин);

– непрямого действия (варфарин, фенилин). При лакунарном инсульте антикоагулянты не применяют!

III. Антиагрегантная терапия:

а) снижение адгезивности тромбоцитов (трентал, никотиновая кислота);

б) ингибиторы первичной агрегации тромбоцитов (дипиридамол);

в) уменьшение вторичной агрегации тромбоцитов (аспирин, тиклопидин, плавикс).

Хирургическое лечение показано больным с окклюзирующим атеросклеротическим процессом в экстракраниальных артериях или при их деформации.

Геморрагического:

Основная задача — предупредить повторное кровоизлияние, ангиоспазм и другие осложнения.

1. При легких и умеренных нарушениях ранняя операция (клипирование аневризмы или эндоваскулярная окклюзия). При тяжелом состоянии операцию целесообразно отсрочить.

2. Гемостатическая терапия

3. В течение первых 3 недель строгий постельный режим. Исключить натуживание, кашель, обеспечить адекватное обезболивание, стабилизировать АД.

4. Профилактика ангиоспазма (избегать гиповолемии, артериальной гипотензии, введение нимодипина).