ИНТЕРНАТУРА ДО / Пат. анат / Kliniko-anatomicheskiy_analiz_sektsionnogo_materiala_Slichenie_klinicheskogo_i_patologoanatomicheskogo_diagnozov_Kliniko-patolog
.docxЦель и задачи
Цель клинико-патологоанатомической конференции – разбор и обсуждение всех случаев смерти в данном лечебном учреждении и, в первую очередь, тех случаев, в которых были допущены ошибки, как клиницистами, так и патологоанатомами, с целью последующего повышения квалификации врачей и улучшения качества клинической и патологоанатомической диагностики и лечения больных, путём совместного обсуждения и анализа клинических и секционных данных.
Основные задачи клинико-патологоанатомических конференций:
Повышение квалификации врачей лечебно-профилактических учреждений, повышение качества клинической диагностики и лечения больных путем общего обсуждения и анализа клинико-патоморфологических данных;
Выявление причин и источников [ошибок] в диагностике и лечении на всех этапах медицинской помощи, недостатков организационного характера, своевременности госпитализации, в работе вспомогательных служб /рентгенологической, лабораторной, функциональной диагностике и др./;
Выявление причин расхождения клинического и патологоанатомического диагноза: по нозологическому принципу, по этиологии, по локализации патологического процесса;
Анализ своевременности постановки клинического диагноза;
Установление категории расхождения клинического и патологоанатомического диагноза.
На клинико-патологоанатомической конференции обсуждаются:
Все случаи расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов;
Все наблюдения, которые имеют научно-практический интерес;
Необычные течения заболевания;
Случаи медикаментозных заболеваний и медикаментозного патоморфоза заболеваний;
Случаи смерти больных после хирургического, диагностического и терапевтического вмешательств, особенно тех больных, которые были госпитализированы срочно;
Острые инфекционные заболевания;
Случаи поздней диагностики, трудные для диагностики заболевания, неясные случаи, которые требуют общего обсуждения.
Общие правила проведения
На клинико-патологоанатомических конференциях обязаны присутствовать все врачи данного лечебно-профилактического учреждения, а также врачи тех лечебно-профилактических учреждений, которые принимали участие в обследовании и лечении больного на предыдущих этапах.
Клинико-патологоанатомические конференции проводятся планово, в рабочее время, не реже одного раза в месяц.
В больших больницах кроме общебольничных конференций должны проводиться клинико-патологоанатомические конференции по группам соответствующих профильных отделений.
Повестка дня очередной клинико-патологоанатомической конференции доводится до сведения врачей лечебного заведения не позже чем за 7 суток до конференции. Подготовка клинико-патологоанатомической конференции осуществляется заместителем главного врача по медицинской части и заведующим отделением патологоанатомического бюро /патологоанатомического отделения/.
Отменять обсуждение случая, который был предложен начальником патологоанатомического бюро, заведующим патологоанатомическим отделением, администрация лечебного заведения не имеет права.
Для проведения клинико-патологоанатомических конференций руководителем лечебного заведения назначаются два сопредседателя /клиницист и начальник патологоанатомического бюро, заведующий патологоанатомическим отделением/, а также оппонент из числа наиболее квалифицированных врачей /терапевт или педиатр, хирург, патологоанатом и др./.
Для ведения протокола конференции предназначаются два постоянных секретаря из состава больничного коллектива.
Целесообразно ограничивать повестку дня конференции обсуждением одного наблюдения.
На одной из конференций обсуждается доклад о работе за прошлый год начальника патологоанатомического бюро, заведующего патологоанатомическим отделением /заведующего детским патологоанатомическим отделением/, в котором должны быть представлены сведенные данные о летальности в больницы и анализ качества диагностики и недостатки медицинской помощи на всех этапах лечения больного.
