ИНТЕРНАТУРА ДО / Фтизиатрия / Фтизиатрия ДО. Лекция 3. Профилактика туберкулеза

Информационная лекция "Профилактика туберкулеза"

Виды профилактики

Профилактика туберкулеза делится на социальную, санитарную и специфическую (вакцинации и ревакцинации БЦЖ, превентивная химиотерапия)

Социальная профилактика – это комплекс профилактических мероприятий общественно-экономического характера, выполняемых в национальном масштабе. Социальная профилактика направлена на организацию и пропаганду здорового образа жизни, улучшение условий труда и жизнедеятельности, в том числе охрану окружающей среды, повышение материального уровня жизни населения, улучшения бытовых условий, укрепление здоровья через внедрение массовой физической культуры, спорта, домов отдыха, санаториев, борьбу с алкоголизмом и  наркоманией

Санитарная профилактика предусматривает систематическую организацию и произведение гигиенических и профилактических мер, направленных на предохранение здоровых людей от заражения и заболевания туберкулезом. Санитарная профилактика направлена на улучшение санитарных условий в очаге туберкулезной инфекции, проведение воспитательной работы, ветеринарного контроля, раннего и своевременного выявления и лечения больных туберкулезом. Санитарная профилактика выполняется, в основном, в очагах туберкулезной инфекции.

Специфическая профилактика туберкулеза включает в себя иммунопрофилактику и химиопрофилактику.

Очаги туберкулезной инфекции

Очаг туберкулезной инфекции – это место нахождения источника микобактерий туберкулеза вместе с окружающими его людьми. Обычно очагом туберкулезной инфекции является жилье больного, место его работы, учебы, лечения и т.п.

Людей, которые контактируют с бактериовыделителями и окружающими его предметами, а также детей, родители которых контактируют с больными туберкулезом животными, называют контактными лицами.

Степень опасности очага определяется:

1. Массивностью выделения МБТ, их стойкости в окружающей среде, резистентностью с ПТП, вирулентностью, биологической изменчивостью;

2. Условиями жизни и общей культурой больного;

3. Присутствием детей и подростков, беременных женщин и других лиц с повышенной восприимчивостью к туберкулезу.

В зависимости от массивности, бактериовыделение бывает:

Массивное: возбудителя туберкулеза находят в мокроте микроскопическим методом в количестве 10 и более КУБ в каждом поле зрения; при посеве вырастает 100-200 колоний (2+), или 200-500 колоний (3+), или более 500 колоний (4+), (сплошной рост);

Умеренное: выявление единичных КУБ в каждом поле зрения, но не менее 5. При посеве вырастает 20-100 колоний МБТ (1+);

Незначительное: бактериоскопически КУБ не находят. При посеве вырастает 1-19 колоний (указывается число колоний).

Участковым фтизиатром совместно с врачом-эпидемиологом определяется категория очага. С учетом всех вышеуказанных критериев очаги туберкулезной инфекции подразделяются на 5 категорий:

Первая категория (самая высокая эпидемиологическая опасность): очаги с больными туберкулезом органов дыхания с различной степенью бактериовыделения с сохраненной чувствительностью к противотуберкулезным препаратам или резистентностью выделенных штаммов. В очаге проживают дети и подростки, имеются сложные бытовые условия, нарушается противоэпидемический режим.

Вторая категория (значительная эпидемиологическая опасность): очаги, в которых проживают больные туберкулезом органов дыхания с незначительным бактериовыделением с сохраненной чувствительностью к противотуберкулезным препаратам в отдельных квартирах без детей и подростков, и где больной придерживается санитарно-эпидемиологического режима.

Третья категория (минимальная эпидемиологическая опасность):  очаги, где проживают больные активным туберкулезом без установленного бактериовыделения (на момент взятия на учет) вместе с детьми и подростками. В эту группу также входят больные с внелегочными формами туберкулеза с выделением или без выделения МБТ, с наличием язв и свищей.

