ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ
РАССТРОЙСТВА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
И
СФИНКТЕРА ОДДИ
Профессор В.А. Суринов
Римский Консенсус III (2006 г.)
Выделяют 3 заболевания, каждый из которых имеет свой шифр:
•Е1 Функциональное расстройство желчного пузыря;
•Е2 Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди;
•Е3 Функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди
2
Терминология (применительно к функциональным заболеваниям)
•Билиарная боль – боль, локализованная в правом верхнем квадранте живота и/или в эпигастрии, обусловленная билиарной дисмоторикой, билиарной гипертензией и др.;
•Панкреатическая боль – боль, локализованная в эпигастрии, иногда опоясывающего характера, обусловленная панкреатической протоковой дисмоторикой, панкреатической протоковой гипертензией и др.
3
Таблица 1. Классификация (с элементами диагностики) функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди у детей (модификация В.А. Суринова, 2007)
Критерий |
|
Варианты |
|
|
|
Этиология |
1. |
Идиопатическая (первичная); |
|
2. |
Дизметаболическая (гиперсатурация желчи холестерином, билирубином) |
|
|
|
Патогенез |
1. |
Психовегетативная дисрегуляция; |
|
2. |
Гипоэвакуаторика желчного пузыря (уменьшение фракции выброса по данным |
|
|
билисцинтиграфии); |
|
3. |
Расстройства циркуляции желчи (холестаз и др.); |
|
4. |
Внутрипузырная гипертензия; |
|
5. |
Стеноз сфинктера Одди |
|
|
|
Вид |
Е1. Функциональное расстройство желчного пузыря (ФР ЖП) |
|
дисфункции |
|
- дистензионно-гипоэвакуаторный вариант |
|
|
[билиарная боль в сочетании с нормальными показателями печеночных |
|
|
ферментов, конъюгированного билирубина, амилазы/липазы и со сниженной |
|
|
фракцией выброса (менее 40%) по данным холесцинтиграфии]; |
|
Е2. Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди (ФБР СфО) |
|
|
|
- I-й тип |
|
|
[билиарная боль в сочетании с повышением уровня АСТ, АЛТ, билирубина или |
|
|
ЩФ более чем в 2 раза от нормы, зарегистрированное в 2-х или более случаях; |
|
|
амилаза/липаза в норме; по данным УЗИ расширение холедоха более 6 мм (у |
|
|
подростков; у остальных - в зависимости от возраста); стеноз сф. Одди по |
|
|
данным манометрии (диагностируется у 65-95 % больных)]; |
|
|
4 |
|
|
|
Критерий |
|
Продолжение классификации |
|
||
|
|
|
|
|
|
Вид дисфункции |
- II-й тип |
[билиарная боль в сочетании с одним из лабораторных или |
|||
|
|
|
|||
|
|
визуальных (УЗИ) отклонений I-го типа; стеноз (гипертонус) сф. Одди |
|||
|
|
по данным манометрии (выявляется у 50-60 % пациентов)]; |
|
||
|
- III-й тип |
|
|||
|
|
[билиарная боль в сочетании со стенозом сф. Одди |
(стеноз |
||
|
|
встречается у 10-60 % больных)]; |
|
||
|
Е3. Функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди (ФПР |
||||
|
|
СфО): |
|
панкреатическая боль в сочетании с повышением |
|
|
|
амилазы/липазы и иногда билирубина, АЛТ, АСТ |
|
||
|
|
|
|
|
|
Примечание. 1. При составлении учтены рекомендации Римского консенсуса III (2006), А.А.Шептулина (2005), С.И.Пиманова и Н.Н.Силивончик (2006), И.В.Маева и соавт. (2006);
2.Римский консенсус III (2006) не рекомендует выделять вторичные формы заболевания. Поэтому не следует к ФР ЖП и СфО относить такие заболевания как перегибы и перегород-ки желчного пузыря, малые аномалии развития ЖП и сифонопатии, лямблиоз и другие протозоозы (гельминтозы);
3.Примеры диагнозов:
