Пациенты с подозрением на рак толстой кишки в течение недели должны быть направлены на обследование к специалисту – проктологу, онкологу.

Желательно, для учреждений зравоохранения, оказывающих вторичную (проктологическую, онкологическую) помощь, проведение: 1. Фиброколоноскопии с биопсией опухоли и морфологическим исследованием материала биопсии. 2. ФЭГДС. 3. Рентгенографии органов грудной клетки. 4. УЗИ (KT) органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства.

Пациент с подозрением на колоректальный рак в течение 10 дней направляется в учреждение высокоспециализированной медицинской помощи по месту регистрации (врачом-проктологом, районным онкологом, врачом-онкологом КДЦ).

Критерии перевода из УЗ вторичной медицинской помощи в УЗ третичной медицинской помощи: Встречается ли в семейной истории хотя бы один из указанных случаев? (любое позитивное утверждение означает решение в пользу перевода): 1. Рак толстой кишки – два случая первой степени родства. 2.Диффузный семейный полипоз – один родственник первой степени родства с этим диагнозом в любом возрасте. 3. И по этой же семейной линии – два случая у родственников второй степени родства. 4. Синдром Линча.

Диагноз рака толстой кишки устанавливается преимущественно в учреждении высокоспециализированной медицинской помощи на основании гистологического (цитологического) заключения по материалам морфологического исследования биопсии лимфатических узлов и/или опухолевого образования, в ходе проведения ректороманоскопии или фиброколоноскопии/исследования послеоперационного материала. Обязательным является определение распространения опухолевого процесса и установление стадии. Желательно: ПЭТ-КТ.

Эндоректальное УЗИ позволяет оценить прорастание опухоли в смежные органы. Проводится УЗИ паховых лимфатических узлов, сканирующая КТ с воздушным контрастированием, спиральная КТ. Томография позволяет оценить местное распространение опухоли, в т.ч. прорастание в прилежащие к кишке органы, наличие отдалённых метастазов, состояние забрюшинных и мезентериальных лимфоузлов, а также паренхиматозных органов. Для повышения чувствительности используется дополнительное внутривенное контрастирование. При использовании компьютерно-томографической и магнитнорезонансной колонографии можно получить объёмное изображение толстой кишки. При необходимости, возможно выполнение пункционной биопсии органов брюшной полости под контролем КТ. УЗИ менее чувствительно по сравнению с КТ. Дополнительные возможности появляются при использовании эндовагинального УЗИ.

Проводится сцинтиграфия печени, для исключения метастатического поражения,  лапароскопия для исключения генерализации злокачественного процесса. Обзорная рентгенография органов брюшной полости применяется, как правило, в ургентных ситуациях для выявления свободного газа в брюшной полости или «уровней» жидкости, при подозрении на перфорацию стенки кишки, кишечную непроходимость. Рентгенография ОГК является обязательным исследованием, независимо от локализации опухоли. При обследовании первичного больного исключение метастатического поражения костей является необходимым для достоверного определения распространённости процесса. Также проводятся общеклинические методы исследований.

 

Таблица 21. Классификация полиповидногоТ₁ рака толстой кишки по R. C. Haggit и соавт., 1985г.

Уровень инвазии	Инвазия части полипа
0	Отсутствующая инвазивная карцинома
I	Инвазия подслизистого слоя, в «головку» полипа
II	Инвазия в «шейку» полипа, места перехода ножки в аденому
III	Инвазия в «ножку» полипа (любой протяжённости)
IV	Инвазия в «основу» полипа, в месте прикрепления ножки, но без поражения l.muscularis propria.