Четвертая категория (потенциальная эпидемиологическая опасность): очаги, в которых находятся больные активным туберкулезом легких (ВДТБ), у которых в результате лечения прекратилось выделение МБТ, а также больные, которые проживают без детей и подростков и не имеют отягощающих факторов. К этой категории относятся также очаги, в которых больной, выделявший МБТ, выбыл или умер.

Пятая категория – очаги зоонозного происхождения, где источником инфекции являются больные туберкулезом животные, выделяющие МБТ с молоком, фекалиями и другими выделениями.

После того, как выявлен больной туберкулезом, в очаге туберкулезной инфекции следует провести ряд мероприятий, направленных на предотвращение дальнейшего распространения инфекции и заболевания контактных лиц.

Мероприятия в очагах туберкулезной инфекции

Первоочередными, мероприятиями, которые необходимо выполнить в очагах  туберкулезной инфекции являются:

1. Госпитализация больного;

2. Проведение заключительной (или текущей) дезинфекции;

3. Обследование контактных лиц (рентгенологическое, лабораторное, туберкулинодиагностика);

4. Химиопрофилактика контактных;

5. Изоляция детей от бактериовыделителей;

6. Вакцинация новорожденных или ревакцинация неинфицированных вакциной БЦЖ;

7. Регулярное обследование лиц, проживающих в контакте с больными, их химиопрофилактика;      

8. Санитарно-гигиеническое просвещение больного и членов его семьи;

9. Улучшение социально-бытовых условий проживания.

Таким образом, при наличии у больного туберкулезом бактериовыделения, следует, прежде всего, госпитализировать его в стационарное отделение противотуберкулезного диспансера.

Следующим важным этапом санитарной профилактики является дезинфекция. Дезинфекция может быть заключительной и текущей.

Заключительная дезинфекция проводится после того, как больной выбыл из квартиры (госпитализирован, сменил место жительства, умер). Осуществляют заключительную дезинфекцию сотрудники санитарно-эпидемиологических и дезинфекционных станций.

В очагах туберкулезной инфекции проводится обеззараживание помещения, предметов обстановки и других объектов, которые могут быть заражены и служить фактором передачи инфекции. Вещи подлежат камерной дезинфекции (постельное белье, верхняя и носильная одежда, ковры, дорожки, книги), кипячению (белье, посуда, игрушки, предметы ухода и т.п.). Помещение обрабатывают химическими растворами (5 % раствор хлорамина), ультрафиолетовым облучением, мусор и малоценные вещи сжигают.

Текущая дезинфекция проводится постоянно, в течение всего времени  время пребывания больного в очаге. Осуществляется самим больным и/или членами его семьи.

Мокрота собирается в специальные плевательницы с последующим ее обеззараживанием, проводится кипячение посуды, белья, индивидуальных вещей, влажная уборка, ультрафиолетовое облучение помещения. Больному выделяют отдельную комнату, при невозможности – ее большую часть, которую ограждают ширмой. В комнате оставляют вещи, которые легко поддаются дезинфекции, мытью, очищению и обеззараживанию. Мягкая мебель удаляется. У больного должны быть отдельная кровать, индивидуальные постельные принадлежности, предметы быта, посуда. Необходимо соблюдать правила личной гигиены (чистота рук и тела, своевременная смена белья и постельных принадлежностей). При загрязнении рук мокротой необходимо обработать их антисептиками, после чего вымыть руки с мылом под проточной водой.

Иммунопрофилактика

Иммунопрофилактика – это проведение вакцинации и ревакцинации вакциной БЦЖ для создания противотуберкулезного иммунитета у неинфицированных лиц. Иммунитет после вакцинации формируется в течение 6-8 недель и продолжается до 2,5-4 лет, иногда – до 10 лет.

Используемая в Украине вакцина БЦЖ представляет собой живые ослабленные микобактерии туберкулеза бычьего типа вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофильно высушенные в 1,5 % глутамината натрия.

В 1 флаконе вакцины БЦЖ содержится 1 мг сухого вещества вакцины, в котором находятся от 10 до 30 млн. микробных тел.