Случаи, которые подлежат обсуждению, докладываются лечащими врачами, патологоанатомом, который проводил вскрытие умершего, рецензентом, который анализировал по данным медицинской карты стационарного больного /для роддомов — история родов, история развития новорождённого/ качество обследования, ведения медицинской документации, а затем обсуждаются участниками конференции, включая врачей другой профессии, которые принимали участие в диагностике заболевания.
Администрация лечебно-профилактического заведения на основании материалов, выводов и предложений клинико-патологоанатомической конференции разрабатывает и проводит мероприятия по предупреждению и ликвидации недостатков, допущенных в организации и предоставлении медицинской помощи больному.
Категории расхождения диагнозов
Клинико-патологоанатомическая конференция должна установить категорию расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов, руководствуясь при этом положениями:
І. Заболевание не было распознано на предыдущих этапах, поэтому в данном лечебном заведении постановка правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности его пребывания в данном лечебном заведении.
II. Заболевание не было распознано в данном лечебном заведении в связи с недостатками в обследовании больного, отсутствием необходимых и доступных исследований; при этом необходимо учитывать, что правильная диагностика не обязательно решающий повлияла на исход заболевания, но правильный диагноз мог быть и должен был быть поставлен.
III. Неправильная диагностика обусловила ошибочную врачебную тактику, что оказалось решающим в летальном исходе заболевания.
Только II и III категории расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов имеют непосредственное отношение к лечебному заведению, где больной умер.
I категория расхождений диагнозов относится к тем лечебно-профилактическим учреждениям, которые оказывали медицинскую помощь больному в ранние сроки заболевания и до госпитализации его в лечебно-профилактическое заведение, в котором он умер. Обсуждение этой группы расхождений должно быть перенесено в эти лечебные заведения, или врачебный персонал последних должен присутствовать на конференции в лечебном заведении, где больной умер.
Официальный оппонент
Цель, стоящая перед официальным оппонентом: тщательная проверка качества работы врачей лечебного учреждения посредством углублённого анализа истории болезни и протокола вскрытия.
Роль и задачи официального оппонента на клинико-патологоанатомической конференции:
Тщательно изучить историю болезни и протокол вскрытия и дать заключение обо всех обнаруженных в них дефектах;
Необходимо просмотреть все проведенные анализы с указанием, было ли обосновано проведение этих исследований и правильно ли лечащий врач использовал данные этих анализов, указать, какие анализы не были произведены;
Дать заключение о необходимости проведения рентгенографии, УЗИ, КТ и др. дополнительных методов исследования и как эти данные были учтены лечащим врачом при постановке диагноза;
Изучить ход мысли (логическое рассуждение) лечащего врача при постановке диагноза, с учётом всех данных тщательно собранного анамнеза, объективного исследования и лабораторных анализов;
При наличии ошибочного диагноза дать заключение по вопросу, мог ли лечащий врач при всех имеющихся данных обследования больного правильно разобраться в данном случае и какая была допущена ошибка при постановке диагноза, на каком этапе была допущена ошибка;
Тщательно изучить все лечебные мероприятия лечащего врача, с указанием правильности проведения лечения больного, указать, что было упущено и какие мероприятия не были показаны, отметить правильность дозировки применяемых лекарственных препаратов;
При разборе истории болезни хирургических больных даётся оценка необходимости, своевременности и правильности хирургических вмешательств;
Высказать свою точку зрения: как повлияла ошибка на исход заболевания (роковая ошибка или нет).
Сличение диагнозов
При сопоставлении диагнозов учитывается только диагноз, который записан на первой странице истории болезни; в клиническом и патологоанатомическом диагнозе должен быть четко выделенное основное заболевание, осложнение и сопутствующее заболевание. Обязательно на титульном листе и в эпикризе истории болезни отмечается дата установления диагноза каждого заболевания и их осложнений.
