Клиника:

1.О развитии аденом могут свидетельствовать такие симптомы, как диарея, кишечные кровотечения, а также общая потеря электролитов и жидкостей организма, сопровождающаяся резким падением уровня калия в сыворотке крови (Р.Соухами, Дж. Тобайас, 2009).

2. На ранней стадии, до 2 лет, РПК протекает бессимптомно и может быть выявлен при целенаправленном эндоскопическом исследовании. У 70-90 % пациентов первыми проявлениями заболевания бывают патологические выделения из прямой кишки во время дефекации и при попытке к отхождению газов. Выделения могут быть слизисто-гнойными, но чаще кровянистые, в виде неизменённой крови. Вначале кровь выделяется в виде отдельных прожилок на поверхности кала, затем появляются обильные кровянистые выделения, предшествующие акту дефекации (при геморрое кровотечение, как правило, появляется в конце акта дефекации, струйкой). Причина выделений – изъязвление поверхности опухоли с развитием воспаления и кровотечения, появление явной примеси крови в кале чаще бывает при экзофитном, недифференцированном раке или при распространённом опухолевом процессе, с распадом. Длительная потеря крови, даже в небольшом количестве, может привести к развитию анемии.

3. Раздражение стенки кишки опухолью приводит к развитию тенезмов, сопровождающихся выделением небольшого количества слизи или кровянисто-гнойных выделений, этот симптом преимущественно характерен для рака ректосигмоидного отдела. В случае значительного сужения и деформации просвета кишки кал может изменять форму (овечий, лентовидный, карандашевидный). Запоры сменяются поносами со зловонными выделениями, обусловленными появлением выше места сужения процессов гнилостного брожения, что сопровождается повышением продукции слизи и разрежением каловых масс. Наивысшая степень стеноза прямой кишки с сужением просвета до 8-10мм сопровождается развитием кишечной непроходимости (у 10-15 % пациентов).

4. Боль при РПК может быть разного характера, в зависимости от причин её возникновения: боль в анальном канале во время акта дефекации характерна для нижнеампулярного рака; периодическая, стихающая после дефекации, связанная с нарушением кишечной проходимости, преимущественно характерна для ректосигмоидного рака; постоянная, умеренная, с иррадиацией в крестец, более характерна для опухолевого процесса с распространением на близлежащие ткани.

5.Общеинтоксикационый синдром появляется значительно позже местных симптомов. Изменение общего состояния (ухудшение аппетита, похудание, слабость, снижение работоспособности и т.д.) встречается, главным образом, при распространённом опухолевом процессе и обусловлено его осложнениями или развитием отдалённых метастазов. Перфорация опухоли в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах сопровождается развитием перитонита, в средне - и нижнеампулярных отделах – возникновением флегмоны клетчаточных пространств таза и формированием свищей.  Метастатические поражения, дисфункция органов мочевой системы, развитие гнойно-воспалительных осложнений сопровождаются субфебрилитетом или гипертермией.

6. РПК активно метастазирует лимфогенно и гематогенно. Опухоли, расположенные ниже 5-6см от зубчатой (гребешковой) линии анального канала, метастазируют по ходу нижних и средних прямокишечных сосудов в лимфатические узлы задней поверхности прямой кишки, крестцовые и подвздошные лимфатические узлы. Рак нижнеампулярного отдела может метастазировать вверх по ходу верхней прямокишечной артерии. Опухоли, расположенные выше 5-6см от зубчатой линии, метастазируют по ходу верхней прямокишечной и нижней брыжеечной артерии и далее в парааортальные лимфоузлы. Гематогенные метастазы чаще развиваются в печени и лёгких.

7. В ранних стадиях РОК может сопровождаться лишь небольшими кровотечениями, обусловленными изъязвлением или травматизацией поверхности опухоли. Симптомы заболевания в большинстве случаев появляются в стадии местно-распространённого опухолевого процесса, когда растущая опухоль приводит к нарушению функции (проходимости) кишки или распространяется на окружающие ткани. У значительной части больных клиническая картина заболевания может начинаться сразу с проявлений его осложнений, без какой-либо отчётливой предшествующей клиники.

8. При распространении РОК на соседние ткани и органы могут поражаться тонкая кишка, желудок, мочевой пузырь, матка и придатки, печень и другие органы. Опухоль может прорастать в переднюю брюшную стенку. При прорастании в забрюшинное пространство может переходить на мочеточник, подвздошные сосуды, околопочечную клетчатку, почку, поджелудочную железу, забрюшинную часть 12-перстной кишки.

9. Для левой половины ободочной кишки характерны обтурационная и энтероколитическая формы заболевания. Отмечается клиника кишечной непроходимости: вздутие живота, сопровождающееся болями, ухудшение аппетита. Боли вначале тупые, ноющие, без чёткой локализации, постепенно усиливающиеся. При присоединении запоров, задержке газов, боли становятся приступообразными, вначале кратковременными, с усиленной перистальтикой кишечника, урчанием в животе. Изменения функционального состояния кишки, проявляющиеся в виде тенезмов и запоров, относятся к поздним симптомам развития ракового заболевания. Из-за присоединения воспаления, усиления кишечной секреции, отмечается появление патологических выделений из заднего прохода, слизистых, гнилостных, кровянистых. Выше места сужения развиваются процессы гнилостного брожения, запоры сменяются поносами. Потеря воды, электролитов и другие нарушения обмена веществ приводят к глубоким изменениям гемостаза, нарушению функции внутренних органов. При полной непроходимости появляются тошнота, рвота, сухость во рту и жажда, свидетельствующие о развитии интоксикации.