Для щадящей вакцинации используется вакцина БЦЖ-М. В 1 флаконе вакцины БЦЖ-М содержится 0,5 мг сухого вещества вакцины.

Перед введением вакцину растворяют в 2 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида. Строго внутрикожно в наружную треть плеча вводят 0,1 мл раствора. При этом в случае вакцинации вакциной БЦЖ введенная доза составляет 0,05 мг, БЦЖ-М – 0,025 мг.

С 2008 г. в Украине применяют вакцину БЦЖ SSI (Датский штамм). В 1 флаконе вакцины SSI содержится 0,75 мг сухого вещества вакцины, в котором находятся от 2 до 8 млн. жизнеспособных  Micobacterium bovis Датского штамма 1331. Перед введением вакцину растворяют в 1 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида. Внутрикожно в наружную треть плеча вводят 0,05 мл раствора, введенная доза составляет 0,0375 мг.

Первую вакцинацию вакциной БЦЖ проводят здоровым доношенным детям массой 2000,0 г и более на 3-5 день их жизни.

Первую вакцинацию вакциной SSI проводят здоровым доношенным детям массой 2500,0 г и более на 3-5 день жизни.

Вакциной БЦЖ-М прививают:

1. Здоровых недоношенных детей с массой тела более 2000 г;

2. Детей, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях;

3. В тех случаях, когда имелись противопоказания при рождении (через 1-6 месяцев после снятия противопоказаний).

Противопоказаниями для вакцинации новорожденных являются:

1. Рождение от ВИЧ-инфицированной матери;

2. Подтвержденная ВИЧ-инфекция (абсолютное противопоказание);

3. Недоношенность с массой тела менее 2000 г.;

4. Внутриутробная инфекция;

5. Родовые травмы с неврологической симптоматикой;

6. Острые заболевания (в т.ч. гнойно-септические);

7. Гемолитическая болезнь новорожденных;

8. Генерализованные поражения кожи;

9. Наличие генерализованной БЦЖ-инфекции у других детей семьи.

Вакцинация детей не предотвращает развитие туберкулеза, особенно при ослабленном организме ребенка и продолжительном контакте с бактериовыделителем. Однако иммунизация снижает риск развития таких тяжелых форм, как милиарный туберкулез, туберкулезный менингит и менингоэнцефалит. Вакцина БЦЖ является одной из наиболее широко используемых вакцин в мире и в настоящий момент применяется более чем в 100 странах.

В Украине применяется повторное введение вакцины, или ревакцинация, которую проводят детям в 7 лет при условии отрицательной пробы Манту. При сомнительной или положительной пробе Манту ревакцинация не проводится. Ревакцинацию следует выполнить в интервале от 3 до 20 дней после проведения туберкулинодиагностики.

Противопоказаниями для ревакцинации являются:

1. Инфицированность или туберкулез в анамнезе;

2. Сомнительная или положительная проба Манту;

3. Осложнения вакцинации БЦЖ в анамнезе;

4. Аллергические заболевания в стадии обострения;

5. Острые заболевания в период выздоровления;

6. Хронические заболевания в стадии обострения;

7. Злокачественные заболевания;

8. Ятрогенные иммунодефициты.

При ревакцинации как вакциной БЦЖ, так и вакциной SSI, в наружную треть плеча внутрикожно вводят 0,1 мл вакцины.

Осложнения БЦЖ вакцинации

Осложнения вакцинации возникают редко, и, как правило, не приводят к серьезным нарушениям здоровья. ВОЗ выделяет 4 категории осложнений БЦЖ:

1. Местные повреждения кожи (холодные абсцессы, язвы, келоидные рубцы, региональные лимфадениты);

2. Персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без смертельного исхода (волчанка, оститы);

3. Генерализованная БЦЖ-инфекция со смертельным исходом, как маркер иммунодефицитного состояния;

4. Пост-БЦЖ синдром, чаще всего аллергического характера, возникающий сразу после вакцинации (местная лихорадка, атопический дерматит).