-Функциональное расстройство желчного пузыря дизметаболическое дистенсионно-
гипоэвакуаторное;
-Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди идиопатическое, I-й тип;
-Функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди идиопатическое;
5
6
|
Схема нарушений при |
|
|
|
|
билиарной дисфункции |
N |
Е3. ФПР СфО |
|
|
|
Е1. ФР ЖП |
||
|
|
|
|
|
|
1. |
Гиперсатурация |
|
|
|
2. |
Растяжение желчного пузыря |
|
|
Д |
ПК |
|
Д |
ПК |
|
|
|
||
Е2. ФБР СфО N
ДПК 
Е2. ФБР СфО |
Е2. ФБР СфО |
N |
N |
|
ДПК |
Д |
|
ПК |
7
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВАРИАНТОВ БИЛИАРНОЙ ДИСФУНКЦИИ
КРИТЕРИЙ |
Е1. ФР ЖП |
|
|
Е2. ФБР СфО |
|
|
Е3. ФПР СфО |
Вариант |
Дистензион- |
1-й тип |
|
2-й тип |
|
3-й тип |
Панкреати- |
|
|
||||||
|
но-гипоэва- |
|
|
|
|
|
ческий |
|
куаторный |
|
|
|
|
|
|
Механизм |
1.Гиперсату- |
Стеноз |
|
Стеноз |
|
Стеноз |
Стеноз |
нарушений |
рация; |
билиарного |
|
билиарного |
|
билиарного |
панкреати- |
|
2.Растяжение |
протока и |
|
протока и |
|
протока и |
ческого про- |
|
желчного |
сфинктера |
|
сфинктера |
|
сфинктера |
тока и сфин- |
|
пузыря |
Одди |
|
Одди |
|
Одди |
ктера Одди |
Как |
1.Билиарная |
1.Билиарная |
|
1.Билиарная |
|
1.Билиарная |
1.Панкреати- |
проявляется |
боль; |
боль; |
|
боль; |
|
боль; |
ческая боль; |
|
2.Фракция |
2.Повышены |
|
2. Наличие |
|
2.Манометрии: |
2.Повышены |
|
выброса менее |
АЛТ, АСТ, ЩФ |
|
1-го лабора- |
|
отклонения |
амилаза/ли- |
|
40 %; |
или билиру- |
|
торного или |
|
|
паза и иногда |
|
3.Нормаль-ные |
бин; |
|
УЗИ-призна-ка |
|
|
билирубин, |
|
показа-тели |
3.УЗИ: |
|
из 1 типа; |
|
|
АЛТ, АСТ |
|
фермен-тов |
расширение |
|
3.Маномет- |
|
|
|
|
|
холедоха |
|
рии: отклон. |
|
|
|
Эффективно |
Желчегонны- |
Сфинктерото- |
|
Нифедипин у |
|
Дюспаталин |
Сфинктерото- |
лечение |
ми без спаз- |
мия |
|
подростков; |
|
или сфинкте- |
мия |
|
молитиков |
|
|
но-шпа: детям |
|
ротомия |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Е1. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ РАССТРОЙСТВО ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
(ФР ЖП)
ЖАЛОБЫ И ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА
•Клиника дистензионно-гипоэвакуаторного варианта ФР ЖП.
В прежней классификации выделяли 2 клинических варианта ФР ЖП –
гипертонически-гиперкинетический и гипотонически-гипокинетический.
Сейчас эти варианты не используются, так как оставлен только 1 вариант и то без названия. Мы предложили обозначить его как дистензионно- гипоэвакуаторный, потому что билиарная боль, при нем, может быть обусловлена чрезмерным растяжением (дистензия) и замедлением скорости опорожнения ЖП (гипоэвакуаторика). При этом, фракция выброса ЖП, по данным холесцинтиграфии, должна составлять менее 40 % (гипоэвакуаторика).
Жалобы: на наличие абдоминальных (билиарных) болей в правом верхнем квадранте живота и/или эпигастрии. Эпизоды болей длительностью 30 минут и более, рецидивирующих с различными интервалами (не ежедневно). Боли умеренные или сильные, но могут достигать постоянного уровня. Боли достаточные для нарушения повседневной активности или сильные, заставляющие больного вызывать «скорую помощь» или «неотложку). Боли не уменьшаются после стула, при перемене положения и после приема антацидов. Боли могут сопровождаться тошнотой или рвотой, часто иррадиируют в спину и/или правую подлопаточную область. Боли нарушают сон больного и будят его среди ночи.
10