1. Анализ кала на скрытую кровь у бессимптомных больных в возрасте от 50 до 74 лет снижает смертность от колоректального рака на 15-33% в общей популяции.

Согласно рекомендациям Европейского комитета по борьбе с раком, гемокульт-тест (Hemoccult-testGreegor-Veber) следует проводить два раза в год в возрасте 50-74 лет, в отсутствии «кишечных» жалоб. Гемокульт-тест был внедрён в Германии как обязательный стандартный метод массового обследования населения на рак с января 1977г. (В. П.Земляной, Т. Н.Трофимова и соавт., 2005).Современныетесты –FOBYoldTest, Immunologicalfaecaloccultbloodtest (iFOBT). Американское противораковое общество и Американская ассоциация врачей рекомендуют использовать гемокульт-тест ежегодно у лиц старше 50 лет, не имеющих факторов риска развития рака толстой кишки, и у лиц старше 40 лет с наличием факторов риска. При положительном гемокульт-тесте больной подлежит клиническому и инструментальному обследованию. Среди формально здорового населения от 2% до 6 % обследованных имеют положительный гемокульт-тест, при их последующем обследовании РОК выявляется в 5-10 %, а железистые аденомы в 20-40 % случаев.

Стратегия тестирования с определением скрытой крови в кале при 70 % комплайенсе популяции в 10 000 человек в течение 10 лет может предупредить 8,5 смертей вследствие КРР. В скрининговом исследовании в Великобритании приняло участие 57 % из почти полумиллиона приглашённых лиц. У 1,6 % результаты анализа кала на скрытую кровь оказались положительными. Всего было диагностировано 552 случая заболевания колоректальным раком, и у 48 % больных опухоль находилась на ранней стадии.

*Гемокульт-тест подвержен влиянию многих факторов, не связанных с опухолью толстой кишки (характер пищевых продуктов, кровотечения из дёсен, полипов, дивертикулов, телеангиоэктазий, геморроидальных узлов и т. д.). Для повышения информативности теста рекомендуют проведение не менее 2 проб в течение 3 дней, исключение из диеты говядины и овощей, обладающих высокой пероксидазной активностью (редис, цветная и обыкновенная капуста, томаты, огурцы, грибы, артишоки), исключение препаратов, содержащих железо, исключение высоких доз аскорбиновой кислоты. Для того чтобы тест был достоверно положительным, суточная потеря крови должна составлять не менее 20 мл. Опухоли и полипы менее 1-2см в диаметре трудно выявляются с помощью этого теста. Опухоли, расположенные в правых отделах ободочной кишки выявляются хуже, чем опухоли из левых отделов. Бактериальная флора кишечника может превращать гемоглобин в порфирин, который не определяется с помощью данного теста.

2. РПК относится к опухолям визуальной локализации.Ранняя диагностика РПК дополнительно основана на ежегодном пальцевом ректальном исследовании (ПРИ) пациентов старше 45-50 лет, обращающихся в поликлиники по любому поводу. Пальцевое исследование прямой кишки (у женщин бидигитальное) позволяет установить диагноз в 75-80 % случаев, проводится в коленно-локтевом положении, в положении на спине с согнутыми и приведенными к животу ногами и с приподнятым тазом, на боку, а также в положении на корточках, с натуживанием.

3. При любой ректальной патологии проводится инструментальное исследование прямой кишки. Около 80 % больных РПК до установления диагноза «лечатся» от кровоточащего геморроя. Необходимо проведение ректороманоскопии (с биопсией). Целесообразно выполнение тотальной колоноскопии, для исключения НЯК, проксимально расположенной опухоли, либо первично-множественных опухолей.

4. Согласно рекомендациям Американской ассоциации врачей, сигмоидоскопию необходимо проводить каждые 3-5 лет, начиная с 50-летнего возраста лицам без жалоб на дисфункцию кишечника.

5. Рекомендуется рентгенологическое исследование толстой кишки с двойным контрастированием каждые 5-10 лет или каждые 10 лет выполнять колоноскопию. Ежегодная колоноскопия позволяет снизить показатель смертности от колоректального рака на 25-33 %.