 

При планировании местного иссечения Т₁ рака прямой кишки (табл.21)  предлагается детальное стадирование заболевания по следующим критериям на основании данных МРТ и ТРУЗИ:

T_1sm1 – глубина инвазии подслизистого слоя до 1/3

T_1sm2 – умеренная глубина инвазии подслизистого слоя – до 2/3

T_1sm3– полная инвазия опухолью всего подслизистого слоя

Более точным является измерение глубины инвазии в микрометрах от края l.muscularis propria: низким считается риск, если глубина инвазии не превышает 1000 мкм. Особенно это важно при исследовании образцов, полученных при петлевой мукозэктомии, т.к. невозможно оценить расстояние до мышечного слоя кишечной стенки.

Другой вариант оценки для повседневной практики патогистолога: поражение менее половины толщины подслизистого слоя в удалённом препарате оценивается как sm1, более того – sm2 и при поражении края разреза – sm3. Дополнительными критериями являются почкование (budding) или диссоциация опухолевых клеток по фронту инвазии, а также инвазия в лимфатические и венозные сосуды.

Оценка степени инвазии рака в образованиях на широком основании (KikichiR.с соавт., 1995г.): уровни подслизистой –sm1 (уровни распространения в латеральном направлении – sm1a, sm1b, sm1c), sm2, sm3. Слабая инвазия (sm-s): sm1a или sm1b. Массивная инвазия (sm-m): sm1c, sm2 и sm3.

При установке стадии T_1sm3 риск поражения регионарных лимфатических узлов достигает 20-27 % и, при отсутствии клинических противопоказаний, пациентам должна предлагаться операция в объёме тотальной или частичной мезоректумэктомии.

Стадирование и классификация рака ободочной и прямой кишки. TNM.

Стадия 0

T_is – Преинвазивная карцинома. Внутриэпителиальная опухоль или инвазия базальной мембраны.

Стадия I

Т₁– опухоль инфильтрирует подслизистый слой

Т₂ – опухоль инфильтрирует мышечный слой

Стадия II A

Т₃– опухоль проникает через мышечный слой в субсерозный слой или в ткань неперитонизированных участков вокруг ободочной и прямой кишок.

*Восходящая и нисходящая ободочная кишки по задней поверхности брюшиной не покрыты. Для опухолей, расположенных в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах прямой кишки (покрытых брюшиной), символ Т₃ характеризует распространение опухоли до субсерозы.

Стадия II B

Т_4а– прорастание висцеральной брюшины.

Т_4b – прорастание в другие органы и структуры.

Опухоли, прорастающие висцеральную брюшину, прогностически неблагоприятные, а опухоли, прорастающие в соседние органы, являются, при возможности выполнения комбинированной операции, прогностически более благоприятными.

*Опухоль, которая макроскопически прилегает к другим органам или структурам, классифицируется как T₄; однако, если в месте прилегания при микроскопическом исследовании опухоль не определяется, то она должна классифицироваться как T₃.

Стадия III A

T_1-2N₁

N_1а– метастазы в 1-м регионарном лимфатическом узле

N_1b– метастазы в 2-3 лимфатических узлах

N_1с – диссеминаты в брыжейке без поражения регионарных лимфатических узлов

*Опухолевый узел размером более 3мм в диаметре в околотолстокишечной жировой ткани без гистологических признаков резидуального лимфатического узла в опухолевой ткани классифицируется как метастаз в регионарные лимфатические узлы. Однако опухолевые узлы размером до 3мм в диаметре классифицируются в категории Т как непосредственное распространение опухоли, т.е. Т₃.

Стадия III B

T_3-4 N₁

Стадия III C

N_2а– поражено 4-6 лимфатических узлов

N_2b– поражено 7 и более лимфатических узлов

Стадия IV

M_1a– наличие отдалённых метастазов в одном органе

M_1b– наличие отдалённых метастазов более чем в одном органе или по брюшине

*Подстадии V и L должны применяться для определения наличия или отсутствия инвазии кровеносных и лимфатических сосудов (V₁ и L₁ – микроскопическая инвазия, V₂ и L₂ – макроскопическая инвазия).

