Объем диагностического обследования (обязательный)
1.Клинический анализ крови и мочи;
2.Биохимический анализ крови (общий белок и фракции, трансаминазы, билирубин, холестерин, глюкоза, амилаза, тимоловая проба);
3.Копрограмма и кал на скрытую кровь;
4.Кал на трипсин и на дисахара (по показаниям);
5.Определение титра антител (ИФА) к антигенам лямблий, токсокар, описторхий, трихинелл;
6.Определение антиглиадиновых антител (по показаниям);
7.Гастрофиброскопия с биопсией слизистой оболочки желудка и ДПК (по показаниям);
8.Ректороманоскопия или колонофиброскопия с биопсией слизистой оболочки толстой кишки (по показаниям);
9.Имунограмма (по показаниям);
10.Определение общих и специфических Ig E и Ig G4 (по показаниям);
11.Консультация специалистов (аллерголог, гастроэнтеролог; иммунолог – по показаниям);
12.Провокационная проба (проводит аллерголог - по показаниям)
Методика проведения провокационной пробы
(пробу проводит аллерголог)
•За 2 недели до провокационной пробы назначают элиминационную диету;
•Измельченный лиофилизированный продукт (например, яичный порошок) помещают в бесцветные капсулы и проглатывают (до еды) или подмешивают к пище (больной и врач не должны знать, что за аллерген исследуется);
•При гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ) симптомы появляются в течение 2-х часов, если в течение 24 часов реакция отсутствует, то дозу проверяемого продукта ежедневно повышают в 2 раза до достижения 8,0 грамм;
•до и после провокационной пробы проводят гастрофиброскопию с биопсией слизистой тонкой кишки для выявления признаков аллергии (увеличение количества эозинофилов, тучных клеток и др.)
Лечение
•Элиминационная диета: 3-6-9 мес.;
•Гипоаллергенная диета: 3-12 ( максимум 24) мес.;
Таблица 4. Лечение: элиминационная диета
|
Можно |
|
Ограничить |
|
Нельзя |
|
|
|
|
|
|
1. |
Кисломолочные |
1. |
Сахар; |
1. |
Фрукты: цитрусовые, |
|
продукты без |
2. |
Яйца; |
|
тропические, бананы, |
|
ароматизаторов и |
3. |
Варенную колбасу |
|
ягоды (клубника, |
|
фруктовых |
|
(содержит сою); |
|
малина); |
|
наполнителей (кефир, |
4. |
Сосиски и сардельки; |
2. |
Орехи (арахис); |
|
ряженка, йогурт, |
5. |
Мясные деликатесы; |
3. |
Морепродукты: |
|
простокваша), творог, |
6. |
Говядину (или |
|
скумбрию, раки, |
|
сметана, козье |
|
исключить |
|
креветки, рыбные |
|
молоко, сыр из |
|
полностью); |
|
бульоны; |
|
козьего молока); |
7. |
Жирные сорта рыбы; |
4. |
Шоколад, |
2. |
Топленное сливочное |
8. |
Сдобные |
|
шоколадные конфеты; |
|
и растительное масло; |
|
хлебобулочные |
5. |
Мясные жирные |
3. |
Крупы без глютена: |
|
изделия; |
|
бульоны; |
|
гречневая, рисовая, |
9. |
Абрикосы, персики, |
6. |
Продукты, богатые |
|
кукурузная; крупы с |
|
вишню, черешню |
|
органическими |
|
глютеном – овсяная; |
|
|
|
кислотами: кислые |
|
макароны (можно |
|
|
|
яблоки, клюква, |
|
пробовать); |
|
|
|
квашенные и |
|
|
|
|
|
маринованные овощи |
|
|
|
|
|
и фрукты; |
|
|
|
|
|
|
Продолжение табл. 4
|
Можно |
Ограничить |
Нельзя |
|
|
|
|
4. |
Мясо: свинина, кролик, индейка, |
|
7. Продукты, богатые |
|
лосятина, нежирная баранина, |
|
эфирными |
|
конина; |
|
маслами: лук, |
5. |
Хлеб лучше ржаной и не сдобный, |
|
чеснок; |
|
сушки и сухари (без добавок), реже – |
|
8. Продукты с |
|
пшеничный хлеб; |
|
красителями и |
6. |
Рафинированные растительные масла: |
|
добавками: |
|
подсолнечное, кукурузное, соевое, |
|
сладкие сырки, |
|
оливковое; можно пробовать и |
|
творожные пасты; |
|
сливочное масло; |
|
9. Сладкие |
7. |
Сладости: галеты, несдобное печенье, |
|
безалкогольные |
|
несладкие кукурузные и рисовые |
|
напитки; |
|
палочки и хлопья, зефир, пастила, |
|
10. Копченная |
|
фруктоза (вместо сахара), хлебцы |
|
колбаса, соленая и |
|
зерновые; |
|
копченая рыба; |
8. |
Овощи и бахчевые: капуста |
|
11. Соленья; |
|
белокочанная и цветная, кольраби, |
|
12. Мед |
|
свекла, кабачки, патиссоны, огурцы, |
|
|
|
тыква, арбуз, морковь, репа; |
|
|
|
|
|
|
Продолжение таблицы 4
Можно |
Ограничить |
Нельзя |
9.Зелень: петрушка, укроп; зеленый горох;
10.Орехи: миндаль;
11.Яблоки и груши зеленые, светлая слива (алыча), крыжовник, белая смородина, белая черешня;
12.Соки: яблочный, грушевый, из белой смородины и крыжовника (все соки разбавленные – 1:3);