Местные повреждения кожи. При попадании вакцины под кожу в месте ее введения возникает подкожный холодный абсцесс. Абсцесс развивается через 1-8 месяцев после вакцинации. Вначале применяют местное лечение, в основном, повязки с гидрокортизоновой мазью. Если появляется размягчение и флюктуация, то проводят отсасывание казеозных масс из абсцесса при помощи шприца, после чего вводят 5 % раствор салюзида. Если местное лечение является неэффективным, абсцесс необходимо удалить  вместе с капсулой.

Поверхностная язва. Возникает через 3-4 недели после вакцинации. Причиной также является неправильная техника проведения вакцинации. Для лечения применяют местные методы: присыпки изониазидом или рифампицином.

Поствакцинный лимфаденит регионарных лимфоузлов. Возникает через 2-3 месяца. Лечение: отсасывание шприцем казеозных масс и введение 5 % раствора салюзида, примочки с рифампицином. В случае неэффективности местного лечения –  удаление вместе с капсулой.

Келоидные рубцы. Возникают в месте введения вакцины через 1-2 месяца. Келоидные рубцы чаще наблюдаются после ревакцинации БЦЖ и чаще у девочек-подростков. Рубец плотный, гладкий, округлой или эллипсоидной формы, с ровными краями. В его толще развивается сосудистая сеть. Лечат келоидные рубцы путем обкалывания 0,5 % гидрокортизоновой эмульсией, проведения рассасывающей терапии (пирогенал, лидаза). Хирургическое лечение не применяется, так как после удаления возможно повторное развитие келоида, часто большего размера.

Персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без смертельного исхода наблюдается значительно реже. Чаще всего их этой группы осложнений встречаются поражение костей – БЦЖ-оститы. Критерии диагностики БЦЖ - оститов:

1. Возраст детей от 7 до 36 месяцев;

2. Отсутствие туберкулезного контакта при установленном факте вакцинации;

3. Выраженные рентгенологические изменения (наличие деструкции костной ткани) при скудной клинической симптоматике;

4. Гистологическое подтверждение туберкулезного процесса;

5. Выделение бактериального штамма БЦЖ из костного очага;

6. Наличие КУБ в материале костного очага.

Генерализованная БЦЖ-инфекция со смертельным исходом развивается, как правило, у детей на фоне иммунодефицитного состояния. В Украине за последние 20 лет смертельных случаев в результате генерализации БЦЖ инфекции не наблюдалось.

Пост-БЦЖ синдром. Пост-БЦЖ синдром представляет собой аллергические реакции, возникающие сразу же после введения вакцины. Эти осложнения не связанны с непосредственным влиянием вакцинного штамма туберкулезных микобактерий на организм ребенка и представлены повышением температуры тела, местной лихорадкой, атопическим дерматитом.

Вопрос: Выберите из предложенного списка все виды профилактики. (Несколько правильных ответов): - социальная, специфическая, санитарная.

Вопрос: Осложнения БЦЖ. К местным повреждениям кожи относятся: (Несколько правильных ответов): -

холодный абсцесс

язва

келоидный рубец

регионарный лимфаденит

Превентивная химиотерапия

Превентивная химиотерапия (ПХ) или химиопрофилактика  – метод специфического лечения противотуберкулезными препаратами с целью предотвращения инфицирования МБТ, развития органного туберкулеза и рецидива заболевания.

Перед назначением ПХ туберкулеза следует обязательно исключить активный туберкулез.

Превентивную химиотерапию не проводят:

1. При невозможности исключить активную форму туберкулеза

2. При наличии лихорадки

3. При контакте с больным МРТБ

Превентивная химиотерапия разделяется на первичную и вторичную

Первичная превентивная химиотерапия проводится детям и подросткам из очагов туберкулезной инфекции, если у них определяется отрицательная проба Манту, то есть неинфицированным лицам.

Цель первичной химиопрофилактики – предотвращение инфицирования МБТ и заболевания туберкулезом. Она осуществляется:

1. В «контактных» группах;

2. У новорожденных, привитых вакциной БЦЖ, которые родились от несвоевременно выявленных больных туберкулезом матерей.