В связи с зависимостью от качества подготовки кишки, адекватное исследование удаётся провести в 80-90 % случаев. Риск смерти вследствие кардиореспираторных осложнений составляет 1-3:10000 исследований, риск перфорации составляет 0,1-0,4 %, а риск кровотечения – 1,2 % (А. Ю.Иоффе, С. М.Ткач, 2005).

6. В некоторых случаях колоноскопия невозможна по ряду причин (анатомические особенности, боли, отказ больного и т.д.), тогда необходима ирригоскопия, позволяющая установить локализацию и протяжённость опухоли, её размеры, оценить состояние всей толстой кишки. Колоноскопия и ирригоскопия с двойным контрастированием (при которой сначала в просвет кишки вводится бариевая взвесь, а затем кишка раздувается воздухом), являются дополняющими друг друга методами. Эндоскопическое исследование (табл. 20) позволяет оценить небольшие по размеру аденомы, не выявленные рентгенологически.

При стандартной ФКС пропускаются 6 % полипов размером более 10мм и 25 % полипов размером до 10мм (О. О.Крилова, 2011). 

Схема обследования больных из группы высокого риска:

 

Таблица 20. Оптимальные интервалы наблюдения пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника

Риск	Описание	Наблюдение
Низкий	Значительный колит без активного эндоскопического или гистологического воспаления или левосторонний колит или болезнь Крона с поражением менее 50% толстой кишки	Повторить колоноскопию через пять лет
Умеренный	Значительный колит с умеренным активным воспалением при эндоскопическом или гистологическом исследовании, или полипы после воспаления, или семейный анамнез рака ободочной кишки у родственника первой степени родства в возрасте до 50 лет.	Повторить колоноскопию через три года
Высокий	Значительный колит с умеренным/тяжёлым активным воспалением при эндоскопическом или гистологическом обследовании, или сужение в предыдущие пять лет, или дисплазии в предыдущие пять лет, когда операция была отклонена, или первичный склерозирующий холангит (ПСХ) /пересадка по поводу ПСХ, или семейный анамнез рака ободочной кишки у родственника первой степени родства в возрасте до 50лет.	Повторить колоноскопию через один год

 

*При проведении колоноскопии выполняется ступенчатая биопсия через каждые    10см, а также биопсия из макроскопически изменённых участков слизистой толстой кишки. Повысить эффективность морфологической верификации дисплазии кишечника и уменьшить количество взятых биоптатов позволяет методика фотодинамической диагностики, основанная на регистрации спектра флюоресценции после введения фотосенсибилизатора, избирательно накапливающегося в атипичных клетках (А. Ю. Иоффе, С. М.Ткач, 2005).

Среди лиц с повышенным риском развития колоректального рака определение РЭА, с обязательным изучением динамики, может быть одним из методов скрининга. РЭА определяется более чем у 60 % больных КРР. Значения нормы: 0-5 нг/мл, пограничные значения: 5-8 нг/мл, патологические значения: >8 нг/мл. Наиболее высокий уровень наблюдается у больных с III-IV стадиями, особенно он высок у пациентов с метастазами в печень.

*Повышение уровня РЭА может отмечаться не только при раке толстой кишки, но и при опухолях молочной железы, лёгких, поджелудочной железы, яичников и аденокарциномах других локализаций,  а также при выраженной неопухолевой патологии печени, обструкции жёлчных путей, язвенной болезни желудка, при панкреатите, воспалительных процессах в кишечнике, кишечной непроходимости, травмах, инфаркте миокарда, коллагенозах, поражении почек, у курильщиков и лиц, злоупотребляющих алкоголем.

Достаточно информативны при диагностике первичной опухоли Са19-9 и Са-50. Также при диагностике рака толстой кишки используют и б-фетопротеин.

Необходимые действия врача: 1. Ведение врачом общей практики - семейной медицины реестра населения. 2. Информирование пациентов о влиянии факторов риска развития колоректального рака, связанных с образом жизни. 3. Рекомендация всем лицам в возрасте от 50-ти до 74-х лет проведения ежегодного анализа кала на скрытую кровь. 4. Рекомендация пациентам, которые в анамнезе имеют аденомы толстой кишки, рак толстой кишки, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и язвенный колит), рак толстой кишки или аденомы в семейном анамнезе, проведение колоноскопии на основе стратификации рисков. 5. Направление на генетическое консультирование лиц, имеющих отягощенный семейный анамнез для оценки риска развития рака.