Кембриджская классификация структурных изменений при панкреатите (подростки)
Изменения |
ЭРХПГ |
УЗИ или КТ |
Норма |
Главный панкреатический |
Нормальные размеры железы и четкие |
|
проток (ГПП) и боковые ветви не |
контуры. ГПП : 1-2 мм. Паренхима железы |
|
изменены |
гомогенна |
Сомнительные |
ГПП не изменен. Боковые ветви |
Один из следующих признаков: |
изменения |
изменены (< 3-х ветвей) |
ГПП: 2-4 мм. Размеры железы в преде- |
|
|
лах 1-2 норм. Неоднородная паренхима |
Мягкие |
ГПП не изменен, более 3-х |
2 или более признаков: ГПП: 2-4 мм. |
изменения |
измененных боковых ветвей |
Незначительное увеличение железы. |
|
|
Неоднородность паренхимы |
Умеренные |
Изменения ГПП и более 3-х |
Нечеткость контуров железы. |
изменения |
боковых ветвей |
Маленькие кисты (менее 10 мм). |
|
|
Неравномерный ГПП. Острые фокаль- |
|
|
ные некрозы. Повышение эхогенности |
|
|
стенки протока. Неровность контуров |
|
|
железы |
Значительные |
Все признаки из указанных выше + один или более из следующих приз- |
|
изменения |
наков: кисты более 10 мм; внутрипротоковые дефекты наполнения; |
|
|
камни/панкреатическая кальцификация; обструкция или стриктуры ГПП; |
|
|
выраженная дилатация и неравномерность ГПП; инвазия в соседние |
|
|
органы |
|
|
|
|
21
УЗИ – признаки панкреатита (А.Н. Казюлин и Ю.А. Кучерявый, 2005)
Стадия ХП |
Признаки |
|
|
|
|
Ранняя |
1. |
Гомогенное диффузное повышение эхогенности паренхимы, |
|
|
сохранение рисунка; |
|
2. |
Картина «булыжной мостовой», которую дают эхосигналы |
|
|
средней интенсивности; |
|
3. |
Средний и плотный эхосигналы, неравномерно |
|
|
распределенные на нормальном фоне |
|
|
|
Поздняя |
1. |
Негомогенное распределение эхосигналов с чередованием |
|
|
плотных и кистозных участков; |
2.Чрезвычайная вариабельность амплитуды и протяженности эхосигналов;
3.Изменение размера органа; иногда лишь частичное увеличение (передне-задние размеры: головка более 2-3 см, тело более 2,0-2,5 см и хвост более 2-3 см);
4.Кальцификация тканей железы;
5.Конкременты в панкреатическом протоке;
6.Кисты;
7.Расширение панкреатического протока (более 2,0-2,5 мм)
22
Продолжение (УЗИ - признаки панкреатита)
Поздняя Признаки
9. Деформация органа (изменение внешнего контура); 10.Повышение плотности ткани поджелудочной железы; 11.Снижение подвижности железы при движениях диафрагмы; 12.Расширение общего желчного протока в сочетании с увеличением головки поджелудочной железы
23
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
(ЯПОНСКАЯ АССОЦИАЦИЯ ПАНКРЕАТОЛОГОВ, 2005)
Панкре- |
Критерий |
Проявления |
атит |
|
|
Опреде- |
Клинические |
- хронические рецидивирующие абдоминальные боли и признаки экзокринной |
ленный |
проявления |
недостаточности |
|
УЗИ и КТ |
- интрапанкреатический калькулез |
|
ЭРХПГ |
- участки расширения мелких панкреатических протоков по всей паренхиме |
|
|
железы или – |
|
|
- неравномерное расширение ГПП и проксимальных протоков с полным или |
|
|
неполным нарушением оттока (белковые пробки, конкременты); |
|
Секретиновый |
- патологически низкая концентрация бикарбонатов в сочетании со |
|
тест |
снижением продукции ферментов или уменьшением объема секреции |
|
Гистология |
- нерегулярный фиброз с разрушением и потерей экзокринной паренхимы в |
|
|
участках ткани, полученных при биопсии, анализе послеоперационного |
|
|
материала или при аутопсии (посмертно); |
|
|
- фиброз с нерегулярным и неоднородным распределением в |
|
|
интерлобулярных зонах |
|
Дополнительно |
- белковые пробки, панкреатические камни, расширение протоков, |
|
|
гиперплазия и метаплазия протокового эпителия и формирование кист |
|
|
|
Примечание. Определенный хронический панкреатит может быть установлен при обнаружении 1 или более из вышеперечисленных признаков.