Вторичная превентивная химиотерапия проводится людям, у которых проба Манту является положительной, то есть уже инфицированным лицам, а также лицам, которые перенесли в прошлом туберкулез при наличии у них дополнительных факторов риска.

Цель вторичной химиопрофилактики – предупреждение заболевания туберкулезом и развития его рецидивов.

По показаниям и схемам вторичная превентивная химиотерапия проводится отдельно у детей и отдельно – у взрослых.

Вторичная превентивная химиотерапия у детей проводится:

1. Детям, инфицированным МБТ, в возрасте до 6 лет из числа контактных лиц;

2. Лицам, инфицированным одновременно МБТ и ВИЧ;

3. Другим лицам, инфицированным МБТ, из числа контактных лиц при наличии медицинских показаний;

4. Детям с большими остаточными изменениями после излеченного туберкулеза;

5. ВИЧ-инфицированным детям.

При выявлении у ребенка по результатам пробы Манту виража, гиперергии и нарастания туберкулиновой чувствительности необходимо обследование всех членов семьи на ТБ.

Продолжительность курса составляет от 3 до 6 месяцев. Схемы, рекомендованные для превентивной химиотерапии у детей: 3-6H; 3-6HR; 3-6HE; 3-6HZ. Наиболее распространенная схема - 6H.

Количество курсов превентивной ХТ определяется:

1. Влиянием факторов риска;

2. Эффективностью первого курса;

3. Наблюдением в динамике;

4. Результатами мониторинговых обследований (проба Манту).

Вторичная превентивная химиотерапия у взрослых лиц проводится:

1. Всем ВИЧ-положительным лицам при наличии контакта с больным туберкулезом легких, при уровне СD4 ниже 500 кл/мкл, а также лицам, которые наблюдаются по категории 5.1. после перенесенного туберкулеза в случае выявления ВИЧ инфекции. С этой целью назначается изониазид ежедневно по 0,3 г (или 5 мг/кг массы тела) в течение 6 месяцев с повторным назначением через 24 месяца.

2. Контактным лицам – при впервые установленном контакте, в случае сохранения контакта с бактериовыделителем (животными). Проводится ежегодно, но не больше 2-х лет подряд (по показаниям этот срок может  быть продолжен) изониазидом по 0,3 г ежедневно в течение 6 месяцев.

3. Лицам, которым планируется иммуносупрессивная терапия (кортикостероиды, цитостатики, ингибиторы фактора некроза опухолей) и  которые болели туберкулезом или стали ВИЧ-инфицированными  после излечения туберкулеза. Таким лицам назначается изониазид по 0,3 г (или 5 мг/кг массы тела) ежедневно в течение 6 месяцев 1 раз в год при приеме блокаторов фактора некроза опухолей и один курс при назначении других видов иммуносупрессивной терапии.

Инфекционный контроль

Исключительно важное место в профилактике заболеваемости туберкулезом и предупреждении распространения туберкулезной инфекции занимает инфекционный контроль – система организационных, противоэпидемических и профилактических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и снижение вероятности передачи микобактерий туберкулеза здоровым людям, суперинфекции больных туберкулезом в лечебно-профилактических учреждениях, местах длительного пребывания людей и проживания больных туберкулезом. Инфекционный контроль включает 3 компонента:

1. Административный контроль;

2. Инженерный контроль;

3. Индивидуальная защита органов дыхания

 

Административный контроль: мероприятия, направленные на быструю идентификацию инфекционных случаев для предупреждения распространения инфекции и инфицирования других лиц. 