13.Напитки: фруктовые, чай зеленый, питьевая бутилированная вода
Таблица 8. Алгоритм выбора гидролизата для вскармливания детей на первом году жизни (Макарова И.В., 2005 в нашей модификации)
Легкая степень |
Средняя степень |
Тяжелая степень |
аллергии |
аллергии |
аллергии |
|
|
|
Сывороточные |
Гидролизаты |
Казеиновые |
гидролизаты |
сывороточные, |
гидролизаты |
|
казеиновые |
|
|
|
|
|
Симптомы со стороны ЖКТ |
|
|
|
|
Нет |
Преобладает клиника |
Нарушение усвоения |
|
лактазной |
жиров + лактазная |
|
недостаточности |
недостаточность |
|
|
|
Гидролизаты |
Гидролизаты |
Гидролизаты |
низколактозные, |
безлактозные, |
безлактозные, |
содержащие |
содержащие |
содержащие смесь |
растительные жиры |
растительные жиры |
ТСЦ и растительных |
|
|
жиров |
|
|
|
Фрисопеп |
Нутрамиген |
Прегестимил |
|
Фрисопеп АС |
Нутрилон Пепти ТСЦ |
|
|
Алфаре |
|
|
|
Лечение (продолжение)
1.Использование лечебных смесей – глубоких гидролизатов;
2.Перед их назначением проводятся пробы кала на: дисахара и на стеаторею;
3.Если эти тесты отрицательны, то первой пробной смесью может быть – «Фрисопеп». Эта смесь содержит лактозу и используется только при отрицательном тесте «кала на дисахара»;
4.Если тест «кала на дисахара» – положительный, то рекомендуется использовать смеси глубокого гидролиза без лактозы: Нутрамиген и другие;
5.Если положительны оба теста, или хотя бы один – на стеаторею, то назначаются смеси глубокого гидролиза, содержащие среднецепочечные триглицериды (ТСЦ), которые всасываются при отсутствии желчи (т.е. при мальабсорбции): «Прегестимил»,
«Нутрилон-пепти ТСЦ» и др.;
6. При выраженной гастроинтестинальной пищевой аллергии очень эффективен: «Фрисопеп АС» и «Прегестимил» (казеиновые смеси)
Таблица 6. Основные свойства лечебных и гипоаллергенных гидролизатов
|
|
(Макарова И.В., 2005) |
|
|
|
|
|
Характеристика |
Лечебные |
|
Гипоаллергенные |
|
|
|
|
Цель применения |
Терапевтичес- |
|
Профилактическая |
|
кая |
|
|
|
|
|
|
Показания |
Наличие |
|
1. Группа риска развития аллергических заболеваний; |
|
клинических |
|
2. Группа риска по формированию сенсибилизации к белкам |
|
проявлений |
|
коровьего молока (у родственников аллергия к коровьему |
|
аллергии |
|
молоку и др.) |
|
|
|
|
Способность |
Отсутствует |
|
Практически отсутствует |
вызывать |
|
|
|
сенсибилизацию |
|
|
|
|
|
|
|
Развитие оральной |
Не |
|
Способствуют развитии толерантности – невосприимчивости |
толерантности - |
формируют |
|
(значит полезны в первую очередь детям из группы риска) |
невосприимчивости |
|
|
|
|
|
|
|
Риск аллергических |
Мало |
|
Высоко вероятен, т.к. содержат значительное количество пепти- |
проявлений при |
вероятен |
|
дов с высокой молекулярной массой (более 6 кДа – около 20 %, |
наличии сенсибили- |
|
|
из них 10 % - более 20 кДа). Пептиды с молекулярной массой |
зации к белкам |
|
|
более 6 кДа должны быть расценены как потенциальные |
коровьего молока |
|
|
аллергены |
|
|
|
|
Вкус |
Малоприят- |
|
Приятный |
|
ный, горько- |
|
|
|
соленый |
|
|
|
|
|
|
Наличие свободных |
Не более 20 % |
|
Менее 20 % |
аминокислот |
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 6. Классификация смесей-гидролизатов
|
Белковая основа |
|
Степень гидролиза |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Казеиновые |
|
Сывороточные |
|
Высокая |
|
Частичная |
|
|
|
|
|
|
(профилактические) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. |
Прегестимил; |
1. |
Нутрилон Пепти |
1. |
Нутрилон |
1. |
Нан ГА 1 и 2; |
2. |
Нутрамиген; |
|
ТСЦ; |
|
|
2. |
Нутрилон |
3. |
Фрисопеп АС |
2. |
Нутрилон |
|
|
|
Комфорт 1 и 2; |
|
|
|
Комфорт 1 и 2; |
|
Пепти ТСЦ; |
3. |
Хипп ГА 1 и 2; |
|
|
3. |
Алфаре; |
2. |
Алфаре; |
4. |
Хумана ГА-0; |
|
|
4. |
Нан ГА 1; |
3. |
Нутрами- |
5. |
Нутрилак ГА; |
|
|
5. |
Пептиди- |
|
ген; |
|
|
|
|
|
Туттели; |
4. |
Туттели- |
|
|
|
|
6. |
Хипп ГА 1 и 2; |
|
Пептиди; |
|
|
|
|
7. |
Хумана ГА -0,1,2; |
5. |
Прегести- |
|
|
|
|
8. |
Фрисопеп; |
|
мил; |
|
|
|
|
9. |
Нутрилак ГА; |
6. |
Фрисопеп; |
|
|
|
|
10. Нутрилак |
7. |
Фрисопеп |
|
|
|
|
|
|
Пептиди СЦТ |
|
АС; |
|
|
|
|
|
|
8. |
Нутрилак |
|
|
|
|
|
|
|
Пептиди |
|
|
|
|
|
|
|
СЦТ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|