Ишемический инсульт

Ишемический инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения, которое характеризуется развитием очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики, длительность которой превышает 24 часов или приводит к смерти больного.

Клиника

Общемозговые симптомы

Общемозговые симптомы характерны для инсультов средней и тяжѐлой степени. Характерны нарушения сознания — оглушѐнность, сонливость или возбуждение, возможна кратковременная потеря сознания. Типична головная боль, которая может сопровождаться тошнотой или рвотой, головокружение, боль в глазных яблоках, усиливающаяся при движении глаз. Реже наблюдаются судорожные явления. Возможны вегетативные расстройства: чувство жара, повышенная потливость, ощущение сердцебиения, сухость во рту.

На фоне общемозговых симптомов инсульта появляются очаговые симптомы поражения головного мозга. Симптоматика зависит от локализации очага ишемии.

Геморрагический инсульт клиника

Клиническая картина складывается также, как и при ишемическом инсульте из общемозговой и очаговой симптоматики.

Для геморрагического инсульта характерны:

v  длительно существующая артериальная гипертония, нередко с кризовым течением

v  развитие инсульта во время эмоционального или физического перенапряжения

v  высокое артериальное давление в первые минуты, часы после начала инсульта

v  возраст больных не является определяющим моментом, однако для кровоизлияний характерен более молодой возрастной диапазон 

v  характерный вид больных: багрово-синюшное лицо, особенно при гиперстенической конституции, при этом тошнота или неоднократная рвота

v  редкость преходящих нарушений мозгового кровообращения в анамнезе

v  выраженная общемозговая симптоматика, преобладающая над очаговой

v  жалобы на внезапную головную боль в определенной части головы за несколько секунд или минут до появления очаговой неврологической симптоматики.

v  психомоторное возбуждение, генерализованные эпилептические припадки

v  менингеальные симптомы.

Наиболее частый очаговый симптом кровоизлияния — центральный гемипарез, который может сопровождаться разнообразными изменениями мышечного тонуса - понижением или повышением, нередко пароксизмальным повышением с развитием горметонических судорог.

 

Лечение инсультов

Недифференцированное (базисное):

1. Предупреждение и лечение нарушений дыхания:

а) санация верхних дыхательных путей, дыхание через воздуховод;

б) ИВЛ;

в) борьба с отеком легких.

2. Поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы:

Поддержание адекватного уровня АД:

- Уровень АД в острейшем периоде не принято снижать если он не превышает 220\110 мм.рт.ст. при ишемическом инсульте и 180\105 мм.рт.ст. и 160\105 без АГ в анамнезе для сохранения достаточного уровня перфузии.

-При необходимости снижение давления осуществляют на 15-20% от исходных величин (на 5-10 мм.рт.ст. в первые 4 часа, а затем на 5-10 мм.рт.ст. каждые 4-6 часов)

Антигипертензивные препараты:

Ингибиторы АПФ – являются препаратами выбора для снижения АД (Каптоприл, Эналаприл, Периндоприл)

Бета-адреноблокаторы (Пропранолол назначается в дозе 20-40 мг. внутрь, лабеталол)

Альфа 1-адреноблокаторы (Эбрантил применяют при гипертоническом кризе, тяжелой форме артериальной гипертензии, в том числе резистентной к терапии. Проводят в/в инъекцию 25 мг. препарата)

Вазодилататоры (Нитропруссид натрия используется для экстренного управляемого снижения АД при повышении диастолического АД свыше 140 мм.рт.ст. Начальная доза составляет 0,5 -10 мкг\кг в минуту, в дальнейшем дозу подбирают в зависимости от гипотензивного эффекта)

б) поддержание сердечной деятельности (сердечные гликозиды, антиаритмические препараты).

3.Нейропротективная терапия

Первичная нейропротекция (с первых минут ишемии):

-магния сульфат (антагонист глутаматных рецепторов) 25% раствор 30 мл. в сутки

-глицин (активатор тормозных нейротрансмиттерных систем), рекомендуемая доза 20 мг\кг (в среднем 1-2 г\сутки) сублингвально в первые дни инсульта

-нимодипин (антагонист потенциалзависимых кальциевых каналов). При лечении ишемического инсульта препарат эффективен в течении первых 12 часов. Препарат может быть включен в комплексную терапию инсульта только у пациентов с высокими цифрами АД (выше 220\120 мм.рт.ст), так как обладает вазодилатирующим действием.

Вторичная нейропротекция направлена на прерывание отдаленных последствий ишемии, может быть начата через 6-12 часов после развития острой ишемии.

-актовегин (антигипоксантное действие), рекомендуемые дозы от 600 до 1000- 2000 мг в сутки в виде 10-20% раствора.

-церебролизин (нейротрофическое, антигипоксантное действие), рекомендуемые дозы: при инсульте средней тяжести 10 мл. в\в капельно· при тяжелом инсульте-20-50 мл в\в капельно

-цераксон (цитиколин) (регуляция рецепторных структур, антиапоптическое действие), рекомендуемые дозы: в\в или в\м по 500-1000 мг 1-2 раза в день

-пирацетам (ноотропил, луцетам) (регенеративно-репаративное действие). Ноотропы наиболее эффективны при ограниченных корковых очагах ишемии с клиническим проявлением в виде нарушения высших (корковых) функций, двигательного дефицита.

-глиатилин (холина альфосцерат- холиномиметик центрального действия) увеличивает церебральный кровоток, усиливает метаболические процессы и активирует структуры ретикулярной формации головного мозга. Рекомендуемые дозы: в/в - от 1 г до 3 г в сутки.

4. Предупреждение и лечение отека головного мозга:

а) осмотические диуретики (маннит, глицерин);

б) салуретики (лазикс);

в) кортикостероиды (дексаметазон).

5. Поддержание водно-электролитного баланса.

Основное правило — поддержание нормоволемии. Необходимы точный учет количества введенной и выделенной жидкости, оценка тургора, влажности языка, контроль гематокрита, электролитов крови. Коррекция осуществляется введением изотонического раствора натрия хлорида, глюкозо-электролитных растворов.

6. Купирование болевого синдрома (ненаркотические анальгетики).

7. Купирование вегетативных нарушений: борьба с гипертермией (литические смеси, физическое охлаждение).

8. Улучшение мозгового кровотока:

а) улучшение реологических свойств крови, микроциркуляции (реополиглюкин, реоглюман);

б) вазоактивные препараты (винпоцетин, сермион, инстенон).

9. Питание больного с 1–2-х суток через рот при отсутствии дисфагии или зондовое. При нарушении моторики ЖКТ — парентерально. Во избежании натуживания назначают слабительные, при атонии кишечника — прозерин, калимин.

10. Предупреждение пролежней, контрактур; уход за полостью рта и глазами.

11. Профилактика мочевой инфекции и внутрибольничной легочной инфекции.

12. В отсутствии противопоказаний важна ранняя мобилизация больного, ранние реабилитационные мероприятия