Основа административного контроля:  распределение потоков больных таким образом, чтобы лица с заразными формами туберкулеза, МРТБ не пересекались с другими пациентами, особенно ВИЧ-инфицированными. Для этого выполняется ряд мероприятий:

• быстрое выявление больных туберкулезом, изоляция бактериовыделителей, своевременное их лечение;

• пациентов с заразными формами туберкулеза размещают в отдельных палатах (чтобы в них не попали лица с подозрением на МРТБ),

• отдельно размещают ВИЧ-инфицированных больных с туберкулезом или подозрением на туберкулез;

• пациентов с подозрением на МРТБ или известным МРТБ  размещают в палате с отрицательным давлением;

• больных с подтвержденным мультирезистентным туберкулезом размещают в палаты с примерно одинаковым профилем медикаментозной резистентности;

• пациентов с положительным мазком мокроты, пока они не пройдут двухнедельное медикаментозное лечение, просят надевать хирургическую маску, когда они выходят из своей палаты;

• амбулаторные потоки разделяют так, чтобы уязвимые контингенты (дети, подростки, ВИЧ-инфицированные) не пересекались с амбулаторными пациентами;

• Осуществляют охрану труда, комплекс лечебно-профилактических мероприятий для медработников, в том числе профилактику и лечение ВИЧ-инфекции, химиопрофилактику туберкулеза у ВИЧ-инфицированных.

Инженерный контроль (контроль за окружающей средой) – мероприятия, направленные на уменьшение риска передачи инфекции путем  уменьшения концентрации инфекционных аэрозолей в воздухе.

 Инфекционный аэрозоль – это воздушно-капельная смесь, содержащая МБТ, окруженные частицами слизи, слюны, которые выталкиваются из органов дыхания в окружающую среду во время респираторных актов (кашель, чихание, форсированное дыхание) больного туберкулезом человека, или искусственно образованный аэрозоль (в результате аварийной ситуации при работе с зараженным материалом, на аутопсии).

Для контроля воздушной среды используют следующие устройства:

• природную вентиляцию;

• приточно-вытяжную вентиляцию с отрицательным давлением;

• ультрафиолетовое излучение;

• ламинарные боксы с гепа-фильтрами.

Гепа-фильтр – специальный фильтр, который задерживает частицы размером 0,3-1,0 мкм

В каждой палате и других помещениях (манипуляционные кабинеты, рентгенологический кабинет, комната для сбора мокроты) должна работать приточно-вытяжная механическая вентиляция, вмонтированная в стены помещения. При этом в палате создается более низкое давление, и зараженный воздух через систему отводных труб выводится высоко над зданием больницы. Для обеззараживания помещений применяются также лампы ультрафиолетового излучения.

Индивидуальная защита органов дыхания: защита органов дыхания медработников с помощью персональных респираторов с гепа-фильтрами

• респираторы должны впритирку прилегать к лицу в области носа и переносицы;

• респираторы не подлежит стирке, высушиванию на батарее, обработке дезрастворами или ультрафиолетовым излучением;

• респираторы хранятся в бумажном проветриваемом конверте.

Диспансерные контингенты

Категория	Определение случая	Срок наблюдения
5.1	Лица с остаточными изменениями после излеченного туберкулеза (ОИТБ) разной локализации	В зависимости от размера остаточных  изменений
5.2	контактные с больными туберкулезом, которые выделяют МБТ, а также с больными туберкулезом животными дети младшего возраста, которые контактируют с больными активным туберкулезом, не выделяющими МБТ дети, родители которых контактируют с животными инфицированными туберкулезом	На протяжении контакта и после его прекращения в течение 1 года
5.3	Дети и подростки , у которых необходимо уточнить этиологию чувствительности к туберкулину (поствакцинальная или инфекционная  аллергия), характер изменений в легких и в других органах с целью дифференциальной диагностики Дети с туберкулезными изменениями сомнительной активности.
5.4	дети и подростки: 5.4.1(А) с виражом туберкулиновых проб 5.4.2(Б)с гиперергической реакцией на туберкулин, с нарастанием туберкулиновой чувствительности на 6 мм за год, хроническим соматическими заболеваниями 5.4.3(В) дети, которые не были привиты БЦЖ в период новорожденности 5.4.4(Г) Дети с перинатальным контактом относительно ВИЧ-инфекции 5.4.5(Д)  ВИЧ-инфицированные дети	1-2 года