В соответствии с международной классификацией заболеваний /МКБ/ в клиническом и патологоанатомическом диагнозах как основное заболевание должно фигурировать только соответствующая нозологическая единица. Клинический диагноз не может подменяться перечислением синдромов или симптомов заболевания. В патологоанатомическом диагнозе должна быть анатомическая сущность заболевания.
В задачи клинико-патологоанатомических конференций также входит выявление причин расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов. Расхождением по основному клиническому и патологоанатомическому диагнозам считается несовпадение диагнозов:
по нозологическому принципу, например, диагноз туберкулеза легких вместо рака легких;
по этиологии, например, диагноз туберкулезного менингита вместо менингококкового;
по локализации патологического процесса, например, диагноз рака желудка вместо рака поджелудочной железы.
При комбинированном основном заболевании отсутствие или ошибочный диагноз одного из заболеваний считается расхождением клинического и патологоанатомического диагнозов.
Расхождением клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию считается:
случаи, когда неправильно определенная нозологическая форма заболевания /например, при хроническом гломерулонефрите выставлен диагноз хронического пиелонефрита/, неправильно указана локализация процесса /например, при раке желудка — рак яичника, или при раке левого легкого — рак правого лёгкого/ или в клиническом диагнозе указание на них отсутствует /например, при раке прямой кишки установлен диагноз опухоли брюшной полости/;
случаи, когда неправильно установлена этиология заболевания /например, при В12‑фолиеводефицитной анемии выставлен диагноз железодефицитной анемии и др./;
случаи, когда вместо основного заболевания в заключительном клиническом диагнозе указан лишь симптом или синдром /например, желтуха, уремия, кровоизлияние в головной мозг, объемный процесс/;
случаи, когда распознано только одно из конкурирующих или сочетанных заболеваний;
случаи, когда порядок рубрики в клиническом диагнозе нарушен /например, основное заболевание поставлено не на первом, а на втором или на третьем месте/, соответственно неправильно проведена и шифровка основного заболевания.
Не считается расхождением клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию:
случаи, когда не распознано фоновое заболевание;
случаи гипердиагностики конкурирующих, фоновых, сочетанных заболеваний и осложнений, если в результате проведенных в связи с гипердиагностикой лечебных мероприятий не был причинен вред больному;
случаи, когда неправильно распознанная локализация патологического процесса в пределах одного органа в неспециализированных отделениях /например, если при опухоли в левой височной доле она выявляется в теменной или при инфаркте миокарда задней стенки левого желудочка сердца выявляется инфаркт передней его стенки и др./.
Учитывая, что клинический диагноз должен быть не только правильным, но и своевременным, все секционные наблюдения при совпадении клинического и патологоанатомического диагнозов анализируются в отношении своевременности их установления. Материалы этого анализа обсуждаются на клинико-патологоанатомических конференциях, приводятся в отчетах патологоанатомического отделения.
Источники и причины расхождений диагнозов
Объективные причины ошибочного диагноза обусловлены:
Кратковременностью пребывания больного в медицинском заведении;
Тяжестью состояния и невозможностью обследования больного в связи с тяжелым состоянием,
Объективные трудности диагностики (атипичное развитие и течение процесса или недостаточно изученное, редкое заболевание).
Субъективные причины ошибочной диагностики обусловлены уровнем подготовки и квалификации врача:
Недостаточная оценка данных дополнительного и лабораторного исследований;
Неправильная трактовка дополнительных, лабораторных исследований и объективного исследования больного;
Отсутствие необходимых консультаций тех или иных специалистов;
Переоценка диагноза консультантов;
Неправильная формулировка диагноза.
При анализе этих двух категорий ошибок в каждом случае указывают и выделяют конкретные причины их происхождения /тяжёлое состояние больного, что не позволило провести его обследование, атипичное или бессимптомное течение болезни, редкость заболевания, недостаточные лабораторные исследования, внимание к анамнезу и др./. Кратковременным пребыванием больного условно считается пребывание его в лечебном учреждении менее 24 часов.