Группы лимфатических коллекторов: а) эпиколитические – располагающиеся непосредственно возле стенки кишки, б) параколитические – по ходу краевого сосуда, питающего данный сегмент, в) промежуточные – вдоль стволов крупных питающих артерий, г) базальные или основные – около устья крупных сосудов (нижней брыжеечной артерии, ободочно-кишечных артерий)(табл. 22).

 

 Таблица 22. Регионарные лимфоузлы для разных сегментов толстой кишки

 

Отдел кишки	Лимфоузлы
Слепая кишка	Периколические, впереди и сзади слепой кишки, а также расположенные вдоль подвздошно-кишечной, правой ободочной артерий.
Восходящая кишка	Периколические, а также расположенные вдоль подвздошно-кишечной, правой и средней ободочной артерий.
Печёночный изгиб	Периколические, а также расположенные вдоль правой и средней ободочной артерий.
Поперечная ободочная кишка	Периколические, а также расположенные вдоль средней ободочной артерии.
Селезёночный изгиб	Периколические, а также расположенные вдоль средней и левой ободочной, нижней брыжеечной артерий.
Нисходящая кишка	Периколические, а также расположенные вдоль левой ободочной, нижней брыжеечной и сигмовидной артерий.
Сигмовидная кишка	Периколические, а также расположенные вдоль нижней ободочной, сигмовидной и нижней брыжеечной артерий.
Прямая кишка	Периректальные, а также лимфатические узлы, располагающиеся вдоль мезентериальной, прямокишечных и внутренних подвздошных артерий.

 

В соответствии с японской классификацией все лимфатические узлы пронумерованы трехзначными цифрами (рис. 16).

Первая цифра – отдел (2 – брюшная полость, малый таз). Вторая цифра – анатомическая область, соответствующая лимфоваскулярной ножке (подвздошно-ободочная артерия – 0, правая ободочная артерия –1, средняя ободочная артерия – 2, левая ободочная – 3 и т.д. по часовой стрелке). Третья цифра – степень удаленности от кишки: 1 – эпиколические и параколические лимфоузлы, 2 – мезоколические (интермедиальные) лимфоузлы, 3 – апикальные, или главные лимфоузлы. Причем 1, 2 и 3 группы лимфоузлов соответствуют уровням лимфодиссекции D1, D2, D3.

 

Рис.16. Классификация и нумерация лимфоузлов толстой кишки (В. П. Петров и соавт., 2014г.)

 

 

 

*pTNM – патоморфологическая классификация

Обязательному гистологическому исследованию должны подлежать: первичная опухоль, с определением глубины инвазии в слои кишечной стенки, проксимальный и дистальный края резецированной кишки, не менее 12 удалённых регионарных лимфоузлов. При наличии предшествующего комбинированного лечения оценивается степень регрессии опухоли по шкале Mandard или Dworak. Иммуногистохимическое исследование позволяет выявить метастазы в гистологически интактных лимфоузлах в 14-16 % случаев.

R – резидуальная опухоль

R₀– полная резекция, края гистологически отрицательные, после резекции не осталось опухоли

R₁– неполная резекция, края гистологически поражены, после резекции остались микроскопические признаки опухоли

R₂ – неполная резекция, поражены края или после резекции остались видимые признаки опухоли

G - гистопатологическая градация

Согласно Международной гистологической классификации (ВОЗ, 2010), среди опухолей толстой кишки выявляются: аденокарцинома (90-95 %), слизистая аденокарцинома, перстневидноклеточный рак, мелкоклеточный рак, плоскоклеточный рак, аденоплоскоклеточный рак, медуллярный рак и недифференцированный рак. Саркомы – 1-2 %.

Информация о впервые выявленном случае рака толстой кишки направляется врачом-специалистом учреждения здравоохранения, в котором установлен соответствующий диагноз, в организационно-методический отдел онкологического диспансера для постановки больного на диспансерный учёт.

Вопрос: Назовите ранние симптомы рака ободочной кишки. – кровь и слизь в кале.