24
ПРОДОЛЖЕНИЕ (ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ)
Панкреатит |
Критерий |
Проявления |
Вероятный |
УЗИ и КТ |
- усиленный рисунок железы, грубое несимметрич- |
|
|
ное расширение панкреатических протоков, или |
|
|
деформация железы с нечетким контуром; |
|
|
- по данным КТ: деформ. железы с нечетким контур |
|
ЭРХПГ |
-единичные неправильной формы участки дилатации |
|
|
ГПП; внутрипротоковые неконтрасти- |
|
|
-рующиеся дефекты, похожие на неотвердевшие |
|
|
панкреатические камни или белковые пробки |
|
Секрети- |
- патологическое снижение концентрации бикарбо- |
|
новый |
-натов – или уменьшение продукции ферментов в |
|
тест |
сочетании с уменьшенным объемом секреции |
|
Беззондо- |
- одновременные изменения РАВТ-теста и теста на |
|
вые тесты |
фекальный химотрипсин, наблюдаемые в течение |
|
|
нескольких месяцев |
|
Гистоло- |
- интралобулярный фиброз в сочетании с 1-м из |
|
гия |
следующих признаков: потеря экзокринной парен- |
|
|
химы; изолированные островки Лангерганса; псевв- |
|
|
докисты |
|
|
25 |
|
|
ЛЕЧЕНИЕ
1.Стол №1, реже №5;
2.Режим: в начале заболевания (при болях) – постельный, а далее – полупостельный;
3.Для подавления желудочной секреции:
- в/в или внутрь – омепразол (суточная доза – 20 мг); принимать 1-2 раза в день в течение 7-10 дней
или – ранитидин (внутрь, в/в, в/м); суточная доза -2-8 мг/кг (но не более 300 мг в сутки); курс – 14-21 день; вместо ранитидина можно использовать и фамоти-
дин;
4.Можно назначать и антациды (после омепразола или ранитидина): курс – 2 недели;
5.Противорвотные препараты (мотилиум или церукал); курс – 7 дней;
6.Обезболивающая терапия: парацетамол, но-шпа, папаверин, платифиллин – в возрастных дозах; курс – 3-5-7 дней;
7.Заместительная ферментная терапия (см. след. слайд).
26
ФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ У ДЕТЕЙ (Римарчук Г.В. и соавт., 2007)
Препарат |
Липаза, ЕД |
Амилаза, ЕД |
Протеаза, ЕД |
|
|
|
|
Креон 10 000 |
10 000 |
8 000 |
600 |
|
|
|
|
Креон 25 000 |
25 000 |
18 000 |
1000 |
|
|
|
|
Панцитрат |
10 000 |
9 000 |
500 |
10 000 |
|
|
|
|
|
|
|
Ликреаза |
12 000 |
14 000 |
650 |
|
|
|
|
Мезим-форте |
6 000 |
есть |
есть |
|
|
|
|
Мезим-форте |
10 000 |
есть |
есть |
10 000 |
|
|
|
|
|
|
|
27
ЛЕЧЕНИЕ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)
8. Ферментные препараты:
- старшим школьникам чаще назначают креон (10 тыс. ЕД) или мезим-форте (10 тыс. ЕД); креон выпускается в капсулах, а мезим-форте – в таблетках. Оба препарата дают в одинаковой дозе – по 10 тыс. ЕД 3 раза в день и строго во время еды (курс: 2-4 недели);
9.Инфузионная терапия (альбумин, гемодез): № 5-6;
10.Антибактериальная терапия (амоксициллин, цефотаксим и другие препараты - парентерально): курс – 10 дней;
11.Антипротеолитические препараты (контрикал, трасилол и др.): обычно назначаются при остром деструктивном панкреатите и лучше после консультации детского хирурга;
12.Витаминотерапия;
12.Физиотерапия: может усугубить состояние больных, поэтому назначается только после консультации детского хирурга;
28
Список литературы
1.Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А. Хронический билиарнозависимый панкреатит: Учебно-методическое пособие.- М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ и СР РФ, 2005. – 54 с.
2.Римарчук Г.В., Васечкина Л.М., Тюрина Т.К., Щербаков П.Л. Хронический панкреатит/Рациональная фармакотерапия детских заболеваний: Рук. для практикующих врачей / А.А.Баранов, Н.Н.Володин, Г.А.Самсыгина, А.Е.Александров и др.; под общ. ред. А.А.Баранова, Н.Н.Володина, Г.А.Самсыгиной.- М.: Литтерра, 2007. – Том 2.- С. 49-63.
29