10. При раке правой половины кишки в основном рост опухоли приводит к инфильтрации, отёку и воспалительным изменениям в стенке кишки. Больные жалуются на боли в животе без чёткой локализации. Эта симптоматика может ошибочно указывать на заболевание жёлчного пузыря или на язвенную болезнь. Повышенная проницаемость стенок капилляров сопровождается склонностью к кровотечениям. Всасывание через изменённую стенку кишки продуктов распада опухоли приводит к развитию интоксикации, у ряда больных отмечается повышение температуры тела. Явления непроходимости обычно возникают при опухолях больших размеров, т.к. пассаж жидкого содержимого сохраняется даже при сужении просвета кишки до 0,8-1см. В общем анализе крови выявляется лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Анемия считается патогномоничным симптомом, развивается при: распространённом опухолевом процессе, вследствие острого или хронического кровотечения из распадающейся опухоли, хронического воспаления, вследствие расстройств кроветворения, обусловленных угнетением микрофлоры толстой кишки, нарушением метаболизма железа вследствие продукции опухолью ряда цитокинов, низкого уровня эритропоэтина (почечно-печёночная недостаточность, продукция опухолью некротизирующего фактора или интерлейкина-1), опухолевой инфильтрации костного мозга. У большинства больных с анемией задолго до развития болевого синдрома и расстройства дефекации появляются признаки нарушения общего состояния. Они отмечают повышенную утомляемость, головные боли, головокружение, ухудшение аппетита, тошноту, иногда субфебрильную температуру, нередко потерю веса. Обращает внимание бледность кожных покровов.

*При раке правой половины ободочной кишки кровотечение наблюдается в виде тёмной крови, равномерно смешанной с каловыми массами, при раке левых отделов кровотечение появляется в виде сгустков тёмной крови и прожилок алой на поверхности каловых масс.

11. Параколические инфильтраты, абсцессы, развиваются вследствие опухолевой перфорации стенки кишки, чаще всего вследствие распада опухоли. Кроме этого, при наличии выраженной кишечной непроходимости проксимальнее опухоли (вследствие увеличения диаметра кишки и развития трофических нарушений) может развиться истончение кишки, вплоть до её разрыва. Перфорация также может быть вызвана каловыми камнями в результате развития пролежня стенки кишки. При точечной перфорации стенки кишки, прикрытой жировыми подвесками, сальником, тонкой кишкой, париетальной или висцеральной брюшиной и т.д., развивается параколический абсцесс. Боли в животе чаще тупые, умеренной, но постоянно нарастающей интенсивности. Могут быть признаки раздражения брюшины, напряжение мышц передней брюшной стенки, высокая температура и соответствующие изменения в крови. Перфорация в свободную брюшную полость приводит к перитониту (ограниченному или разлитому), в соседний полый орган – к формированию внутренних свищей (желудочных, тонкокишечных, мочепузырных и т.д.). Толсто-тонкокишечные свищи чаще приводят к расстройствам стула и нарушениям усвоения пищи, в зависимости от уровня поражения тонкой кишки. Толстокишечно-желудочный свищ проявляется зловонной отрыжкой с каловым запахом, расстройством стула после приёма жидкой пищи, появлением в кале совершенно не переваренной пищи. При прорастании опухоли в брюшную стенку и её распаде образуется наружный толстокишечный свищ. При перфорации задней стенки кишки может возникнуть забрюшинная флегмона или абсцесс.

12. Для диспептической формы заболевания характерны признаки желудочного дискомфорта: отмечается тошнота, потеря аппетита, чувство тяжести и вздутия в эпигастральной области, отрыжка, срыгивание, периодически рвота. Затем появляются боли в животе, в основном, в верхнем отделе. При прогрессировании заболевания появляются кишечные расстройства.

13. При поражении подвижных участков кишки, покрытых брюшинным листком со всех сторон, пальпаторно определяется подвижная или иммобильная, чаще безболезненная опухоль.

14. Дополнительный болевой синдром отмечается при поражении окружающих органов, сдавлении метастатическими лимфатическими узлами нервных стволов брыжейки и развитии отдалённых метастазов. Основным путём метастазирования РОК является лимфогенный. По кровеносным сосудам опухолевые клетки из первичного очага могут попадать в печень, лёгкие, кости и другие органы и ткани.

Проявления симптомов колоректального рака в зависимости от локализации опухоли (рис.15) отображены в таблице 19.

Таблица  19. Проявления симптомов колоректального рака в зависимости от локализации опухоли (Р. Соухами, Дж. Тобайас, 2009)

 

Симптомы	Правый участок ободочной кишки	Левый участок ободочной кишки	Прямая кишка
Боли	80 %	60 %	5 %
Уплотнения	70 %	40 %	0 %
Ректальные кровотечения	20 %	20 %	60 %
Функциональные нарушения кишки	40 %	60 %	80 %
Потеря веса	50 %	15 %	25 %
Тошнота	30 %	10 %	0 %
Непроходимость	5 %	20 %	5 %

Вопрос: Назовите факторы риска развития рака ободочной кишки. – возраст старше 50 лет.

Диагностика колоректального рака